高血壓藥物治療常見(jiàn)問(wèn)題及處理

1、高血壓藥物治療常見(jiàn)問(wèn)題及處理,煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院煙臺(tái)中法友誼醫(yī)院蓋玉生,WHO 2012：高血壓是導(dǎo)致全球死亡的首位風(fēng)險(xiǎn)因素,Lim et al. Lancet 2012;380:2224-2260.,歸因于單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的死亡例數(shù),高血壓吸煙和吸二手煙較少進(jìn)食水果高BMI高血糖身體活動(dòng)較少/不愛(ài)運(yùn)動(dòng)高鹽飲食飲酒較少進(jìn)食干果和種籽類(lèi)食品血清膽固醇高飲食中蔬菜較少飲食中全麥類(lèi)食品較少飲食中魚(yú)類(lèi)和海鮮類(lèi)較少,A 死

2、亡,我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)（全國(guó)每年新增高血壓1000萬(wàn)人）,四次全國(guó)調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率,人群百分比(%),年份,Lewington S, et al. JAMA Intern Med. 2016 Apr;176(4):524-32.,我國(guó)高血壓診斷率僅為30.5%，控制率不足5%,《JAMA Intern Med》雜志上發(fā)表的這項(xiàng)高血壓前瞻性隊(duì)列研究該研究納入全國(guó)10個(gè)?。▍^(qū)）的500,223例35-74歲的成人，平

3、均隨訪7.2年，共7,028人死于心血管病,我國(guó)城鄉(xiāng)社區(qū)比較：高血壓知曉率、治療率與控制率農(nóng)村明顯低于城市,了解我國(guó)城鄉(xiāng)社區(qū)原發(fā)性高血壓患病情況，以社區(qū)為基礎(chǔ)的城鄉(xiāng)社區(qū)約28萬(wàn)人口的原發(fā)性高血壓進(jìn)行抽樣調(diào)查,胡永華,等.中華流行病學(xué)雜志.2010;21(3):177-80.,迫切的是：要把對(duì)高血壓的防治范圍擴(kuò)展到廣大農(nóng)村地區(qū)，全面提高知曉率、治療率與控制率,基層是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng),城鎮(zhèn)社區(qū)40%,我國(guó)2.6億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布

4、；90%分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村,1億人,1.3億人,3千萬(wàn)人,高血壓診斷,測(cè)量?jī)x器：血壓計(jì)需經(jīng)過(guò)認(rèn)證，袖帶氣囊覆蓋80%以上上臂周徑血壓計(jì)不準(zhǔn)確，沒(méi)有定期校準(zhǔn)袖帶大小不合適，上臂圍粗大者使用了普通袖帶,高血壓診斷,測(cè)量方法：安靜放松、位置規(guī)范、讀數(shù)精準(zhǔn)測(cè)量血壓時(shí)沒(méi)有安靜放松：運(yùn)動(dòng)、吸煙、咖啡后立即測(cè)量，病人焦慮、疼痛、憋尿、便秘等-高估血壓袖帶松緊不合適，過(guò)松高估血壓，過(guò)緊低估血壓，以插入1-2指為宜臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)量時(shí)聽(tīng)診器

5、綁于袖帶內(nèi)-低估血壓袖帶置于有彈性的衣服外面-高估血壓袖帶放氣速度過(guò)快，容易低估血壓沒(méi)有測(cè)量雙側(cè)血壓，鎖骨下動(dòng)脈狹窄時(shí)，測(cè)量低壓側(cè)可導(dǎo)致血壓嚴(yán)重低估,高血壓診斷,讀數(shù)精準(zhǔn)：電子血壓計(jì)直接顯示收縮壓及舒張壓水銀柱血壓計(jì)放氣過(guò)程中聽(tīng)到的第1音和消失音（明顯變調(diào)音）分別為收縮壓及舒張壓，讀數(shù)時(shí)視線平對(duì)水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對(duì)應(yīng)的偶數(shù)刻度值。讀數(shù)不準(zhǔn)確可高估或低估血壓。房顫患者有時(shí)電子血壓計(jì)測(cè)不出血壓，或不準(zhǔn)確，可人工聽(tīng)診協(xié)

6、助測(cè)壓。,高血壓診斷,排除誘發(fā)血壓增高的合并疾病或用藥：白大衣現(xiàn)象、睡眠不足-交感亢進(jìn)過(guò)量飲酒、吸煙-水鈉潴留、交感亢進(jìn)上呼吸道感染應(yīng)用某些滴鼻液-激動(dòng)α受體抑制食欲的減肥藥-升高血壓或干擾降壓藥物作用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥-阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平、可樂(lè)定等NSAIDs-引起水鈉潴留，增強(qiáng)升壓激素的升壓作用環(huán)孢素-刺激內(nèi)皮素釋放，增加腎血管阻力，減少水鈉排泄促紅細(xì)胞生成素-直接作用于血管，升高周?chē)茏枇Ρ茉兴?拮抗降壓藥

7、物糖皮質(zhì)激素-水鈉潴留、拮抗降壓藥物,診斷標(biāo)準(zhǔn),首診血壓SBP≥140和/或DBP≥90mmHg，SBP<180且DBP<110mmHg，4周內(nèi)非同日兩次復(fù)診，如果均超過(guò)SBP≥140和/或DBP≥90mmHg，確診高血壓。如果首診血壓SBP≥180和/或DBP≥110mmHg，安靜休息后復(fù)查仍未降低，確診高血壓,高血壓藥物治療,啟動(dòng)降壓藥物時(shí)機(jī)選擇降壓藥物的原則常用降壓藥物種類(lèi)及特點(diǎn)降壓藥物方案如何調(diào)整降壓藥物

8、用藥注意事項(xiàng)血壓超過(guò)180/110mmHg緊急處理,何時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療,既往指南建議1級(jí)低危高血壓可改善生活方式3-6個(gè)月后，如果血壓未恢復(fù)正常，啟動(dòng)降壓藥物治療本指南建議：所有高血壓一經(jīng)確診，立即啟動(dòng)降壓藥物治療，同時(shí)給予生活方式干預(yù)1級(jí)低危高血壓也可改善生活方式至多3個(gè)月，如果血壓未恢復(fù)正常，啟動(dòng)降壓藥物治療,如何選擇降壓藥物,盡量選擇證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類(lèi)降壓藥物血壓達(dá)標(biāo)為根本降壓平穩(wěn)-盡量選擇長(zhǎng)效藥物，控制晨

9、峰血壓綜合管理高血壓合并癥,常用降壓藥物種類(lèi),A：ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）和ARB（血管緊張素受體II拮抗劑）B：β受體阻滯劑C：CCB鈣拮抗劑，主要指二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑D：利尿劑，噻嗪類(lèi)利尿劑常用，其他包括速尿、氨苯喋啶、安體舒通等,常用降壓藥物特點(diǎn),A：降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者禁忌：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐超過(guò)3mg/dl（265μmol/L）、高血鉀、妊娠或計(jì)劃妊娠者

10、ACEI引起咳嗽者，可換用ARB,常用降壓藥物特點(diǎn),B：可降低心率，尤其適用于心率偏快者，適用于合并心肌梗死、心力衰竭者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛，可減輕心絞痛癥狀，AMI后超早期慎用，心力衰竭急性期不適合應(yīng)用，之前已經(jīng)用過(guò)者除外禁忌：HR小于55次/分、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、哮喘發(fā)作患者,常用降壓藥物特點(diǎn),C：降壓作用強(qiáng)，耐受性好，無(wú)絕對(duì)禁忌證，適用范圍廣，老年單純收縮期高血壓更適用最常見(jiàn)不良反應(yīng)：頭痛、

11、踝部水腫。,常用降壓藥物特點(diǎn),D：噻嗪類(lèi)常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭者。噻嗪類(lèi)利尿劑主要副作用：低鉀血癥。一般建議小劑量應(yīng)用，必要時(shí)補(bǔ)鉀。禁忌：痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類(lèi)利尿劑。,藥物治療方案,無(wú)合并癥者第一步：1級(jí)高血壓，任一單藥起始，未達(dá)標(biāo)，加量、更換、聯(lián)合用藥；2級(jí)以上高血壓，起始聯(lián)合用藥（C+A，A+D，C+D，C+B）第二步：仍未達(dá)標(biāo)，三藥聯(lián)合（C+A+D或C+A+B）第三步：三藥足量未達(dá)標(biāo)，直

12、接轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，或四類(lèi)藥物聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)再轉(zhuǎn)診,藥物治療方案,合并心肌梗死：第一步：A+B，小劑量起始，避免低血壓第二步：A+B+C或A+B+D第三步：轉(zhuǎn)診或A+B+C+D,藥物治療方案,合并心絞痛：第一步：B/A/C第二步：B+C或B+A或A+C第三步：B+C+A或B+C+D,藥物治療方案,合并心力衰竭（尤其是左心室擴(kuò)大者）：第一步：A+B，小劑量聯(lián)用，緩慢加量第二步：A+B+D第三步：A+B+D+C或轉(zhuǎn)診,藥物治療

13、方案,合并腦卒中：第一步：C/A/D第二步：C+A或C+D或A+D第三步：C+A+D,藥物治療方案,合并糖尿病或慢性腎臟疾?。旱谝徊剑篈第二步：A+C或A+D第三步：A+C+D,如何調(diào)整藥物,每次調(diào)整藥物后觀察2-4周，至少2周血壓達(dá)標(biāo)，繼續(xù)目前藥物治療血壓不達(dá)標(biāo)，但降壓方案有效，血壓較前下降，可繼續(xù)隨訪觀察4-12周，直至血壓達(dá)標(biāo)觀察2周，血壓無(wú)改善，調(diào)整藥物,用藥注意事項(xiàng),調(diào)整用藥需耐心（醫(yī)生及患者），避免情緒急躁

14、長(zhǎng)+短方案：用藥期間血壓波動(dòng)，超過(guò)180/110mmHg，排除誘因，臨時(shí)加用短效藥物如卡托普利口服，避免頻繁調(diào)整藥物ACEI與ARB一般不聯(lián)用A與B不作為兩藥聯(lián)用的常規(guī)推薦，除非合并心肌梗死、心衰患者因客觀原因無(wú)法實(shí)施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，使用其他藥物,血壓≥180/110mmHg緊急處理,不伴有心、腦、腎并發(fā)癥者：口服短效藥物，1h后可重復(fù)給藥，門(mén)診觀察，直至降至180/110mmHg以下仍超過(guò)180/110mmH

15、g，或癥狀明顯，轉(zhuǎn)診24-48小時(shí)降至160/100mmHg以下，調(diào)整長(zhǎng)期治療方案嚴(yán)禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓伴有心、腦、腎并發(fā)癥者：立即轉(zhuǎn)診,什么情況需要轉(zhuǎn)診,初診轉(zhuǎn)診：血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無(wú)法控制懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況妊娠和哺乳期女性發(fā)病年齡20mmHg因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查,什么情況需要轉(zhuǎn)診,急救車(chē)轉(zhuǎn)診：意識(shí)喪失或模糊血壓≥180/110mmHg

16、伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)障礙和/或肢體癱瘓血壓持續(xù)增高伴有持續(xù)性胸背部劇烈疼痛血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平臥胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗、心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快，突發(fā)全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等,什么情況需要轉(zhuǎn)診,急救車(chē)轉(zhuǎn)診：意識(shí)喪失或模糊血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語(yǔ)障礙和/或肢體癱瘓血壓持續(xù)增高伴有持續(xù)性胸背

17、部劇烈疼痛血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難或不能平臥胸悶、胸痛持續(xù)至少10分鐘，伴大汗、心電圖示至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識(shí)淡漠伴血壓過(guò)低或測(cè)不出、心率過(guò)慢或過(guò)快，突發(fā)全身嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等,什么情況需要轉(zhuǎn)診,隨診轉(zhuǎn)診：至少三種降壓藥物足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)血壓明顯波動(dòng)并難以控制懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾患或心腦腎損害而難以處理,隨訪管理,未達(dá)標(biāo)患者：隨訪頻率：每2-

18、4周，直至血壓達(dá)標(biāo)隨訪內(nèi)容：血壓、心率、心律、生活方式評(píng)估及建議、服藥情況、調(diào)整治療已達(dá)標(biāo)患者：隨訪頻率：每3個(gè)月隨訪內(nèi)容：有無(wú)再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律、超重者監(jiān)測(cè)體重及腰圍），生活方式評(píng)估及建議，服藥情況，必要時(shí)調(diào)整治療,小 結(jié),我國(guó)高血壓防治任務(wù)嚴(yán)峻，基層是主戰(zhàn)場(chǎng)高血壓診斷必須注意測(cè)量?jī)x器及測(cè)量方法，排除誘因高血壓一旦診斷，立即啟動(dòng)降壓藥物治療評(píng)估患者臨床合并癥，選擇證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類(lèi)降