高血壓藥物及飲食治療

1、從2011年版中國(guó)高血壓指南看 高血壓治療新進(jìn)展 新安國(guó)際醫(yī)院心內(nèi)科 林振起,2011版指南的特點(diǎn),1. 反復(fù)多次征求專家及醫(yī)生意見（專家多次討論,歷時(shí)2年，2010年底完稿。 2011年8月發(fā)表全文）2.保留了以往指南的合理部分，更新了部分觀念，增加了兒童和青少年高血壓、繼發(fā)性高血壓等“特殊人群”章節(jié)。3.強(qiáng)調(diào)

2、高血壓改變不良生活方式的必要性；強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓的重要性。強(qiáng)調(diào)降低血壓水平是降低心腦血管病的關(guān)鍵。4.堅(jiān)持預(yù)防為主，防治結(jié)合的方針提出符合我國(guó)人群特點(diǎn)的防治策略。從控制危險(xiǎn)因素、早診早治和規(guī)范化管理入手，加強(qiáng)對(duì)公眾健康教育和社區(qū)防治。,高血壓概念,高血壓是最常見的慢性病，是可控制的疾病 高血壓是多種原因引起的進(jìn)行性“心血管綜合征”, 其導(dǎo)致心臟和血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)的改變 在血壓持續(xù)升高以前早期高血壓病變即已開始，以后相繼出現(xiàn)

3、心腦腎血管系統(tǒng)和其它器官損害，往往導(dǎo)致過早死亡,中國(guó)人群高血壓患病率（％）,年 年齡樣本數(shù)高血壓患病率 △ （%）1959 >15500,000 5.1 1980 >154,000,0007.73 ↑ 411991 >15900,00013.6 ↑ 542002 >18270,

4、00018.8 ↑ 31,,,,我國(guó)高血壓患病率愈來愈高,,現(xiàn)全國(guó)患病人數(shù)已超過2.0億,中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查。衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局，2004、10、12,,我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%,高血壓的危害,血壓水平升高,高血壓,,,,,,,,,亞臨床靶器官損害,蛋白尿,左室肥厚,2007 ESH-ESC 高血壓指南,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,30,60,90,1

5、20,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),,,,,,,,,,腦血管病,冠心病,標(biāo)化死亡率(1/10萬),CV死亡率呈上升趨勢(shì)CHD為第二位CV死因,冠心病: 中國(guó)人群死亡重要原因,在中國(guó)，高血壓是冠心病的重要危險(xiǎn)因素高血壓導(dǎo)致心血管病的相對(duì)危險(xiǎn)高達(dá)3-4倍在總的CV事件中，23.7%的急性冠心病事件歸因于高血壓,CHD死亡48%,《中國(guó)心血管病報(bào)告2005》,2004年城市居民CHD死亡

6、占所有心臟病死亡的48%,,,,,,,,,,,,,4.00,2.00,1.00,0.50,110,120,相對(duì)危險(xiǎn),收縮壓水平（mmHg）,0.25,,8.00,,130 140 150 160,高血壓與腦卒中,高血壓與冠心病,,,,,,,,,,,,,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100

7、 110,,,,相對(duì)危險(xiǎn),舒張壓水平（mmHg）,0.25,成人收縮壓的分布 (WHO),高血壓的防治是一項(xiàng)艱巨的任務(wù),,患病率高 11.26%知曉率低 26.6％治療率低 12.2％控制率低 2.9％,1991年,目前全國(guó)有高血壓患者2億人患病率較1991年上升31%,2002年,18.8%,30.2%,24.7%,6.1%,2億高血壓病人分布,城鎮(zhèn)8000萬人鄉(xiāng)村1.2億人城市大醫(yī)院就診2

8、000萬人應(yīng)在城市中小醫(yī)院社區(qū)就診6000萬人城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村高血壓1.8億人社區(qū)和鄉(xiāng)村是高血壓的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,1.2億農(nóng)村高血壓現(xiàn)狀,絕大部分不知道患高血壓大部分高血壓患者不用降壓藥治療的高血壓大部分憑感覺用藥治療的高血壓中大部分用短效降壓藥絕大部分高血壓未控制,高血壓的負(fù)擔(dān),全國(guó)現(xiàn)有超2億多高血壓患者，每5人就有1人全國(guó)由于血壓升高而過早死亡150萬人全國(guó)每年300萬死于心腦血管病亞太隊(duì)列表

9、明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元,,中國(guó)北方與南方高血壓患病率比較(2002年),中國(guó)高血壓知曉率、治療率和控制率（％）,知曉率 治療率 控制率* 1991 26.3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 2005 48.4 38.5 9.5美國(guó)2000

10、 70 59 34*SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg,,,,,抗高血壓治療效果,%降低,MacMahon SW et al. Prog Cardiovasc Dis. 1986;29(suppl 1):99–118.,,,,,,,,,,48%,16%,腦血管疾病,冠心病,,降壓本身的益處,平均降低 卒中發(fā)生率

11、35–48% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%,,,,,JNC 7,收縮壓降低10–12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg,國(guó)家重視高血壓防治,國(guó)家新醫(yī)改：高血壓為社區(qū)慢性病管理國(guó)家心血管病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃：高血壓防治為主攻方向；高血壓是心腦血管病防治切入點(diǎn)；指南為提高

12、國(guó)家高血壓防治三率服務(wù)；為廣大醫(yī)師提供防治知識(shí)和技能服務(wù)。,高血壓防治的主要任務(wù),提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率，主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡 高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)；媒體宣傳教育；專家指導(dǎo)培訓(xùn)；企業(yè)支持參與；基層衛(wèi)生院實(shí)施落實(shí),高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素,體重超重和肥胖 中度以上的飲酒膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白,高血壓是多因素多機(jī)制的疾病,國(guó)際上及我國(guó)流行病學(xué)已經(jīng)確定的病因,,易患高血壓的對(duì)象

13、,血壓130-139/85-89mmHg超重或肥胖(BMI＞24kg/m2)長(zhǎng)期高鹽飲食（ 鹽＞6 g / d ）長(zhǎng)期過量飲酒（白酒＞ 2兩/d）高血壓家族史男≥55歲、更年期后女性,,,高血壓防治的基本理念,1.高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療2.降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn)3高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖；高鹽飲食，長(zhǎng)期過量飲酒，長(zhǎng)期過度精神緊張,血壓水平分類和定義,,類別

14、 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 正常血壓 140 和 （或） > 901級(jí)高血壓（輕） 140-159 和 （或） 90-992級(jí)高血壓（中）

15、160-179 和 （ 或） 100-1093級(jí)高血壓（重） > 180 和 （或） > 110單純收縮期高血壓 > 140 和 < 90,,,診斷性評(píng)估,確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素判

16、斷高血壓原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害及相關(guān)臨床情況。,,中國(guó)高血壓防治指南 推薦的ABPM正常值參考標(biāo)準(zhǔn) 時(shí)間 參考值 24小時(shí) <130/80mmHg 白晝 <135/85mmHg 夜間 <

17、120/70mmHg,,,,提高高血壓藥物治療的合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急,我國(guó)高血壓的 三高 三低 三不 原因不在于無法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！,1、高血壓患者的危險(xiǎn)分層依據(jù)，不同危險(xiǎn)水平患者的血壓控制目標(biāo)是多少？2、在降壓的同時(shí)對(duì)生活方式應(yīng)當(dāng)如何控制？不同的降壓藥物對(duì)生活方式控制會(huì)產(chǎn)生什么影響？3、現(xiàn)有降壓藥物長(zhǎng)期應(yīng)用效果的評(píng)估和比較；4、置入頸動(dòng)脈竇刺激儀、腎交感神經(jīng)消融術(shù)

18、等控制難治性高血壓的效果。,高血壓治療仍面臨挑戰(zhàn)及問題,降壓治療的依據(jù)是什么？,危險(xiǎn)性分層靶器官損害并存的臨床情況,總的心血管危險(xiǎn)分層,血壓 (mmHg),SBP：收縮壓, DBP：舒張壓, CV：心血管，HT = 高血壓，OD = 亞臨床器官損害， MS： 代謝綜合征,,2007 ESH-ESC 高血壓指南,降壓治療的實(shí)施過程,對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層(低危、中危、高危)所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施

19、制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高危患者：開始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測(cè)數(shù)周，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測(cè)數(shù)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案,,高血壓控制目標(biāo)值,一般高血壓患者<140/90 mmHg糖尿病或腎病患者<130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以進(jìn)

20、一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評(píng)估,,非藥物治療措施,健康的四大基石合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)減輕體重，BMI≤24采用合理膳食 限制鈉鹽 每人每日<6克 減少脂肪 占總熱量的30%以下 增加蔬菜、水果和鮮奶 控制飲酒 每日酒精量<20克保持心理平衡戒煙,（一）合理膳食,

21、DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)1．限制食鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。2．減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。 3．戒煙、限酒 高血壓患者應(yīng)戒煙，酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關(guān)，高血壓患者應(yīng)戒酒或嚴(yán)格限制（每日飲用的酒精量應(yīng)少于20克）,（二）減輕體重,通常用體重指數(shù)BMI=體重(kg)/ 身高

22、(m) 2來衡量人體的肥胖程度。中國(guó)成人正常為19?24， ≥24為超重，≥28則是肥胖。超重或肥胖的高血壓患者應(yīng)減輕體重。體重增高與高血壓密切相關(guān)，高血壓患者體重降低對(duì)改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減重可通過降低每日熱量的攝入，增加體力活動(dòng)量，加大熱量的消耗等方法達(dá)到。 腹型肥胖：男性腰圍≥85cm 女性≥80cm 向心性肥胖（將軍肚）腰帶越長(zhǎng)，壽命越短,（三）適量運(yùn)動(dòng),

23、運(yùn)動(dòng)不僅可以降低血壓，而且它也是控制體重的重要措施。運(yùn)動(dòng)還可使人心情愉快、體力增強(qiáng)?？筛鶕?jù)年齡、身體狀況及愛好選擇適宜的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太極拳等，但不宜選擇過于劇烈的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（拳擊、百米賽、110米欄）。每天至少要鍛煉持續(xù)30分鐘左右。,（四）心理平衡,高血壓患者應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，要心胸開闊，避免緊張、急躁和焦慮狀態(tài)，同時(shí)還要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，心情放松。 知足者常樂 離退休后 采取

24、“孫子療法”,Change in Systolic BP (mmHg),Change in Urinary Sodium (mmol/24h),Hypertensives b=0.07, P<0.001,Normotensives b=0.04, P<0.001,薈萃分析：持續(xù)>1月的每日鹽攝入< 6 g的血壓變化,\ A 6 g/day reduction in salt intake predicts

25、a fall in SBP of:,7 mmHg in Hypertensives (p<0.001),4 mmHg in Normotensives (p<0.01),食鹽攝入量與收縮壓的關(guān)系,收縮壓（mmHg）,鹽（g/d）,每天鹽的攝入少于6g,腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低24%,IHD的風(fēng)險(xiǎn)降低18%,中國(guó)假設(shè)有150萬/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬腦卒中的死亡。,生活方式改變與血壓,,,,,,,,高血壓形成

26、是多種降壓機(jī)制,交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量,,,,,,,,,,,,患者 1 患者 2 患者 3,,,,,,,,,,,,,,,,,高血壓患者存在多種發(fā)病機(jī)制,不同的藥物在不同的體內(nèi)鹽負(fù)荷 狀態(tài)治療效果不同,1、高鈉飲食患者，常見體內(nèi)低腎素、高容量狀態(tài) 選用利尿劑、 CCB療效好 選用ACEI、ARB、B-B療效差2、低鹽飲食患者，使用ACEI、ARB療效好

27、3、ACEI或ARB加利尿劑及CCB是最佳聯(lián)合組合,降壓藥物治療原則,從小劑量開始治療，逐步遞增劑量多數(shù)終生治療，避免頻繁換藥2級(jí)以上的高血壓常采用兩種或兩種以上的聯(lián)合治療是合理的；兼顧合并癥 使用長(zhǎng)效降壓藥，24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療,,高血壓治療達(dá)標(biāo)時(shí)間,原則：能耐受，盡量達(dá)標(biāo)，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4-12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng),治療策略 啟動(dòng)高

28、血壓的治療條件,2011年高血壓指南,檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷,低危,觀察數(shù)月，再?zèng)Q定治療,中危,如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周 由醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療,高危、很高危,立即藥物治療,,,,所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療,高血壓治療流程（JNC-VII）,,改善生活方式 ↓

29、 血壓未達(dá)標(biāo) ↓ 藥物治療 高血壓無HF、DM、MI等 HF、DM、MI、

30、CHD、 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 卒中復(fù)發(fā) 噻嗪類利尿劑 2藥聯(lián)合應(yīng)用 或bB,CCB, ACEI,ARB ↓ 血壓未達(dá)標(biāo)

31、 ↓ 調(diào)整劑量或加用藥物或轉(zhuǎn)高血壓專科,,,,,,,聯(lián)合治療,血壓控制達(dá)標(biāo),優(yōu)化治療方案,降壓治療策略的發(fā)展與變遷,降壓獲益證據(jù),,,不同類降壓藥某些方面可能的 相對(duì)優(yōu)勢(shì),預(yù)防卒中：ARB >β阻滯劑； CCB>利尿劑預(yù)防心衰：利尿劑 >其它糖尿病腎病：ACEI / AR

32、B >其它改善LVH:ARB >β阻滯劑延緩頸動(dòng)脈硬化：CCB >利尿劑 /β阻滯劑復(fù)合事件?：CCB+ACEI >β阻滯劑+利尿劑,治療高血壓首先必須降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)的必然選擇聯(lián)合抗高血壓藥物治療,聯(lián)合用藥意義,單藥只使40%甚至更少的病人收縮壓達(dá)標(biāo)，聯(lián)合治療可達(dá)80%以上單藥只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理 (一種升壓機(jī)理抑制 另一種機(jī)制代償增強(qiáng))減少或抵銷不良

33、反應(yīng) (分別劑量減少 藥理作用的抵消)峰效應(yīng)不同藥物聯(lián)合能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間(協(xié)同作用),合理的聯(lián)合用藥,Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長(zhǎng)效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用

34、藥的比例及藥物種類越多。,,HOT study: 目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。,單劑治療(30%),兩種藥物聯(lián)用(40%),3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%),UKPDS 38. BMJ 1998; 317:703-713,1個(gè)藥物(29%),2 個(gè)藥物(44%),? 3個(gè)以上(27%),0 或 1 個(gè)藥物(69%),控制不嚴(yán)格,嚴(yán)格控制血壓,? 3 個(gè)以上(8%),UKPDS: 需要多少藥物控制血壓

35、,,2 個(gè)藥物(23%),,,,,10的法則：Rule of TENS,1 additional drug for every additional 10 mmHg reduction in blood pressure,高血壓治療藥物選擇,2011年高血壓防治指南,五大類藥 ： 利尿劑 B-受體阻滯劑 CCB ACEI

36、 ARB,兩種治療方式： 處方臨時(shí)聯(lián)合 固定復(fù)方制劑,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性 復(fù)方制劑：復(fù)降片，降壓0號(hào)，珍菊片，仍為部分基層高血壓患者的一種選擇。,,2007 ESH-ESC 高血壓診治指南,,,,,,,,,,,,利尿劑,? 受體阻斷劑,? 受體阻斷劑,ACE抑制劑,

37、鈣拮抗劑,血管緊張素受體阻斷劑(ARBs),,,,,高血壓藥物治療的目的,減少總的心血管病死率和病殘率，而不僅僅是降低血壓,,降壓達(dá)標(biāo): RAS抑制劑+CCB（氨氯地平）：1+1=2,靶器官保護(hù)，減少心血管事件:RAS抑制劑+CCB（氨氯地平）：1+1>2,對(duì)短期內(nèi)突然血壓增高的高血壓患者的治療原則 ：,1、血壓突然增高 > 180 /110 mmHg2、血壓突然增高原水平 （160/100mmHg)20-40

38、mmHg3、有明顯的不適癥狀。建議：1、選用靜脈降壓藥物 ，有利于隨著血壓水平的降低調(diào)整 降壓藥物。2、6小時(shí)內(nèi)降壓速度不要超過25%，逐漸加用口服降壓藥物3、禁止合并ACS時(shí)硝苯地平口含化,慎用于心衰和心動(dòng)過速。,平穩(wěn)降壓的含義：緩慢逐步使血壓達(dá)標(biāo)，一般需要1-3月的時(shí)間。尤其血壓高，年齡大，危險(xiǎn)多，靶器官損害嚴(yán)重的病人。,關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)的質(zhì)量----平穩(wěn),Morning Peak Phenomena of HBP

39、高血壓 “晨峰現(xiàn)象”,Time of day,,Blood pressure (mm Hg),,,,,,,,,,,,,,,18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,,,Time of awakening,Sleep,,,,180,160,140,120,100,80,Millar-Cr

40、aig et al, 1978; Mancia et al, 1983,,Morning peak crisis of BP & heart events血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心血管事件的“清晨危險(xiǎn)”,中風(fēng)Stroke心肌缺血myocardial ischemia心肌梗死m(xù)yocardial infarction心源性猝死Cardiogenic sudden death,Elliott WJ。 Am J hype

41、rtens 2001;14:291S-295S,,清晨!,平穩(wěn)降壓治療原則,“全天候” 降壓至正常范圍 保證夜間血壓適度下降（10％－20％）避免晨峰現(xiàn)象，有效控制覺醒及恢復(fù)直立活動(dòng)時(shí)的血壓陡升根據(jù)人體生物鐘的不同，采取時(shí)間治療學(xué)的原則，個(gè)體化用藥降低血壓變異性，平穩(wěn)降壓，推薦長(zhǎng)效制劑,使用長(zhǎng)效降壓藥,長(zhǎng)效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時(shí)的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官

42、，減少心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)。 可提高患者治療的依從性。 Greenberg匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅(jiān)持用藥的比例分別為52%和73%。,高血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療,1) 降脂治療：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT高血壓伴有癥狀的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，TC>3.5mmol/L (135mg/dl)，應(yīng)予以他汀類藥物降脂治療無明顯心血管病或糖尿病，但10年心血管估

43、測(cè)危險(xiǎn)≥20％的，血TC>3.5mmol/L，也應(yīng)接受他汀類藥物治療。2） 抗血小板治療有心血管事件史者應(yīng)用抗血小板治療小劑量阿司匹林對(duì)50歲以上，血肌酐升高或10年心血管總危險(xiǎn)≥20％(高危)的高血壓者有益。只有在血壓控制良好時(shí)才能用阿司匹林,H型高血壓H-type Hypertension,,伴有同型半胱氨酸升高的高血壓患者定義為H型高血壓。Hypertensive patients, co-morbid with

44、 elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,中華內(nèi)科雜志2008；vol.47;No.12,我國(guó)高血壓患者H-型達(dá)75%,HHcy was defined as tHcy>10umol/L according to AHA/ASA guidelines of Primary Prevention of Ischemic Stro

45、ke,北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2007;39:614-618,中國(guó)人群研究同樣表明：HCY +高血壓雙重危險(xiǎn)因素顯著增加國(guó)人腦卒中事件,,Li J et al. 2009 (paper under review),背景,我國(guó)是腦卒中發(fā)病大國(guó)導(dǎo)致我國(guó)腦卒中高發(fā)的因素可能與歐美不同心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該站在腦卒中的上游,,,,,,,,,,,,多項(xiàng)大型流行病學(xué)研究薈萃分析：血漿Hcy增加5µmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加59%,1.33(

46、1.22 to 1.46),1.59(1.30 to 1.95),同型半胱氨酸增加 5μmol / L,,BMJ,2002,325:1202-1206,高血壓與高Hcy是導(dǎo)致我國(guó)腦卒中高發(fā)最重要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素,,,,JAMA. 2003;289:2363-2369 ；N Engl J Med 2006;354； 北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 2007;(39) 614-618; Circulation 2008;117;e25-e146,H

47、cy病理作用示意圖,氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)損傷破壞機(jī)體凝血和纖溶之間的平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài) 引起血管平滑肌細(xì)胞的增殖和膠原的合成加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程 具有細(xì)胞毒性和基因毒性作用。,Stroke. 2004;35:345-347.,,,,,,,,,,,,25%(8% to 38%),24%(15% to 33%),16%(11% to 20%),0.84(0.80 to 0.89),0.76(0.67to

48、 0.85),同型半胱氨酸降低3μmol / L,,,BMJ,2002,325:1202-1206,流行病學(xué)研究薈萃分析：補(bǔ)充葉酸血漿tHcy降低3µmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低24%,3318例受試者，治療組：每日葉酸800?g＋VB6 6mg＋VB1218 ?g＋其他維生素＋多種金屬元素對(duì)照組：安慰劑隨訪 6年治療組腦血管疾病死亡減少37％ [RR=0.63, CI 0.37-1.07],Am J Epidemio

49、l. 1996;143:658,我國(guó)林縣RCT研究結(jié)果,,37%,循證證據(jù)1,心血管事件高危人群強(qiáng)化葉酸治療腦卒中事件顯著獲益,N Engl J Med 2006;354.,5522例有心血管疾病史或糖尿病/動(dòng)脈粥樣硬化等危險(xiǎn)因素隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照，隨訪5年治療組： 2.5mg 葉酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要結(jié)果：治療組卒中發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組降低25%（p=0.03）,葉酸干預(yù)研究：HOPE2,,2

50、5%,循證證據(jù)2,控制我國(guó)H型高血壓和腦卒中措施,全民面粉強(qiáng)化葉酸 中國(guó)南方人群吃面粉較北方顯著少，面粉廠過于分散，尤其是農(nóng)村地區(qū)藥物干預(yù)：降壓藥+葉酸固定復(fù)方依那普利葉酸片降壓藥+葉酸聯(lián)合用藥？,－－ 同時(shí)降壓降低Hcy水平 更有效預(yù)防腦卒中發(fā)生,依那普利葉酸片,葉酸0.8mg與依那普利10mg組合是最佳配比劑量,Arch Intern Med. 2001;161:695-700,,依那普利葉酸片主

51、要組份,依那普利葉酸片與依那普利+葉酸的區(qū)別,葉酸沒有治療高同型半胱氨酸血癥的適應(yīng)癥目前葉酸適應(yīng)癥分別為巨幼紅細(xì)胞性貧血，預(yù)防新生兒椎管畸形；上市葉酸沒有0.8mg的規(guī)格臨床研究表明，0.8mg/d葉酸作用最好；固定復(fù)方依那普利葉酸片療效優(yōu)于聯(lián)合用藥國(guó)家法規(guī)限制不容許“適應(yīng)癥以外”的處方，可能導(dǎo)致法律糾紛《處方管理辦法》（衛(wèi)生部第53號(hào)令） 。,.,高同型半胱氨酸(Hcy)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高血壓和高HCY共病協(xié)同增加

52、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；中國(guó)高血壓人群75%伴有Hcy升高（H型高血壓）；薈萃分析表明補(bǔ)充葉酸在未行葉酸強(qiáng)化地區(qū)降低腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；固定復(fù)方制劑依那普利葉酸片因能同時(shí)降壓降Hcy，能更有效控制腦中國(guó)卒中的高發(fā)。,高血壓治療進(jìn)展 總 結(jié) * 高血壓是常見病，可控制的疾病 * 采取全人群，高危人群和病人相結(jié)合的防治策略 * 控制危險(xiǎn)因素入手，早診早治和規(guī)范化管理