婦科急腹癥的診斷與鑒別診斷

1、婦科急腹癥 Acute Abdomen急：發(fā)病突然，癥狀重，危及生命婦科急腹癥：以腹部疼痛為主要癥狀的一組婦科急癥。,婦科急腹癥分類(lèi),內(nèi)出血：異位妊娠、卵泡破裂、黃體破裂腫瘤并發(fā)癥：扭轉(zhuǎn)、破裂、嵌頓、變性感染：盆腔炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫其他：劇烈痛經(jīng),宮外孕 extrauterine pregnancy 異位妊娠 ectopic pregnancy卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) torsion of the

2、 ovarian pedicle twisted ovarian cysts急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory disease其中以宮外孕表現(xiàn)最急，最重，是婦科常見(jiàn)病中最容易危及患者生命的疾病?；颊呖赡茉诰驮\時(shí)表現(xiàn)為腹痛和休克，因此要求醫(yī)生必須當(dāng)機(jī)立斷，作出診治措施，否則病人會(huì)因?yàn)槭а^(guò)多而死亡。,三種疾病的臨床特點(diǎn)腹痛 是這三種疾病的主要癥狀,宮外孕的腹

3、痛破裂型（tubal rupture) 突發(fā)一側(cè)下腹刀割樣、撕 裂樣疼(sharp colicky pain)，逐漸發(fā)展至下腹和全腹。流產(chǎn)型（tubal abortion)一側(cè)下腹隱痛、脹痛,伴隨癥狀? 伴肛門(mén)下墜（大便感）可能為腹瀉。? 伴暈厥與休克(faintness and shock)：急性失血和腹痛所致，有一過(guò)性，有進(jìn)行性加重，與陰道出血不成比例? 伴停經(jīng)(amenorrhea or menstrua

4、l period delayed),一般停經(jīng)6－8周（間質(zhì)部4個(gè)月），20－30％ 無(wú)停經(jīng)史，注意末次月經(jīng)，周期、經(jīng)期、經(jīng)量。? 伴陰道出血(spotting type bleeding)：,體 征? 一般情況：貧血貌，面色蒼白，血壓下降，脈搏弱，快。四肢冰冷；? 腹部拒按，腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛重，肌緊張輕(tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity

5、)，移動(dòng)性濁音（＋）? PV. 后穹隆飽滿(mǎn)，宮頸著色，舉痛，搖擺痛，子宮略大，軟，可有飄浮感，一側(cè)附件區(qū)可觸及不規(guī)則包塊，壓痛明顯。,輔助檢查1. 尿妊娠試驗(yàn)（＋），必要時(shí)查血hCG(Human Chorionic gonadotropin),但不能鑒別宮內(nèi)或?qū)m外孕2. 后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，簡(jiǎn)單可靠。抽出血，15分鐘不凝固。如抽不出，也不排除。緊急時(shí)，可腹穿。3. B超： 宮腔空虛，輸卵管

6、部位出現(xiàn)妊娠囊和異?；芈晥F(tuán)，子宮前、后有液性暗區(qū)可助診。4. 子宮內(nèi)膜：為排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)，可刮宮。5. 血常規(guī)，Hb進(jìn)行性下降。6. 腹腔鏡：是異位妊娠診斷和治療手段，,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的腹痛突發(fā)一側(cè)下腹劇疼（sudden excruciating pain)，陣發(fā)性加重，與體位改變有關(guān)。伴隨癥狀? 伴惡心，嘔吐，腹膜牽引絞窄所致。? 伴腰疼? 可能有卵巢腫瘤的病史。,體征? 急性痛苦面容，血壓正常? 腹部軟

7、，腹膜刺激征局限于下腹一側(cè)，壓痛重，反跳痛和肌緊張輕或者無(wú)。? PV.子宮一側(cè)可捫及腫物，張力大，與子宮之間壓痛明顯。輔助檢查 B超示附件區(qū)腫物。,急性盆腔炎的腹痛兩側(cè)下腹或下腹持續(xù)性頓痛，逐漸加重。伴隨癥狀? 伴發(fā)燒，體溫38c以上，或低熱。? 伴膿白帶，有臭味。 ? 伴局部壓迫刺激癥狀，前方－膀胱刺激癥狀，后方－直腸刺激癥狀? 有宮腔操作的手術(shù)史，或經(jīng)期產(chǎn)后不衛(wèi)生。,體 征 發(fā)熱病容。

8、體溫增高，心率快 腹膜刺激征：依病情輕重，可有或無(wú)。一般局限于下腹部。 PV 宮頸舉痛，搖擺痛，宮口有膿性分泌物，子宮略大，壓痛，雙附件增厚，壓痛,輔助檢查? 血象：WBC高，中性粒細(xì)胞比例高；? 尿妊娠試驗(yàn)（－）；? B超：示附件區(qū)和宮旁充血；? 宮頸管培養(yǎng)或者血培養(yǎng)。,與非婦科疾病引起的急腹癥鑒別,急性闌尾炎腸梗阻腹膜炎泌尿道急性感染糖尿病酮癥酸中毒鐮狀細(xì)胞危象,病因?qū)m外孕：受精卵著床于子宮體腔以外，

9、輸卵管結(jié)構(gòu)異常，受精卵行走異常。輸卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5%卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宮頸妊娠 cervical pregnancy 0.7%子宮殘角妊娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5%子宮角妊娠 pregnancy in interstitial

10、 4.8%腹腔妊娠 abdominal pregnancy,1.慢性輸卵管炎：粘膜炎 周?chē)住芮徊蝗氯芫研凶卟粫?著床→宮外孕2. 輸卵管發(fā)育不良或功能異常 發(fā)育不良：過(guò)長(zhǎng)，肌層發(fā)育差，粘膜纖毛缺乏 功能異常：受雌孕激素調(diào)節(jié)，如紊亂→影響受精卵運(yùn)行→EP。 3.各種節(jié)育措施后：IUD,絕育術(shù)后，瘺，復(fù)通 4.受精卵游走異常：經(jīng)宮腔或腹腔向?qū)?cè)輸卵管 移行，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受精卵發(fā)育增大，著床

11、 5.其他:肌瘤，卵巢腫物，EM.,病 理輸卵管的變化? 流產(chǎn)型：壺腹部 妊8－12周 蛻膜形成不完全，囊胚與管壁分離，如完全流產(chǎn)→出血不多；不全流產(chǎn)→反復(fù)出血，血腫，失血。? 破裂型：峽部：孕6周, 絨毛侵蝕肌層及漿膜層→破裂，血腹→休克間質(zhì)部：很少見(jiàn)，后果嚴(yán)重。管腔周?chē)訉m肌層較厚，孕4個(gè)月，血運(yùn)豐富，猶如子宮破裂，癥狀重，短時(shí)間內(nèi)休克,病 理子宮的變化：1．內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)2．胚胎死亡：蛻膜剝離→出血3．A

12、rias-Stell反應(yīng)：胚胎死亡已久，內(nèi)膜腺體增生，細(xì)胞增大，邊界消失，腺細(xì)胞排列成團(tuán)，突向腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大深染，胞漿有空泡。,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)因素瘤蒂長(zhǎng)：游離,活動(dòng)度大中等大?。杭s7－10cm重心偏的腫瘤體位改變,病 理蒂：漏斗韌帶，固有韌帶和輸卵管靜脈回流受阻→腫瘤充血 腫瘤壞死 血管破裂 → 動(dòng)脈受阻 →破裂

13、 瘤體增大 感染 瘤內(nèi)出血,病 因急性盆腔炎．產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染．宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染：IUD、人流術(shù)、 通液術(shù)、造影術(shù)、宮腔鏡．經(jīng)期衛(wèi)生不良．闌尾炎，腹膜炎．慢性盆腔炎急性發(fā)作,病 理急性子宮內(nèi)膜炎和急性子宮肌炎:急性輸卵管炎，輸卵管積膿，輸卵管卵巢膿腫卵管周?chē)住芮蛔冋車(chē)尺B、閉塞粘膜炎→腫脹閉塞→積膿急性盆腔結(jié)締組織炎：局部組

14、織增厚，質(zhì)軟，邊界不清急性盆腔腹膜炎敗血癥及膿毒血癥,婦科急腹癥的治療宮外孕手術(shù)輸卵管切除：破裂、流產(chǎn)型，休克得以糾正。間質(zhì)部妊娠應(yīng)爭(zhēng)取在破裂前手術(shù)，應(yīng)作子宮角部楔形切除及患側(cè)輸卵管切除，必要時(shí)切除子宮。,宮外孕的保守性手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。 壺腹部－切開(kāi)取出 傘部－擠壓出 峽部－切除斷端吻合術(shù)腹腔鏡手術(shù),宮外孕的保守治療：中藥

15、治療化療：指征：a.妊娠囊<3cm b.未破裂或流產(chǎn)型 c.無(wú)明顯內(nèi)出血 d.β-HCG<2000u/L 藥物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生,破壞絨 毛,使胚胎死亡.,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的治療手術(shù)：確診后盡快手術(shù)，將腫瘤與扭轉(zhuǎn)的瘤蒂一并切除，禁忌先復(fù)位，以免栓子脫落發(fā)生栓塞。,急性盆腔炎的治療?

16、 支持治療：半臥位，給予充分營(yíng)養(yǎng)及液體，維持水、電解質(zhì)平衡，少量輸血，物理降溫，避免不必要的PV，以免擴(kuò)散? 選擇敏感的抗菌素：兼顧需氧菌與厭氧菌，如青霉素＋丁胺卡那+滅滴靈? 中藥：清熱解毒，涼血化淤,手術(shù)治療指征1. 經(jīng)藥物治療無(wú)效：凡有膿腫形成，經(jīng)藥物治療48－72小時(shí)，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重或膿腫增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免膿腫破裂2. 輸卵管膿腫或輸卵管卵巢膿腫：消炎后膿腫不退，局限3. 膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒

17、戰(zhàn)，高熱，惡心、嘔吐。腹脹拒按，或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂，需立即剖腹探查，手術(shù)范圍依年齡而定 4. 還可經(jīng)陰道或腹部切開(kāi)引流排膿,鑒別診斷 --------------------------------------------- 宮外孕 炎癥 蒂扭轉(zhuǎn)---------------------------------------------

18、---------病史 停經(jīng) 手術(shù) 腫瘤 發(fā)熱 無(wú) 有 無(wú) 腹痛 （＋） （＋） （＋） 肛門(mén)下墜 持續(xù)性 體位改變 陰道出血 （＋）

19、 （－） （－）宮頸舉痛 （＋） （＋） （－） 宮旁包塊 （＋） （－） （＋）休克 有 無(wú) 無(wú)后穹隆穿刺 血，不凝 （＋）/膿 妊娠試驗(yàn) （＋） （-） （-）血WBC↑

20、 無(wú) 明顯 有血RBC↓ 有 無(wú) 無(wú)B超 附件包塊 附件充血 附件腫物-------------------------------------------------------,例1 患者 67歲 因下腹痛3天，陣發(fā)性加重急診收入院。 三天前晚間

21、大便后突然右下腹痛，伴惡心，未吐。持續(xù)10分鐘，改為膝胸位時(shí)腹痛減輕。近2日腹痛陣發(fā)性加重，伴肛門(mén)下墜和右腰痛。大便后上述癥狀加重。B超發(fā)現(xiàn)右附件囊腫。 G5P3，50歲絕經(jīng)。患青光眼和左眼白內(nèi)障5年。HbsAg（+）5年。無(wú)腫瘤家族史。 查體：Bp16/10Kpa，體溫36.6℃，P16次/分，腹軟，臍下3指似可及腫物，壓痛無(wú)反跳痛、肌緊張。婦檢：外陰、陰道萎縮，子宮后位，萎縮，偏左，子宮右前方可及10*8*8cm囊

22、性腫物，表面光滑，活動(dòng)后有壓痛，左側(cè)（—）。,B超：右附件囊性腫物8*10.3*7.6cm壁薄，內(nèi)有一房隔0.3cm，平直，右宮旁血流信號(hào)略多，右囊腫無(wú)血流信號(hào)，右附件囊腫。2001.3.16 子宮雙附件切除術(shù),右卵巢冠囊腫扭轉(zhuǎn)360℃。,例2. 患者32 歲 因停經(jīng)45天，腹痛7小時(shí)，伴頭暈來(lái)急診。平素月經(jīng)規(guī)律，LMP2001.7.11。因“不孕癥”于7.24至7.25在外院行兩次人工受精。停經(jīng)35天陰道少量流血。查

23、尿妊反（+），肌注黃體酮保胎治療后血止。B超疑宮內(nèi)孕，告之不會(huì)宮外孕。來(lái)院當(dāng)日上午9時(shí)突感下腹部墜痛，肛門(mén)墜脹，排便2次，感頭暈、眼花、心慌。既往：12歲 6/30天 LMP2001.7.11，28歲結(jié)婚，G2P0。98年1月因左輸卵管妊娠行手術(shù)治療，當(dāng)時(shí)保留雙側(cè)輸卵管。 查體：T 36.7℃ HR98—112次/分，R20次/分，BP90/50mmHg，被動(dòng)臥位，皮膚粘膜蒼白，濕冷。腹部膨隆，全腹有壓痛反跳痛、肌緊張，

24、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。PV：外陰（—），陰道通暢，宮頸輕靡、舉痛。后穹隆飽滿(mǎn)。子宮后位，常大，觸診不滿(mǎn)意，壓痛明顯。雙側(cè)：厚，壓痛，右側(cè)附件似有包塊，左側(cè)（—）?；?yàn)及檢查：妊反（+），Hb103g/L,WBC25.3X109/ L,N90%,L7.1%.BPC262 X109/ L.,B超：宮內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，盆腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)。5pm手術(shù)，連硬外麻醉下開(kāi)腹手術(shù)，腹腔內(nèi)出血1100ml,血塊800 ml。左輸卵管破裂，可見(jiàn)絨毛，輸壓積紅