骨質(zhì)疏松

1、中國人群骨質(zhì)疏松癥防治手冊 （2 0 1 3 版）,中國老年學學會骨質(zhì)疏松委員會,一、骨質(zhì)疏松癥基礎知識定義分類分型臨床表現(xiàn)峰值骨量二、骨質(zhì)疏松癥的診斷診斷標準常用方法和儀器實驗室檢查診斷程序及診斷中應考慮的問題骨密度報告單及解讀,定義----骨質(zhì)疏松,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的, 致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。（ “第四屆國際骨質(zhì)疏松研討會”1993

2、3;香港） 2001年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）提出骨質(zhì)疏松是以骨強度降低導致骨折風險增加的一種骨骼疾病。骨密度和骨質(zhì)量共同決定了骨強度的高低。,分類----骨質(zhì)疏松癥分為三類,一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥, 是一種隨著年齡的增長必然發(fā)生的生理性退行性病變, 約占所有骨質(zhì)疏松癥的90 % 以上;第二類為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥, 它是由其它疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥；第三類為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥, 多見于8-14 歲的青少年或成

3、人, 多半有家族遺傳病史, 女性多于男性。妊娠婦女及哺乳期女性所發(fā)生的骨質(zhì)疏松也可列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松，以便引起人們的重視。,分類----原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥分型,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又可分為兩個型I 型為高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥, 為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。II型為低轉(zhuǎn)換型, 包括老年性骨質(zhì)疏松癥。一般認為發(fā)生在65 歲以上女性和70 歲以上男性的老年人(國外把70 歲以上老年婦女骨質(zhì)疏松) 列為II型骨質(zhì)疏松癥。有些繼發(fā)原因, 如失重、制動、久病

4、臥床、長期使用激素等都可造成I型高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥。兩型的特點各有不同。,疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形：身長縮短，駝背骨折：脆性骨折及呼吸受限等發(fā)生脆性骨折（指低能量或非暴力骨折），常見部位為胸、腰椎，髖部，尺、橈骨遠端和肱骨近端。呼吸受限,OP----主要臨床表現(xiàn)和體征,周身骨骼疼痛其原因主要是由于骨轉(zhuǎn)換高, 骨吸收增加。在骨吸收過程中, 骨小梁的破壞、消失, 骨膜下皮質(zhì)骨的破壞等均會引起全身性骨痛, 以腰背痛最為多

5、見。另一個引起疼痛的重要原因是骨折, 即在受外力壓迫或非外力性壓迫脊椎壓縮性骨折, 扁平椎、楔椎和魚椎樣變形而引起的腰背痛。因為疼痛, 患者常常臥床,運動減少, 常常導致隨后出現(xiàn)的周身乏力感。,OP----主要臨床表現(xiàn)和體征,身長縮短、駝背 在無聲無息中身高縮短, 或者駝背是繼腰背痛后出現(xiàn)的重要臨床體征之一, 有時身高縮短5-2 0 厘米不等。,OP----主要臨床表現(xiàn)和體征,因此骨質(zhì)疏松癥常被稱為“ 靜悄悄的疾病” 。,脆性骨

6、折骨質(zhì)疏松患者的骨骼脆弱、骨強度降低, 骨折閾值明顯下降, 因此, 受輕微的外力作用就容易發(fā)生骨折。骨折是骨質(zhì)疏松癥最重的后果, 嚴重影響患者生活質(zhì)量, 甚至縮短壽命。好發(fā)部位為胸腰段椎體、股骨近端、橈骨遠端、肱骨近端、踝關節(jié)等。各種骨折的發(fā)生, 分別與年齡、女性絕經(jīng)時間長短及骨質(zhì)疏松的程度有一定關系。有些脆性骨折X 線檢查可見,有些脆性骨折產(chǎn)生微骨折,X 線檢查難以發(fā)現(xiàn), 核磁共振檢查有助于顯示微骨折和鑒別診斷。,OP---

7、-主要臨床表現(xiàn)和體征,呼吸障礙 嚴重骨質(zhì)疏松癥所致胸、腰椎壓縮性骨折, 常常導致脊柱后凸、胸廓畸形, 胸腔容量明顯下降, 有時可引起多個臟器的功能變化, 其中呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)尤為突出。脆性骨折引起的疼痛, 常常導致胸廓運動能力下降, 也造成呼吸功能下降。雖然臨床病人出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難及紫紺等癥狀較為少見, 通過肺功能測定可發(fā)現(xiàn)呼吸功能受限程度。,OP----主要臨床表現(xiàn)和體征,峰值骨量在女性28 歲、男性32歲以前, 骨

8、量處于增長年齡段, 在隨后7-8 年為峰值年齡段。峰值骨密度主要取決于遺傳因素, 但也受后天營養(yǎng)、運動、光照、生活方式等其他因素的影響。 如體育鍛煉多、飲食營養(yǎng)豐富, 骨量可能增加; 某些疾病(例如, 糖尿病、肝腎功能不全、甲狀腺機能亢進)、不良生活嗜好(例如, 過量酗酒、吸煙) 對骨量有負面影響。在骨骼成熟期達到的峰值時, 骨密度水平低, 對其后一生的骨量有決定性影響, 容易患上骨質(zhì)疏松癥。青春期是骨量快速增長的時期, 到達3

9、0 歲左右達到峰值骨量, 絕經(jīng)后 女性骨量快速下降。因此, 在快速增長時期和絕經(jīng)前后應該適當干預骨量變化。,OP----主要臨床表現(xiàn)和體征,女性絕經(jīng)后第一個10 年骨丟失最嚴重, 尤其在絕經(jīng)后頭3-5 年中骨量丟失更快。除了雌激素水平下降的影響以外, 某些營養(yǎng)和生活嗜好因素(例如, 飲食中的鈣缺乏或吸煙) 或患有其它病癥也能加速骨丟失。有報道說在絕經(jīng)期早期, 骨質(zhì)每年流失2.1% 至2.5 %。另外,不同國家、不同地域、不同種族、不

10、同測量部位和不同性別, 在峰值骨量上, 表現(xiàn)并不一樣,,骨質(zhì)疏松癥的診斷,目前診斷骨質(zhì)疏松癥的主要依據(jù):測量骨密度數(shù)值下降及/或低能量外傷后出現(xiàn)的骨折(脆性骨折)。骨質(zhì)疏松癥的實驗室檢查作為對其診斷和鑒別診斷的有益補充。因為臨床上沒有直接測量骨強度的設備和方法,目前并未以骨強度數(shù)值直接作為診斷標準。脆性骨折即為:受輕微的外力而發(fā)生骨折。好發(fā)部位為胸腰段椎體、股骨近端、橈骨遠端、踝關節(jié)等;有些脆性骨折X線檢查可見,有些脆性骨折產(chǎn)生

11、微骨折,X線檢查未表現(xiàn),但核磁共振檢查往往可見骨挫傷表現(xiàn),還對鑒別診斷有幫助。,骨質(zhì)疏松癥的診斷,骨密度測定是直接對骨的量化指標,常用于診斷骨質(zhì)疏松癥、預測骨折風險和評定治療效果。由于不同國家、不同地域、不同種族、不同測量部位和不同性別,在峰值骨量上,表現(xiàn)并不一樣,使用的骨密度測量儀器也不一樣,因此,得到骨密度的數(shù)值往往有些差異,臨床診斷有時會出現(xiàn)偏差。為統(tǒng)一診斷標準,世界衛(wèi)生組織(WHO)在1998年和2004年發(fā)布診斷骨質(zhì)疏松癥

12、的診斷標準:絕經(jīng)后女性和50歲以上男性使用雙能X線設備(DXA)測得的腰椎L1-4,股骨頸和全髖骨密度,參照白種人年輕女性峰值骨量減少2.5標準差(-2.5SD),作為診斷標準。,骨質(zhì)疏松癥的診斷,因為黃種人峰值骨量低于白種人,有文獻報道,日本推薦使用骨量丟失百分率作為診斷標準,因此,國內(nèi)也推薦使用低于峰值骨量2標準差(-2SD),或者骨量下降25%作為診斷標準。KanisJA指出診斷骨質(zhì)疏松癥、預防骨折風險及患者評估方式的測量方

13、法一般是使用雙能X線設備測量髖部或脊柱。NOF（美國國家骨質(zhì)疏松基金會）也指出,通常使用標準差(SD)來表述患者評分之間的不同,通常1SD等于10-15%的BMD值(g/cm2),OP----診斷常用方法和儀器,X 線照像法 骨質(zhì)疏松患者由于骨量減少、骨密度下降、X 線片的透光密度增加, 骨小梁減少、稀疏或消失。一般骨丟失超過30 %以上X 線片才能被發(fā)現(xiàn)。,OP----診斷常用方法和儀器,光子吸收法 常用的單

14、光子骨密度儀(SPA )、雙光子骨密度儀(DPA )由于放射源發(fā)射的射線強度低、掃描時間長、圖像不清晰, 故至上世紀80 年代末己基本為DXA 和pDXA 所取代。,OP----診斷常用方法和儀器,X 線吸收法 在X線吸收法中, 常用的有單能X線骨密度儀(S XA )、雙能X線骨密度儀中樞型(D XA )、雙能X線骨密度儀周圍型(pDXA)、定量CT(QCT)和周圍骨定量CT(pQCT)、放射吸收法(RA)。由于DXA 和pDXA

15、精確度高、準確度好, 速度快, 所以應用廣。推薦使用雙能X線骨密度儀測量髖部和腰椎。日前研究表明DXA測量的BMD受椎體退變和骨質(zhì)增生的影響, 會造成一定比例的患者己經(jīng)發(fā)生椎體骨折, 但DXA BMD沒有達到骨質(zhì)疏松診斷標準的漏診。,OP----診斷常用方法和儀器,定量CT(QCT)采用臨床CT機加QCT 體模和分析軟件進行測量, 其測量所得的是體積骨密度, 不受人體骨骼大小和體重的影響, 比DXA測量的BMD更準確。QCT能避免

16、DXA因受椎體退變骨質(zhì)增生影響造成的漏診。 由于QCT 的這些特點, 現(xiàn)在在國內(nèi)已經(jīng)開始臨床應用。磁共振檢查不能直接測量骨密度, 主要用于骨折的顯示和鑒別診斷。,OP----診斷常用方法和儀器,周圍型雙能X線骨密度儀(pDXA)是以測量前臂為主的雙能X線骨密度儀, 由于前臂骨折比較常見, 以及為避免脊柱和髖部的一些影響因素而選用pDXA 進行測量。并且前臂骨周圍軟組織相對少的多, 因此, 測量結(jié)果的準確性和精確性比較好。骨

17、形態(tài)計量學方法由于此項分析技術屬于創(chuàng)傷性檢測, 故一般很少用于病人的診斷, 但在動物實驗和藥物療效觀察中經(jīng)常采用。,OP----診斷常用方法和儀器,超聲診斷法 超聲診斷是應用超聲波在不同密度和結(jié)構(gòu)的介質(zhì)中傳播速度(SOS) 及其波幅的衰減(BUA )的差異, 測定結(jié)果可代表骨量和強度的參數(shù), 從而顯示骨量變化。多用于體檢篩查和兒童、孕婦的骨量檢查。目前臨床中主要使用跟骨和周圍骨超聲測量儀。超聲測量一般不能用于診斷骨質(zhì)疏松。,O

18、P----診斷常用方法和儀器,生化鑒別診斷法 骨形成主要標志物: 堿性磷酸酶、骨堿性磷酸酶、骨鈣素、I型原膠原氨基端(N 一端)延長肽等; 骨吸收主要標志物: 抗酒石酸酸性磷酸酶、I 型原膠原交聯(lián)羧基端(C -端) 肽、膠原吡啶交聯(lián)(吡啶啉)、羥脯氨酸等。用上述生化標志物看骨吸收和骨形成的態(tài)勢。,OP----骨轉(zhuǎn)換標志物測定,,,,,OP----診斷常用方法和儀器,生理年齡預診法 女性骨量減少診斷的年齡域一般在52-66歲,

19、骨質(zhì)疏松診斷的年齡域一般為62-76歲,嚴重骨質(zhì)疏松診斷的年齡域多在72-86歲,變化幅度士7歲,男性參照此表也可理解。,OP----診斷程序,根據(jù)病人的性別、年齡、形體、病史及臨床癥狀,用生理年齡預診法作初步診斷。 作骨密度檢查,在中小醫(yī)院可應用x線、pDXA和RA骨密度儀,有條件的大醫(yī)院應用中樞型雙能X線床式骨密度儀;根據(jù)測量結(jié)果和上述診斷標準綜合判斷是否患有骨質(zhì)疏松癥及其嚴重的程度。 配合生化檢查、X線片等手段作鑒別診斷,判

20、定是原發(fā)性還是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還是老年性骨質(zhì)疏松癥。,OP----診斷中應考慮的問題,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以骨量減少為主要特征,所以,脆性骨折和骨密度測定應成為最直接、最明確以及最終的判定手段。其他的如病史調(diào)查、生化檢驗等只能作為輔助的以及鑒別診斷的手段。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由其它疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。首先要查明引起的疾病,針對原發(fā)疾病治療,同時協(xié)同治療骨質(zhì)疏松癥。特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,對于8-14歲的青

21、少年、妊娠婦女及哺乳期女性所發(fā)生的骨質(zhì)疏松,應該給予相關預防措施和治療。,OP----診斷中應考慮的問題,由于骨質(zhì)疏松引起的骨折多為腰椎骨的壓縮性骨折、股骨頸骨折及橈骨遠端骨折,所以測量部位以上述三個部位為宜。三個部位的結(jié)果綜合分析做出診斷。不同部位診斷骨質(zhì)疏松有差別。國內(nèi)已有很多文獻支持中國男性骨質(zhì)疏松診斷標準推薦使用骨密度丟失百分率25%或2SD;中國女性骨質(zhì)疏松診斷標準推薦使用骨密度丟失百分率25%或2SD測量部位推薦使用如

22、下順序:股骨頸、前臂遠端1/3、1/10、1/6、RA法手指骨2,3,4中節(jié)、腰椎正位要參考股骨頸和前臂遠端的骨密度;不推薦使用股骨Ward區(qū)、Troch和腰椎側(cè)位。,OP----診斷中應考慮的問題,骨密度的測定數(shù)據(jù)一般符合統(tǒng)計規(guī)律。由于所使用的儀器不同,精度不同,以及操作人員的技術水平不同,數(shù)據(jù)分散程度就不同,標準差也就不同,這就造成對具體個人在一個單位可診斷為骨質(zhì)疏松,而在另一單位就不認為是骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象。從大量骨密度數(shù)據(jù)中也可

23、看出,標準差大小差別是相當大的。所以,使用簡單明了易于理解的骨密度下降的百分率,要比使用標準差法好得多。,OP----診斷中應考慮的問題,如果測量骨密度結(jié)果正常,T值或者骨量丟失百分率沒有到達診斷骨質(zhì)疏松癥的水平,而出現(xiàn)了某個部位脆性骨折,還是要診斷為骨質(zhì)疏松癥的。可能測量部位與骨折部位不一致造成,也可能與其他一些原因造成,患者依然需要積極治療骨質(zhì)疏松癥。ISCD (國際臨床骨密度測量學會) 提醒檢查骨密度需要注意年齡因素：絕經(jīng)前婦

24、女,小于50歲男性和青少年,WHO診斷標準是不適用的。ISCD推薦使用不同種族校正的Z值來代替T值。在Z值小于-2.0時,定義為“低于同齡均值的骨量減少”或“低于同齡的骨量范圍”,如果大于-2.0,則表述為“在同齡的骨量范圍內(nèi)”。,OP---- NOF推薦對臨床工作中骨質(zhì)疏松癥患者有哪些注意事項?,下面的推薦適用于絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性有醫(yī)生建議患者注意骨質(zhì)疏松癥的風險和骨折的風險; 檢查有無繼發(fā)原因; 超過50歲后要建議

25、口服足夠的鈣劑(每天1200毫克)及足夠的維生素D(每天800一100IU),45歲以上婦女(尤其是絕經(jīng)婦女)和50歲以上男性,建議每天服用50-200μg的維生素K2。推薦規(guī)律的負重鍛煉及肌肉訓練以預防跌倒骨折風險 避免吸煙及酗酒 NOF（美國國家骨質(zhì)疏松癥基金會）,OP---- NOF推薦對臨床工作中骨質(zhì)疏松癥患者有哪些注意事項?,建議65歲以上女性及70歲以上男性骨密度測量 50-69歲人群合并風險因子時應該進行骨密

26、度測量推薦既往骨折史患者決定疾病嚴重程度時進行骨密度測量,出現(xiàn)髖部或脊柱骨折人群應進行治療 使用DXA測量脊柱和股骨頸的T值小于-2.5SD時,經(jīng)過適當評估后,開始治療,OP---- NOF推薦對臨床工作中骨質(zhì)疏松癥患者有哪些注意事項?,使用FRAX評估的絕經(jīng)后婦女及50歲以上男性患者,如果出現(xiàn)低骨量(-1.0SD<T值<-2.5SD)同時股骨頸及脊柱10年的髖部骨折風險大于3%或者10年骨質(zhì)疏松相關骨折風險大于20

27、%時,應該進行干預治療。 目前FDA批準使用的骨質(zhì)疏松治療和預防藥物有雙磷酸鹽(阿倫磷酸鈉、伊班膦酸鈉、利塞膦酸鈉和唑來膦酸鈉),降鈣素、雌激素類藥物、甲狀旁腺激素(特立帕肽)和雌激素受體藥物(雷洛昔芬);使用DXA骨密度測量儀進行骨密度變化的定量檢測,一般治療后兩年或者每兩年進行測試一次。有些臨床機構(gòu)也進行更頻繁的骨密度檢測。,OP----DXA骨密度報告單的解讀方法,側(cè)位腰椎、股骨近端的WARD區(qū)、TROCH區(qū)測量的骨密度數(shù)

28、據(jù)不能用于診斷; 解讀骨密度報告單時要先看患者的年齡、性別,再看T值。絕經(jīng)后女性測量的T值是最有意義的。 采用就重不就輕的原則,也就是說,對于一個患者測量了兩個或兩個以上部位得到的多個T值,應該采用T值最小的數(shù)據(jù)來進行診斷。比如說,腰椎正位測量T值為-2.93,股骨頸T值為-2.11,那么,采用-2.93診斷為骨質(zhì)疏松癥。 高齡老人的DXA正位腰椎T值只做參考,多采用股骨頸和前臂遠端的測最數(shù)據(jù),因為高齡老人的腰椎骨質(zhì)增生嚴重,腹主