血液通路（bloodaccess）

1、血 液 通 路Blood access,一、概念血液透析需把患者血液引出體外，經(jīng)過透析器或其它凈化裝置，再回到體內(nèi)去。該通路稱血液通路。建立一條穩(wěn)定可靠的血液通路是順利進(jìn)行血液透析的基本保證。,二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（1）,（一）分類： 1. 臨時性 （1）直接動靜脈穿刺

2、 （2）動靜脈外瘺（已淘汰） （3）中心靜脈插管 2. 半永久性：帶Cuff的中心靜脈插管 3. 永久性 （1）動靜脈內(nèi)瘺 （2）移植血管內(nèi)瘺,二、血液通路的分類及標(biāo)準(zhǔn)（2）,（二）標(biāo)準(zhǔn)： 1. 透析血流量充分150~500ml/min，自然

3、 流量 500~800ml/min 2. 安全 3. 迅速：尤其指臨時性血液通路 4. 盡可能不浪費(fèi)血管，不引起局部缺血， 不加 重心負(fù)荷 5. 長期通暢率高，尤指永久性血液通路 6. 盡量不影響病人活動 7. 皮下動靜脈內(nèi)瘺要求

4、有足夠的穿刺部位,三、動靜脈直接穿刺,缺點(diǎn)： 1. 血腫 2. 血流量不足 3. 血管破壞 4. 疼痛優(yōu)點(diǎn)： 1. 迅速 2. 簡單適應(yīng)癥： 1. 急性中毒 2. 急性心衰 3. 急性高血鉀,四、動靜脈外瘺（1）,是血液通路發(fā)展的里程碑（1960，Quinton, Scribner）外瘺管的

5、組成：尖端插管、外瘺管、連接管 建立外瘺的部位： 1. 前臂內(nèi)側(cè)腕關(guān)節(jié)上方 3~5cm 2. 下肢踝關(guān)節(jié)上方 5~10cm 3. 足背動靜脈,四、動靜脈外瘺（2）,手術(shù)方法：略缺點(diǎn)（并發(fā)癥）：1. 破壞血管 2. 血栓形成

6、 3. 出血 4. 感染 5. 長期通暢率低優(yōu)點(diǎn)：血流充分，連接方便,五、中心靜脈插管,“Seldinger技術(shù)”特點(diǎn)：簡單、迅速、安全常用插管部位：1. 股靜脈（**） 2. 頸內(nèi)靜脈（**

7、*） 3. 鎖骨下靜脈（*）,股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈插管比較,股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 保留時間 2周 ? (數(shù)周) 6周 活動受限 受限 不受限 不受限 透析地點(diǎn) 住院 可

8、門診 可門診 技術(shù)難度 易 難 中等 并發(fā)癥 輕、少 嚴(yán)重、血?dú)庑亍?較輕、血?dú)庑?靜脈狹窄 感染率 高 低 低 血流量 低 較高

9、 高,,,,中心靜脈插管導(dǎo)管類型,1. 單針雙腔導(dǎo)管2. 帶Cuff的單針雙腔導(dǎo)管3. 抗生素鑲嵌導(dǎo)管4. Tesio導(dǎo)管5. Ash Split導(dǎo)管,中心靜脈插管并發(fā)癥處理（1）,1. 血流量不足?旋轉(zhuǎn)180o ?動靜脈互換? 溶栓?換管原因：血栓形成、打折預(yù)防：肝素封管結(jié)合定期溶栓、熟練插管操 作2. 纖維油套形成?回血正常，引血困難，

10、 靜脈造影發(fā)現(xiàn)?溶栓（尿激酶2萬n/h×6） ?取栓導(dǎo)管?換管,中心靜脈插管并發(fā)癥處理（2）,3. 感染?肝素抗生素封管、靜脈用抗生素 ?3天無效?換管或拔管 預(yù)防：無菌操作，換藥3次/周，縮短留置 時間4. 插管過程不順利或誤傷動脈?推遲透析 或無肝素透析,六、半永久性帶Cuff的中心靜脈插管,適應(yīng)癥：

11、 1. 等待自體內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺成熟 2. 需血透，但不能行內(nèi)瘺成形者 3. 行血透等待腎移植 4. 心血管疾病明顯，不能耐受內(nèi)瘺分流 5. 每日透析患者使用壽命：1年50%,七、動-靜脈內(nèi)瘺（1）,常用血管：橈動脈-頭靜脈（標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺）、橈動脈-肘前靜脈、脛后動脈-大隱靜脈、肱動脈-肘前靜脈、尺動脈-貴要靜脈、足背動脈-足背靜脈、股動脈分支-大隱靜脈,七、動

12、-靜脈內(nèi)瘺（2）,吻合方式：連續(xù)或間斷外翻式縫合， 用7-0~10-0血管縫合線。術(shù)式：1. 端-端吻合 2. 端-側(cè)吻合 3. 側(cè)-側(cè)吻合最常用術(shù)式：端-側(cè)吻合血管選擇原則： 1. 先遠(yuǎn)后近 2. 先左后右 3. 先橈后尺 4. 先上肢后下肢 5. 先自身血管后移植血管 6. 由一般到特殊,八、鼻咽窩內(nèi)瘺（1）,手術(shù)方法同標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺血管：橈動

13、脈-頭靜脈延伸支優(yōu)點(diǎn)：1. 手術(shù)創(chuàng)傷小 2. 術(shù)后浮腫、疼痛輕 3. 不易竊血 4. 對心血管影響小 5. 穿刺范圍大 6. 一旦閉塞可行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺 7. 術(shù)后3~7天即可使用,八、鼻咽窩內(nèi)瘺（2）,缺點(diǎn)： 1. 吻合口動脈瘤時：腕關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙，

14、切除時難度大，易損傷橈神經(jīng) 2. 個別病例：該處血管較細(xì)，術(shù)野小、動脈深、手術(shù)難度大，通暢率與常規(guī)內(nèi)瘺相同,九、移植血管內(nèi)瘺（1）,適應(yīng)癥： 1.自身相鄰血管相距較遠(yuǎn)或由于反復(fù)制作內(nèi)瘺使血管耗竭 2. 由于糖尿病、周圍血管病、牛皮癬等使自身血管嚴(yán)重破壞 3. 原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋

15、 4. 為適應(yīng)高效透析或高流量透析而采用牛動脈或人工血管建立高流量內(nèi)瘺,九、移植血管內(nèi)瘺（2）,移植血管種類： 1. 自體血管：大隱靜脈 2. 同種異體血管： 尸體大隱靜脈、股動脈、脾動脈、 肱動脈、胎盤臍動脈 3. 異種血管：牛頸動脈 4. 人工血

16、管：PTFE,九、移植血管內(nèi)瘺（3）,主要術(shù)式：1.“J”型（直橋式） 2.“U”型（襻型）主要并發(fā)癥：1. 感染 2. 血栓形成 3. 術(shù)后浮腫,十、內(nèi)瘺并發(fā)癥,1. 狹窄2. 血栓形成3. 肢端浮腫與缺血4. 假性動脈瘤 5. 感染,十一、內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn),體檢肢端腫脹，

17、吻合口部位搏動及震顫性質(zhì)變化透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后出血時間延長透析時靜脈壓?、動脈負(fù)壓?超聲顯示內(nèi)瘺血流量?尿素再循環(huán)>10%（雙針法）血管造影,十二、內(nèi)瘺非血栓性狹窄的處理,PTA， PTA+支架外科修復(fù)術(shù),十三、動靜脈內(nèi)瘺血栓形成的處理,取栓導(dǎo)管取栓外科手術(shù)取栓取栓+PTA,DOQI血管通路指南,指南1 建立永久性通路前的診斷評估,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行靜脈造影或其他影象學(xué)診斷對肥胖患者前臂靜脈位置的定位可

18、用上肢靜脈超聲檢查的方法對中心靜脈插管或安裝心臟起搏器的患者尤其要注意中心靜脈的開放情況。,指南2 永久性血管通路的選擇,建立自身內(nèi)瘺應(yīng)是首選通路選擇內(nèi)瘺主要根據(jù)臨床和影象學(xué)檢查特點(diǎn)內(nèi)瘺的狹窄或血栓形成主要需手術(shù)處理，而移植物狹窄或血栓形成主要介入治療,指南3 急性血透通路,盡可能避免使用非隧道（急性）導(dǎo)管隧道導(dǎo)管：頸內(nèi)、頸外靜脈首選，其次為股靜脈，再次鎖骨下靜脈僅需一次透析者，常選股靜脈導(dǎo)管，透析結(jié)束即拔除。,指南4

19、 建立血管通路的時機(jī),當(dāng)肌酐清除率25ml/min，估計一年之內(nèi)需要透析者，應(yīng)安排血管通路手術(shù)。由于腎臟病進(jìn)展的不可預(yù)測性，應(yīng)盡早建立血管通路移植血管能否提早至8-12周？能否帶來早期狹窄,指南5 通路的成熟,對PTFE移植血管，建議4-5周后開始穿刺，以避免隧道血腫和移植物感染自身瘺的成熟指標(biāo)： 內(nèi)瘺靜脈長度>8cm 直徑>5mm

20、 血流量>600ml/min,指南8 監(jiān)測透析A-V移植物狹窄,用透析充分性指標(biāo)間接評價血管通路的功能 不可解釋的KT/V下降需進(jìn)行尿素再循環(huán)研究 25%尿素動力指標(biāo)的下降與血管通路功能不全相關(guān)DOQI認(rèn)為監(jiān)測重點(diǎn)是血管通路內(nèi)血流量、靜態(tài)下通路內(nèi)壓力、動態(tài)下靜脈壓力用超聲法測定血流量<600ml/min ，應(yīng)行介入造影檢查，明確狹窄的部位和嚴(yán)重性,指南

21、9 并發(fā)癥處理,術(shù)后血管和神經(jīng)并發(fā)癥多見于糖尿病患者術(shù)后肢體遠(yuǎn)端灌注的監(jiān)測常采用脈搏氧化儀脈搏氧化儀讀數(shù)低的高危患者需住院觀察肢體缺血的患者可采用綁扎血管通路的方法以緩解癥狀,指南10 無血栓狹窄的處理,介入血管造影早期發(fā)現(xiàn)和早期治療狹窄，不僅有助于預(yù)防血栓形成，而且可提高透析效率。 進(jìn)行侵入性治療（血管成形術(shù)）的指征：*存在不正常的臨床表現(xiàn)或監(jiān)測參數(shù)：如手臂腫脹；移植血管內(nèi)血流量下降*血管造影顯示>50%狹窄&

22、gt; 20%的患者存在動脈病變，單純糾正靜脈狹窄不一定能改善血流量,指南11 中心靜脈狹窄的治療,血管支架僅用于選擇性病例 可復(fù)原的中心靜脈狹窄 手術(shù)難以糾正的病變 血管重建手術(shù)有禁忌血管支架與傳統(tǒng)血管成形術(shù)相比，并未顯示更優(yōu)的血管開放率對血管支架用于靜脈吻合和外周靜脈的狹窄持保守意見,指南12移植血管血栓和狹窄的處理,PTFE移植血管一旦懷疑血栓形成，建議當(dāng)日行血管造影術(shù)介入取栓不成功，應(yīng)計劃手術(shù)處理

23、，同時放置透析導(dǎo)管C臂技術(shù)使介入取栓術(shù)與手術(shù)切開干預(yù)準(zhǔn)備能同時進(jìn)行。,指南13 隧道導(dǎo)管功能不全的治療,DOQI定義：血流量<300ml/min從臨床、需干預(yù)處理的角度定義： <250ml/min熒光檢查導(dǎo)管行徑位置造影檢查發(fā)現(xiàn)纖維鞘或管周血栓導(dǎo)管遠(yuǎn)端或側(cè)方孔血栓堵塞是主要原因刷取技術(shù)?？汕宄ㄋ槠?，恢復(fù)再通若刷取不成功或?qū)Ч芄δ懿蝗l繁發(fā)

24、生，應(yīng)從原路置入導(dǎo)絲更換導(dǎo)管,指南14 隧道導(dǎo)管感染的治療,導(dǎo)管出口部位的感染：局部護(hù)理、外用抗生素DOQI建議血培養(yǎng)（+）應(yīng)拔管，實(shí)踐中有困難對血管衰竭的穩(wěn)定患者，可試行4周抗生素方案救治導(dǎo)管不穩(wěn)定或持續(xù)感染或金葡菌感染，立即拔管,指南15 自身內(nèi)瘺的血管瘤,內(nèi)瘺的血管瘤樣擴(kuò)張常與遠(yuǎn)端靜脈狹窄有關(guān)大口徑靜脈上網(wǎng)絡(luò)樣局灶狹窄病變常規(guī)血管造影不易發(fā)現(xiàn)可用充氣的血管成形氣囊以發(fā)現(xiàn)隱匿的狹窄病變糾正遠(yuǎn)端靜脈的狹窄，可阻止血管瘤