血液透析血管通路陳湛華

1、血液透析血管通路的建立及維護,NKF-K/DOQI觀點暨南大學 陳湛華,一、建立通路前對病人的評價及建立時機的選擇,1、查看病人是否有以下情況：將要建立血管通路的肢體有水腫將要建立血管通路的靜脈有側枝靜脈顯現(xiàn)。雙側肢體不等粗，而相關肢體將建立血管通路。將要建立血管通路的肢體側的鎖骨下靜脈有或曾經(jīng)有任何類型的插管操作。將要建立血管通路部位的靜脈系統(tǒng)的近心端放置或曾經(jīng)放置心臟起搏器。將要建立血管通路部位的靜脈

2、系統(tǒng)的近心端曾經(jīng)有過肢體、頸部、胸部創(chuàng)傷或外科手術；將要建立血管通路的肢體多次接受靜脈穿刺或以前多次做過內(nèi)瘺成型術。,一、建立通路前對病人的評價及建立時機的選擇,2、 長期血管通路的選擇及建立部位的順序如下腕部(撓動脈一頭靜脈)初始的AV內(nèi)瘺。肘部(肱動脈一頭靜脈)初始的AV內(nèi)瘺。 如果無法建立上述血管通路，可使用下述方法人工合成材料移植物AV內(nèi)瘺成型術。肱動脈一貴要靜脈內(nèi)瘺成型術。使用建立隧道、帶袖套的

3、中心靜脈插管作為長期血管通路,一、建立通路前對病人的評價及建立時機的選擇,3、血管通路的建立時機當患者1年內(nèi)需要血液透析治療或Ccr4mg／dl時，就應當建立自體AV內(nèi)瘺。在建立AV內(nèi)瘺之前，應當根據(jù)腎臟專家的意見，制定終末期腎臟病患者最合適的治療方案，包括血液透析、腹膜透析、腎移植等(觀點)。一個新自體AV瘺的成熟時間最少1個月，最好3～4個月后再開始使用(觀點)。對于不準備做自體AV內(nèi)瘺的患者，移植物建Av內(nèi)瘺應當在開始血

4、液透析前3～6周置入(觀點)。如果使用雙腔導管作為血管通路， 不要提前置入，應當在使用時才置入(證據(jù)／ 觀點)。,4、臨時性血管通路少于3周的血液透析應當使用股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈的無袖套臨時導管。如果患者可能需要做AV內(nèi)瘺作為長期血管通路，不應當在鎖骨下插管。在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管后，導管的頂端在上腔靜脈或在腔靜脈和右心房連接處。 股靜脈插管最少要達到19cm長以減少再循環(huán)，不帶袖套的導管保留時間不要長于5d，

5、其僅用于臥床的患者。,一、建立通路前對病人的評價及建立時機的選擇,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點比較,1、腕部(撓動脈一頭靜脈)內(nèi)瘺 優(yōu)點： 手術簡單；為將來的血管通路儲備了更多的近心端血管；并發(fā)癥少。盜血現(xiàn)象很少發(fā)生，成熟內(nèi)瘺的感染和血管狹窄并發(fā)癥也很少。 缺點 成熟時問較長，需要1～4個月后才能使用。在某些患者靜脈穿刺比AV移植物穿刺困難。在前臂可見擴張的靜脈。與其它部位相比可能提供的血流量較少

6、。如果4個月后這個部位的內(nèi)瘺仍不能提供足量的血流，應當考慮其它位。,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點比較,2、肘部(肱動脈一頭靜脈)內(nèi)瘺優(yōu)點：比腕部內(nèi)瘺提供的血流量大；肘部靜脈穿刺容易 而且穿衣服后可以遮蓋， 比較美觀。缺點是：比腕部手術困難；比腕部內(nèi)瘺更容易引起水腫； 比腕部內(nèi)瘺引起更多的盜血現(xiàn)象。,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點比較,3、動脈一靜脈血管移植物（人造血管）建立AV內(nèi)瘺如果自體血管AV內(nèi)瘺不能建

7、立，可以選擇合成材料的動脈一靜脈血管移植物建立AV內(nèi)瘺(證據(jù))。應當首先選擇聚四氟乙烯(PTFE)材料做成的移植物，它與其它生物材料相比有退化慢、使用時 問長、容易獲得等優(yōu)點(證據(jù)／觀點)。移植物可以直型、彎曲或袢狀連接動脈一靜脈，彎曲和袢狀可以提供最大的穿刺面積(觀點)。,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點比較,3、動脈一靜脈血管移植物（人造血管）建立AV內(nèi)瘺優(yōu)點：①提供的穿刺面積大；②穿刺容易；③成熟時間短(但至

8、少需要14天保證傷口愈合及移植物與周圍組織粘連) ④穿刺部位多；⑤可供選擇的移植物種類多；⑥手術容易；⑦ 出現(xiàn)問題后，外科處理較容易。缺點：血清腫盜血綜合征愈合問題失敗后重新手術時可用的血管減少 可以使用的動脈包括撓動脈、尺動脈、上肢遠端的分支動脈、腋動脈及其分支、股動脈等。可以使用的靜脈有頭靜脈、貴要靜脈及其屬支、腋窩靜脈及其屬支、頸靜脈、股靜脈,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點比較,4、帶袖

9、套、建立隧道的雙腔靜脈導管優(yōu)點：①適用于任何患者；②可以在多部位留置；③不需要成熟時間；④不需要穿刺；⑤對血流動力學沒有影響；⑥插管的置入和更換簡單易行⑦對那些需要緊急透析的患者，插管后可立即使用，不需要象AV內(nèi)瘺那樣要等待成熟；⑧容易糾正血栓形成的并發(fā)癥。缺點(相對于其他通路類型)：① 由于感染和血栓形成導致的高發(fā)病率；②穿刺部位靜脈的狹窄或梗阻；③外表不美觀，也不舒遣④ 比其他血管通路使用時間短；⑤

10、血流速可能不足，需要延長透析時間。,二、各血管通路的建立方法及優(yōu)缺點比較,總上所述-------腕部(撓動脈一頭靜脈)和肘部(肱動脈一頭靜脈)是動靜脈內(nèi)瘺的首選部位肘部內(nèi)瘺是血管通路的第二選擇 如果腕部或肘部內(nèi)瘺失敗，選擇采用合成材料(PTFE或其它)的移植物AV瘺（人造血管）或撓動脈一貴要靜脈內(nèi)瘺成型術有隧道和袖套的導管的使用壽命很短，并發(fā)癥很多，因此不推薦作為首選,三、血管通路的成熟,促進內(nèi)瘺成熟的措施：1、內(nèi)瘺

11、側手和肢體的運動(如可用或不用止血帶，手擠壓橡皮球)2、選擇性阻斷主要靜脈的側枝；3、如果內(nèi)瘺有血腫及變硬和水腫，不應當使用上述促進自體動脈一靜脈內(nèi)瘺成熟的措施,生物合成的PTFE血管移植物在置入最少14天以后才可使用。如果14天以后由于水腫或其他原因，移植物的血管搏動不能觸及，仍然不能使用。4 患者的肢體水腫用抬高的方法不能減輕，或水腫時間超出2周，應重新評價中心靜脈的情況。5 帶袖套、建立隧道的中心靜脈雙腔導管可以立

12、刻使用，不需要成熟時間。,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,1.血栓形成自體AV內(nèi)瘺或移植物動靜脈內(nèi)瘺血栓形成經(jīng)皮溶栓治療------尿激酶溶栓,方法多種如尿激酶40萬單位經(jīng)皮局部推注4H,成功率可達70%;外科手術; 發(fā)現(xiàn)血栓形成后應當盡快治療，以減少對臨時通路的需求(觀點)；自體AV 瘺血栓的治療效果遠不如血管移植物血栓形成的治療。最低目標為： ①經(jīng)皮溶栓伴血管成型術：3 個月時40% 的通路維持

13、其功能，可繼續(xù)使用 ②外科手術切除及血管再造：6 個月時50% 的通路維持其功能，可繼續(xù)使用；1 年時40%的通路可繼續(xù)使用； ③上述兩種方法：85%患者的通路經(jīng)治療后立刻開放。,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,帶袖套、建立隧道導管功能不良 導管血栓形成是導管功能不良的最常見原因。尿激酶溶栓治療的成功率為70%～90%，應當作為首選.如果有纖維蛋白鞘形成或?qū)Ч軆?nèi)血栓形成，可以進行導管內(nèi)尿激酶灌注6h

14、,每小時20000 單位肝素+尿激酶動靜脈端各2.5萬單位封管如果治療后仍然有殘存血栓，可以進行血栓取出術如果有纖維蛋白鞘形成、導管位置不良或?qū)Ч懿粔蜷L，可以在導絲引導下行導管更換術,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,2.自體AV內(nèi)瘺靜脈狹窄 如果內(nèi)瘺的內(nèi)徑狹窄大于50%經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(PTA)血管外科處理 PTA：6 個月時50% 的通路可以繼續(xù)使用(證據(jù))；術后殘 余狹窄不超過30% 且無生理指征的

15、狹窄； 外科手術：1 年時50% 的通路可以繼續(xù)使用(觀點)。 如果患者3個月內(nèi)需要進行2次以上經(jīng)皮血管成型術，在病情許可的情況下，建議行外科手術治療。 如果經(jīng)皮血管成型術失敗，在某些情況下放置支架是有用的,,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,3.缺血(盜血綜合征)高危因素的人群:糖尿病老人在同側肢體多次進行內(nèi)瘺成型手術， 手術后24h內(nèi)應當嚴密監(jiān)測肢體的缺血情況癥狀①患者的自覺癥狀，包括肢體發(fā)冷、麻木

16、、針刺樣感覺、運動障礙（非手術疼痛引起）②客觀的檢查，包括皮膚溫度、感覺功能檢查、運動功能檢查、遠端動脈搏動，與對側比較,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,3.缺血(盜血綜合征)有糖尿病或其他疾病引起的血管結構異?；騽用}粥樣硬化，出現(xiàn)缺血的機會較多。血管通路遠端的肢體缺血可能出現(xiàn)于手術后數(shù)小時到數(shù)月。輕度缺血時患者感覺肢體發(fā)涼，測量相應部位皮膚溫度下降，可隨時間推移逐漸好轉。對輕度缺血患者可以進行對癥治療，比如冬天戴手套等，并加強監(jiān)

17、護，以便早期發(fā)現(xiàn)亞臨床神經(jīng)病變和肌肉萎縮等問題。如果經(jīng)上述治療不見好轉則應當進行外科處理,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,4.假性動脈瘤形成如果有下述情況，應當嵌入移植物或切除假性動脈瘤：①動脈瘤迅速增大；②超過移植物直徑2 倍③皮膚張力過高④有感染原理穿刺假性動脈瘤會導致出血，應當避免。切除只有當自體AV內(nèi)瘺動脈瘤影響到動脈的吻合才需要外科治療。,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,5.感染目標:自體AV 內(nèi)瘺的感染發(fā)生率

18、不應當超過1%；AV移植物感染的發(fā)生率不應當超出10%建立隧道、帶袖套的中心靜脈插管3 個月全身感染發(fā)生率應當少于10%，1 年應當少于50%現(xiàn)狀:當前自體AV 內(nèi)瘺局部感染和菌血癥的發(fā)生率分別是1% 和4%AV 移植物的局部感染和菌血癥發(fā)生率分別是11% 和20% 導管的感染率變化很大，和使用時間有關。 不帶袖套的中心靜脈插管2 周的感染率一般低于8%,使用3 個月，菌血癥的發(fā)生率不到5%。使用

19、12 月因感染拔除的占50%,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,5.感染AV 移植物的局部感染根據(jù)細菌培養(yǎng)的結果選擇抗生素，并切除感染段移植物。廣泛感染的AV移植物應當全部切除，并應用抗生素治療。如果移植物置入術后1 月內(nèi)發(fā)生移植物感染，無論感染程度如何，均應當切除移植物，并配合抗生素治療。開始的抗生素治療應當選擇廣譜抗生素(包括針對革蘭氏陰性及革蘭氏陽性菌），并能覆蓋腸球菌.,四、血管通路的并發(fā)癥及處理,5.感染自體AV

20、內(nèi)瘺的感染十分少見，應當按亞急性細菌性心內(nèi)膜炎治療，使用抗生素6 周。如果有膿栓形成，應當放棄內(nèi)瘺。帶袖套、建立隧道導管感染的治療局部使用抗生素，加強出口處的護理，不需拔管；如果隧道內(nèi)流液，除了局部處理措施，應當經(jīng)非腸道途徑給予抗生素治療。培養(yǎng)結果出來后再酌情調(diào)整。治療無效，應當拔除導管，另選擇部位(不同的隧道及出口) ，重新置入新導管。 導管相關的菌血癥無論有沒有全身癥狀和體如果患者有全身癥狀且持續(xù)時間超過36h，