常見疾病癥的藥物治療及用藥指導高血壓

1、第一節(jié) 高血壓藥物治療及用藥指導,情景四 常見疾病的藥物治療及用藥指導,高血壓,高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。,高血壓,2009年修訂的我國高血壓防治指南： 18歲及以上成年人血壓：①在未服抗高血壓藥情況下，成年人收縮壓≥ 140mmHg和/或舒張壓≥ 90mmHg，并持續(xù)該狀態(tài)者即可診斷高血壓。按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。 ②收縮壓≥ 140mmHg和舒張壓＜90mmHg單列為

2、單純性收縮期高血壓。,一、血壓水平的分類和定義,分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 < 120 < 80正常高值 120 - 139 80 - 89高血壓 ≥ 1

3、40 或/和 ≥ 90 1級高血壓(輕度) 140 – 159 或/和 90 – 99 2級高血壓(中度) 160 – 179 或/和 100 - 109 3級高血壓(重度) ≥ 180 或/和 ≥ 110單純收縮期高血壓 ≥ 140 和 < 90

4、,,,,二．主要發(fā)病機制,交感神經(jīng)活動增強RAAS系統(tǒng)活性增高,三．分類,高血壓的分類（1）按病因：原發(fā)性高血壓：占90-95%繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)于某些疾?。?）按病程進展：緩進型高血壓: 大多數(shù)急進型高血壓：惡性高血壓，少數(shù)（3）高血壓危象：高血壓急重癥，全身小動脈暫時性劇烈痙攣而致。,四、臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥,（1）一般表現(xiàn) 絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進型，多見于中老年人多起病隱匿，進展緩慢，無癥狀或較少癥狀，

5、體檢發(fā)現(xiàn)血壓高頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴等伴有神經(jīng)官能樣癥狀：失眠、健忘、乏力、多夢、激動、心悸等并發(fā)癥、靶器官損害,腦,視網(wǎng)膜,,,,,高血壓,心 LVH 心衰,腎,（2）主要并發(fā)癥,（2）主要并發(fā)癥,①心臟左心室肥厚 心臟擴大 心衰冠心?。海ㄐ慕g痛、心梗）②腦血壓突然顯著升高高血壓腦病：腦水腫和顱內(nèi)壓升高（劇烈頭痛、嘔吐）腦出血腦梗死（腦栓塞）,（2）主要并發(fā)癥,③腎臟早期 一般無 晚期

6、：嚴重腎功能損害夜尿增多、尿電解質(zhì)排泄增加、尿檢異常慢性腎衰等④血管和視網(wǎng)膜血管：動脈粥樣硬化、主動脈夾層破裂視網(wǎng)膜：眼底出血、滲出和視乳頭水腫,,,,五、高血壓的危險分層,高血壓的治療決策應考慮：①血壓水平②危險因素③靶器官損害④糖尿?、莶⒋娴呐R床情況，如心腦血管病、腎病等危險分層：低危、中危、高危、很高危,危險分層,低危組： 中危組： 高危組： 很高危組：,男性＜55歲、

7、女性＜65歲，高血壓 1級，無其他危險因素,(1)高血壓2級(2)1-2級，有1-2個危險因素,(1)高血壓1級或2級，有3個以上危險因素、兼糖尿病或靶器官損傷(2)高血壓3級無其他危險因素,高血壓三級同時有1種以上危險因素或靶器官損傷,五、高血壓的危險分層,高血壓,心血管病的危險因素男性＞55歲 女性＞65歲血脂異常早發(fā)心血管病家族史（一級親戚，發(fā)病年齡＜50歲）腹型肥胖 WC男≥85cm女≥80cm（或BMI≥2

8、8kg/m2）吸煙飲酒高鹽飲食,,初診高血壓,評估其他危險因素、靶器官損害及兼有臨床疾患,高危,中危,低危,立即開始藥物治療,隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月,隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月,收縮壓≥140舒張壓≥90,收縮壓<140和舒張壓<90,收縮壓≥140或舒張壓≥90,收縮壓<140和舒張壓<90,開始藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,考慮藥物治療,繼續(xù)監(jiān)測,診室或（家庭＊）多次測血壓,開始生活

9、方式改善,初診高血壓病人的評估及干預流程,六、治療,1.高血壓的治療目標 （1）治療目標：最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險應干預患者所有可逆性危險因素應適當處理同時存在的各種臨床情況（2）降壓目標：普通高血壓患者＜140/90年輕人或糖尿病及腎病＜130/80老年人SBP＜150，如能耐受可進一步降低,2.高血壓的非藥物治療（1）控制體重， BMI保持在20~24kg/m2（2）合理膳食，減少鈉鹽（6g以下），限

10、制脂肪攝入，補充鉀和鈣，（3）增加運動（4）減輕精神壓力，保持平衡心理（5）戒煙和控制飲酒（6）補充葉酸、VB12,六、治療,,高血壓非藥物治療高血壓是常見病，生活調(diào)理意義重；一要減肥控體重，二要適量做運功；三要注意調(diào)飲食，做到合理與均衡；鈉鹽攝入需限制，鉀鈣元素常補充；四要戒煙和限酒，心態(tài)平和要放松；五要補充維生素，有效減少腦中風。,3.抗高血壓藥的種類利尿藥β受體阻斷劑ACEIARB （血管緊張素II受體

11、阻滯劑）CCB（鈣通道阻滯劑）α1受體阻斷藥 唑嗪類,六、治療,,一線降壓藥,3.抗高血壓藥的種類腎素抑制劑：阿利克倫中樞作用藥：利血平、可樂定、甲基多巴直接擴張血管藥：肼屈嗪、米諾地爾急癥靜脈注射用藥：硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明,六、治療,,,,,,,,,,,,,,,,,4.高血壓藥物治療原則（1）合理選藥：針對發(fā)病機制合理選擇降壓藥物。（2）采用最小有效劑量：初始劑量宜小，不滿意，可逐漸增加，以獲得療效，而使不良反應

12、降到最小，實施劑量個體化。（3）平穩(wěn)降壓： 24小時血壓平穩(wěn)于目標范圍，可有效防治靶器官損害。（4）聯(lián)合治療：為使降壓效果增大，而不增加不良反應，用低劑量單藥治療效果不夠時，可采用兩種或以上藥物聯(lián)合治療。（5）堅持治療：需長期降壓治療。血壓平穩(wěn)控制1-2年后，可根據(jù)需要逐步減少抗高血壓藥的品種和數(shù)量。,六、治療,目前認為較好的配伍為：（1）β-受體阻滯劑與鈣拮抗劑（2）利尿劑與ACEI或ARB（3）鈣拮抗劑與ACEI或ARB

13、（4）鈣拮抗劑與利尿劑。,5.抗高血壓藥的合理應用（1）明確最佳的首選藥物治療1）對象是否有心血管危險因素2）對象是否有靶器官損害、心血管疾病、腎病、糖尿病3）對象是否有受抗高血壓藥影響的其他疾病4）與治療其他并存疾病的藥物之間有無相互作用5）選用藥物是否有減少心血管發(fā)病率和死亡率的證據(jù)6）所在地區(qū)抗高血壓藥價格狀況與患者支付能力7）患者以往用藥的經(jīng)驗和意愿,六、治療,如噻嗪類利尿藥，對痛風患者禁用，高血脂高血糖患者不

14、宜選用；β受體阻斷劑，對于房室傳導阻滯者、哮喘、慢性阻塞性肺病者禁用；ACEI、ARB對于妊娠婦女及高血鉀者禁用； α1受體阻斷藥對直立性低血壓患者禁用。,如使用抗心絞痛藥物硝酸酯類，如果再合并使用降壓藥，會導致嚴重低血壓，故應謹慎。如患者應用地高辛時，合并使用排鉀利尿藥，易于中毒。,（2）劑量個體化：開始小劑量，并尋找最小有效劑量用藥1個月療效不足，不良反應少或可耐受，可增加劑量；如不能耐受，則換藥。（3）給藥方案要科學緩

15、進型高血壓，初始劑量宜小，應逐漸增加藥物劑量，慢病緩治依從生物鐘規(guī)律用藥:如長效類藥物1日服1次服藥時間應：晨7時；如1日服2次服藥時間應以晨7時和下午3時為宜；如1日服3次服藥時間宜7-3-7。不宜睡前或夜間服（非杓型血壓者例外）,六、治療,（4）關(guān)注特殊人群用藥1）老年人：降壓應逐步降低，尤其體質(zhì)較弱者；SBP＜150，DBP≥70合并前列腺肥大可優(yōu)先使用α－受體阻斷劑2）妊娠：＞170/110mmHg須積極降壓緊急降壓

16、：硝苯地平、拉貝絡爾、肼苯達嗪緩慢降壓：氧烯洛爾（不宜長期使用）、阿替洛爾（不宜長期使用）、甲基多巴、伊拉地平（CCB不能和硫酸鎂合用）不宜使用：ACEI、ARB、利尿藥,六、治療,（4）特殊人群3）兒童鈣拮抗劑、ACEI、ARB的部分品種不宜用4）司機、高空作業(yè)、精密儀器操作者不宜用尼索地平ARB，注意服藥與工作的間隔時間5）腦血管?。哼胚_帕胺長期治療有益,六、治療,（5）特殊人群6）冠心病穩(wěn)定型心絞痛：β受體阻

17、斷劑不穩(wěn)定型心絞痛： 長效CCB或ACEI急性冠脈綜合征：β受體阻斷劑和ACEI心梗后：ACEI、β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑7）高血壓合并心衰癥狀較輕：首選ACEI，必要時加用β受體阻斷劑癥狀較重：ACEI、β受體阻斷劑、ARB、醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用,六、治療,（5）特殊人群8）高血壓合并糖尿病藥物選擇：首先考慮ACEI或ARB，對防止腎損害有益,六、治療,（4）特殊人群9）慢性腎病藥物選擇：一般需聯(lián)合

18、用藥。首選ACEI或ARB,六、治療,,（4）特殊人群10）高脂血癥：首選β受體阻斷劑，次選α受體阻斷劑。如特拉唑嗪。11）高血壓危象 需緊急降壓 藥物選用：硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、烏拉地爾,六、治療,降壓治療的益處,平均下降 腦卒中 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%,抗高血壓藥的藥學監(jiān)護,ACEI引起干咳：硫酸亞鐵；色甘酸鈉氣霧劑；