血液透析血管通路的護(hù)理

1、血液透析血管通路的護(hù)理,,,血管通路意義,血管通路是維持血液透析患者最重要的環(huán)節(jié)，是血液透析患者的生命線。血管通路的好壞直接關(guān)系到血液透析的質(zhì)量以及尿毒癥患者生存期，所以針對(duì)不同的血管通路進(jìn)行不同的護(hù)理，是至關(guān)重要的。,,血管通路的特點(diǎn),易于反復(fù)建立血液循環(huán)血流量充分、穩(wěn)定能長期使用沒有明顯的并發(fā)癥可減少和防止感染不影響和限制患者活動(dòng)使用安全，能迅速建立,血管通路的分類,,臨床將血管通路分為兩大類：

2、1.臨時(shí)性血管通路 2.長期性血管通路目前臨床常用的血管通路有深靜脈留置導(dǎo)管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，人造血管通路等,深靜脈留置導(dǎo)管分類,臨時(shí)性深靜脈置管（不帶Cuff靜脈導(dǎo)管）：常選用的深靜脈有頸內(nèi)靜脈、 股靜脈、 鎖骨下靜脈,臨時(shí)導(dǎo)管,,長期深靜脈置管（帶Cuff靜脈導(dǎo)管）：常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管方法：導(dǎo)管通過皮下隧道潛行一段進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，隧道內(nèi)有1-2個(gè)條綸套固定皮下,深靜脈留置導(dǎo)管分類,帶有條綸套,透析長期性導(dǎo)

3、管,深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理,檢查導(dǎo)管縫線是否脫落，置管口有無滲血、滲液、紅腫或膿性分泌物，周圍皮膚有無破潰。 消毒導(dǎo)管口后用注射器回抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管肝素液及可能形成的血凝塊。 從靜脈導(dǎo)管端注入首次量抗凝劑。作好透析管路的固定。透析結(jié)束后常規(guī)消毒導(dǎo)管口，用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管動(dòng)靜脈端管腔，在注入肝素封管液的同時(shí)立即夾閉導(dǎo)管，使導(dǎo)管腔內(nèi)保持在正壓狀態(tài)，然后擰緊消毒的肝素帽。導(dǎo)管外延端用無菌敷料包扎并妥善固定。&

4、#160;嚴(yán)格無菌操作，避免感染；導(dǎo)管口不宜敞開，以免與空氣長時(shí)間接觸。,管道,縫線處,置管處,深靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的護(hù)理,感染 ：導(dǎo)管感染的如導(dǎo)管保留時(shí)間、導(dǎo)管操作頻率、導(dǎo)管血栓形成、糖尿病、插管部位、負(fù)荷過大、免疫缺陷。股靜脈置管感染率明顯高于頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管。預(yù)防：①加強(qiáng)置管處皮膚護(hù)理，每日常規(guī)消毒導(dǎo)管周圍皮膚，一般用碘伏由內(nèi)向外消毒留置導(dǎo)管處皮膚兩遍，消毒范圍直徑＞5cm，并清除局部的血垢，覆蓋透氣性好的無菌紗

5、布并妥善固定。 ②正確封管：根據(jù)管腔容量采用肝素封管，保留時(shí)間長，可減少封管次數(shù)，減少感染的機(jī)會(huì),深靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的護(hù)理,血栓 ： 留置導(dǎo)管因使用時(shí)間長，高凝，護(hù)凝劑的使用量不足封管時(shí)肝素用量不足  預(yù)防：每次透析前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估通路的通暢情況，在抽吸前次封管液時(shí)應(yīng)快速抽出，若抽出不暢時(shí)，切忌向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓。

6、 具體方法：5萬～15萬U尿激酶加生理鹽水3～5ml分別注入留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔內(nèi)，保留15～20分鐘，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若一次無效可重復(fù)進(jìn)行。局部溶栓治療適用于早期新鮮血栓，如果血栓形成時(shí)間比較長，則不宜采用溶栓治療。反復(fù)溶栓無效則予拔管。,,導(dǎo)管脫落  ： 臨時(shí)性靜脈留置導(dǎo)管因保留時(shí)間長，病人活動(dòng)多，造成固定，導(dǎo)管的縫線斷裂；或人體皮膚對(duì)異物（縫線）的排斥作用，使縫線脫離皮膚；或在透析過程中由于

7、導(dǎo)管固定不佳，由于重力牽拉作用等是導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。為防止留置導(dǎo)管脫出，應(yīng)適當(dāng)限制病人活動(dòng)，換藥、封管及透析時(shí)注意觀察縫線是否斷裂，一旦縫線脫落或斷裂應(yīng)及時(shí)縫合固定好插管。,深靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥的護(hù)理,深靜脈留置導(dǎo)管拔管的護(hù)理,深靜脈留置導(dǎo)管拔管時(shí)先消毒局部皮膚，拆除固定翼縫線，用無菌敷料按壓插管口拔出導(dǎo)管，局部指壓30min后觀察有無出血。患者拔管采取臥位，禁取坐位拔管，拔管后當(dāng)天不能沐浴，股靜脈拔管后應(yīng)臥床4h。,深靜脈留置導(dǎo)管的自我護(hù)理,

8、置管術(shù)后避免劇烈活動(dòng)，以防由于牽拉致導(dǎo)管滑脫。  做好個(gè)人衛(wèi)生，保持局部清潔干燥。每日監(jiān)測體溫變化，觀察置管處有無腫 選擇合適的臥位休息，以臥向健側(cè)，避免搔抓置管局部，以免導(dǎo)管脫出。 股靜脈留置導(dǎo)管者應(yīng)限制活動(dòng)，盡量避免屈髖90º頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)不受限制，但也不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以防過度牽拉引起導(dǎo)管滑脫，一旦滑出，立即壓迫局部止血，并立即到醫(yī)院就診。 

9、60;留置導(dǎo)管者，在穿脫衣服時(shí)需特別注意，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管應(yīng)盡量穿對(duì)襟上衣。 深靜脈留置導(dǎo)管是一般不作其它用途，如輸血血、輸液、抽血等。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,指患者自體動(dòng)靜脈血管在皮下吻合建立的血管通路。常選擇非慣用側(cè)上肢（一般為左側(cè)）做內(nèi)瘺，盡量減少對(duì)患者生活和工作的影響。最理想和首選的部位是：前臂近腕部的橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合,內(nèi)瘺口,AA側(cè),B端側(cè),C側(cè)端,D端端,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理,內(nèi)瘺術(shù)后患者需將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平

10、30 度利于減少內(nèi)瘺側(cè)手臂的腫脹保持內(nèi)瘺側(cè)手臂，敷料的清潔、干燥、防止敷料潮濕引起傷口感染。傷口處有滲血、疼痛難忍、明顯腫脹等，立即報(bào)告醫(yī)生,促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的方法,拆線后開始進(jìn)行內(nèi)瘺側(cè)手和肢體的運(yùn)動(dòng)，以增加血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟：每天用內(nèi)瘺側(cè)手捏、握橡皮球3-4次，每次10分鐘用止血帶阻斷近心端淺表靜脈，約20-30秒后放松，反復(fù)進(jìn)行，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，每日2-3次，每次5-10分鐘。注意：內(nèi)瘺肢體有血腫者不宜鍛煉,內(nèi)瘺的自

11、我保護(hù)-自我判斷內(nèi)瘺是否通暢方法,用非手術(shù)側(cè)手指觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處能觸及血管震顫,,特別提醒每天檢查3-4次，如不能觸及血管震顫及聞及血管雜音請(qǐng)及時(shí)就診,將聽診器放置在術(shù)側(cè)的靜脈上方聽到血管雜音,,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用,穿刺前評(píng)估： 穿刺先檢查內(nèi)瘺皮膚有無皮疹、發(fā)紅、瘀青、感染等，手臂是否清潔。 仔細(xì)摸清血管走向，感覺震顫的強(qiáng)弱，發(fā)現(xiàn)震顫減弱或消失應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。 選擇好合適的體位同時(shí)也讓病人感覺舒適。 

12、工作人員作好穿刺前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，如洗手、戴口罩、帽子、手套及穿刺用物品。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用,選擇穿刺點(diǎn) 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口的距離至少在3cm以上，針尖呈離心或向心方向穿刺； 如靜脈與動(dòng)脈在同一血管上穿刺至少相距8～15cm，以減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量； 穿刺部位要輪換穿刺，切忌定點(diǎn)穿刺。沿著內(nèi)瘺血管走向由上而下或由下而上交替進(jìn)行穿刺，每個(gè)穿刺點(diǎn)相距1cm左右。 進(jìn)針角度 

13、0;穿刺針針尖與皮膚成30～40°角度、針尖斜面朝左或右側(cè)進(jìn)針，此方法穿刺病人疼痛較輕，針與皮膚切割面較小，傷口愈合快，穿刺易成功。在實(shí)際工作中，傳統(tǒng)針尖與皮膚呈20°角針尖斜面向上進(jìn)針，病人疼痛感明顯，很難進(jìn)入皮膚，而且針眼也大影響創(chuàng)口愈合。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析后的護(hù)理,一般情況用5cm寬彈力繃帶纏繞，松緊適宜，以不滲血及能觸及震顫和聽到血管雜音為宜血透結(jié)束15分鐘后開始放松，一般1小時(shí)后除去壓迫棉球，2-3小時(shí)酌情

14、去掉彈力繃帶,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理,血栓： 早期栓塞原因：患者血管條件較差，術(shù)中血管內(nèi)膜損傷，吻 合時(shí)動(dòng)靜脈對(duì)位不良 患者因素：靜脈纖維化，靜脈狹窄，血液粘稠度高，高血脂， 大劑量促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用 其他原因：內(nèi)瘺過早使用，反復(fù)的定點(diǎn)穿刺，壓迫止血時(shí)間過長 及各種原因引起低血壓臨床表現(xiàn)：患者主訴內(nèi)瘺處疼痛，搏動(dòng)、震顫及雜音減弱，透析引血時(shí)血流量不足，抽出血為暗紅色，完全阻塞時(shí)搏動(dòng)震顫及

15、雜音完全消失。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理,血栓預(yù)防和護(hù)理： ①嚴(yán)格無菌技術(shù)，正確手術(shù)方法、規(guī)范術(shù)后護(hù)理；避免過早使用內(nèi)瘺； ②計(jì)劃應(yīng)用內(nèi)瘺血管，切忌定點(diǎn)穿刺，避免反復(fù)穿刺引起血腫形成； ③指導(dǎo)患者穿刺點(diǎn)按壓力度和時(shí)間，彈力繃帶不可包扎過緊； ④避免超濾過多引起血容量不足、低血壓； ⑤做好宣教工作，內(nèi)瘺手臂不能受壓，夜間睡眠時(shí)尤其要注意； ⑥高凝狀態(tài)的病人可根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥； ⑦穿刺

16、或止血時(shí)發(fā)生血腫，先行按壓并冷敷，在透后24h熱敷消腫，血腫處涂喜療妥并按摩。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理,內(nèi)瘺出血： 技術(shù)原因：內(nèi)瘺穿刺失敗，拔除穿刺針時(shí)為準(zhǔn)確壓到止血點(diǎn)，長期區(qū)域定點(diǎn)穿刺 治療原因：抗凝劑應(yīng)用后，患者凝血功能障礙 其他原因：動(dòng)脈瘤破裂，內(nèi)瘺感染,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理,內(nèi)瘺出血預(yù)防及護(hù)理：1.新瘺應(yīng)高年資護(hù)士穿刺，提高穿刺水平，避免定點(diǎn)穿刺2.透析過程中應(yīng)密切觀察穿刺處有無滲血，穿刺針固定有無

17、松動(dòng)3.透析結(jié)束穿刺針拔除后，用無菌紗布按壓10-30分鐘4.如皮下血腫應(yīng)充分止血，局部冷敷，24小時(shí)后熱敷或50%硫酸鎂濕敷,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥及護(hù)理,動(dòng)脈瘤： 1.內(nèi)瘺手術(shù)后沒有經(jīng)過系統(tǒng)鍛煉，過早使用，靜脈壁太薄 2.穿刺點(diǎn)離吻合口過近，血流沖力過大 3.反復(fù)在同一部位定點(diǎn)穿刺，局部皮膚變薄，血管瘤變大,血管過度擴(kuò)張,呈瘤狀,預(yù)防及護(hù)理：透析前避開動(dòng)脈瘤處穿刺，結(jié)束時(shí)給予護(hù)腕壓迫保護(hù)，佑破裂危險(xiǎn)時(shí)，手術(shù)治療,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

18、的護(hù)理,（1）提高患者主觀能動(dòng)性，讓其了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，使患者主動(dòng)配合。 （2）保持內(nèi)瘺皮膚清潔，每次透析前徹底清洗手臂。 （3）透析結(jié)束當(dāng)日穿刺部位不能接觸水，保持局部干燥清潔，用無菌敷料或創(chuàng)可貼覆蓋12h以上，以防感染。提醒病人如發(fā)生穿刺處血腫或出血，立即按壓止血，出現(xiàn)血腫在24h內(nèi)先用冰袋冷敷，24h后可熱敷，并涂洗療妥消腫，如有硬結(jié)，可每日用洗療妥涂并按摩，每日2次，每次15min。 

19、（4）造瘺肢衣袖要寬松，不佩帶過緊飾物；夜間睡覺不將造瘺肢手臂壓墊于枕后，盡量避免臥于造瘺側(cè)，不可提重物。 （5）教會(huì)患者自我斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢的方法。 （6）適當(dāng)活動(dòng)造瘺手臂，可進(jìn)行手握橡皮健身球,人造血管通路,由于患者自身血管條件差和多次直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后，自身血管無法再利用的患者，可選用自身，異體及人造血管搭橋造瘺,人造血管護(hù)理,指導(dǎo)患者判斷瘺管是否通暢的方法，如有異常表現(xiàn)、血管雜音偏低或消失，應(yīng)立即到醫(yī)

20、院處理。 術(shù)肢避免提重物，睡眠時(shí)減少術(shù)肢側(cè)側(cè)臥, 以免肢體長時(shí)間受壓，血液循環(huán)不良導(dǎo)致瘺管閉塞。 保持手臂清潔，透析當(dāng)日穿刺部位避免接觸水，血透后2 h可松開壓迫止血紗布，止血貼覆蓋12h，保持干凈，防止感染。 根據(jù)醫(yī)囑服用華法令、雙密達(dá)莫或腸溶阿斯匹林等抗凝藥。定期監(jiān)測凝血指標(biāo)（凝血酶原時(shí)間、APTT）和血常規(guī)。 指導(dǎo)患者定時(shí)監(jiān)測血壓，預(yù)防低血壓的發(fā)生。如透析中容易發(fā)