肝衰竭馬威

1、兒童急性肝衰竭的診治,鄭州大學第一附屬醫(yī)院 PICU 馬 威,主要內(nèi)容,背 景,兒童急性肝衰竭年發(fā)病率為1-5.5·百萬-1;病情重、進展快、死亡率高；內(nèi)科綜合治療10年生存率10-20%.世界范圍內(nèi)研究少、無統(tǒng)一分類及診斷標準；,定 義,美國急性肝衰竭研究組,我國成人肝衰竭診治指南（2012年版）ALF定義: 多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出

2、現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。,美國肝病研究學會（AASLD）2011年版ALF定義：既往無肝病基礎(chǔ)，在26周以內(nèi)，出現(xiàn)凝血障礙(INR≥1.5)和不同程度的意識障礙（腦?。?。,定 義,兒童肝衰竭,兒童肝衰竭定義與診斷尚無統(tǒng)一標準,國外學者認為兒童肝衰竭（PALF）： 原先無肝臟損害，8周內(nèi)突發(fā)嚴重肝功能障礙，不出現(xiàn)肝性腦病而存在注射VitK1仍無法糾正的凝血障礙(PT>20

3、s 或 INR > 2.0)；或肝性腦病合并凝血障礙(PT>15s 或 INR > 1.5)。,第九次中國兒科肝病學術(shù)會議（2009），兒童肝衰竭定義： 無已知慢性肝病的患兒出現(xiàn)嚴重急性肝功能受損的多系統(tǒng)紊亂、伴或不伴與肝細胞壞死有關(guān)的腦病。,病 因,病 因,病 因,國內(nèi)兒童ALF病因組成,病 因,,臨床表現(xiàn),不同年齡表現(xiàn)不同 新生兒：僅表現(xiàn)為全身癥狀，如：嗜睡、生長障礙、嘔吐、腹瀉、黃疸；

4、 嬰幼兒：全身不適、乏力、厭食、惡心、皮膚瘙癢、黃疸、出血（皮膚淤點、瘀斑、鼻衄、消化道/顱內(nèi)出血）、低血糖、抽搐、高血氨、肝性腦病等,診 斷,類型診斷,急性肝衰竭 急性起病,2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),亞急性肝衰竭 起病較急,2周～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn),,臨床診斷與表現(xiàn),急性肝衰竭：急性起病,2周以內(nèi)伴或不伴Ⅱ度以上肝性腦病，并有以下表現(xiàn)者： ① 極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心嘔吐等消化道

5、癥狀。 ② 短期內(nèi)黃疸迅速加深； ③ 出血傾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），排除其他原因； ④ 肝臟進行性縮小。,亞急性肝衰竭：起病較急，2-26周出現(xiàn)有以下表現(xiàn)者： ① 極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心嘔吐等消化道癥狀。 ② 黃疸迅速加深，TIBL>10Max或日上升≥17.1μmol/L； ③ 伴或不伴有肝性腦??； ④ 出血傾向明顯，PTA≤40%（或INR≥1.5），排除其他原因；,

6、,分期與臨床表現(xiàn),早期: ① 極度乏力，有明顯消化道癥狀。 ② 黃疸迅速加深，TIBL>10Max或日上升≥17.1μmol/L； ③ 出血傾向，30%<PTA≤40%，（或1.5<INR≤1.9 ）； ④ 未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。,中期: 早期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下兩條之一者： ① 出現(xiàn)Ⅱ度以下的肝性腦病或明顯腹水、感染；

7、 ② 出血傾向明顯(出血點/瘀斑),20%<PTA≤30% ,或1.9<INR≤2.6,晚期：中期基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下兩條之一者： ①嚴重出血傾向(注射部位瘀斑等),10%2.6； ②難治性并發(fā)癥之一：肝腎綜合征、上消化道大出血、 Ⅱ度以上的肝性腦病、嚴重感染。,

8、,診斷格式,（1） 藥物性肝炎----------------------------病因診斷 急性肝衰竭（早期）----------類型、分期診斷 （2）亞急性肝衰竭（中期）--------- -----類型、分期診斷 肝豆狀核變性-----------------病因診斷 （3）急性肝衰竭（早期）

9、 原因待查（入院診斷） 原因未明（出院診斷） （可疑原因?qū)懗霾⒋騿柼枺?,特別注意,肝衰竭前期: ① 極度乏力，有明顯壓食、嘔吐、腹脹等消化道癥狀。 ② 黃疸升高， 3Max<TIBL≤10Max,或日上升≥17.1μmol/L； ③ 出血傾向，

10、40%<PTA≤50%，（或1.5<INR≤1.6 ）； 提高警惕、積極預防、規(guī)范治療、降低病死率。,,病理表現(xiàn),,兒科專家不建議進行肝活檢,凝血功能差； 年齡小、不配合； 搶救措施少、風險高； 病理改變與病因、分類、分期的關(guān)聯(lián)性未知,,治 療,一般支持治療,目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。 原則上強調(diào)早期診斷、早期治療。針對不同病因采取相應的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并

11、發(fā)癥。 肝衰竭患者診斷明確后，應進行病情評估和重癥監(jiān)護治療。 有條件者早期進行人工肝治療視病情進展情況及原發(fā)病，進行肝移植術(shù)前準備。,現(xiàn) 狀,,內(nèi)科綜合治療,一般支持治療,臥床休息 加強病情監(jiān)測處理；完善相關(guān)檢查； 高糖、低脂、適量蛋白腸內(nèi)營養(yǎng),（35-40kcal/kg） 肝性腦病者限制蛋白飲食，必要時靜脈補充 糾正低蛋白血癥，酌情補充凝血因子； 監(jiān)測血氣、維持電解質(zhì)、酸堿平衡穩(wěn)定； 注意消毒隔離，加

12、強口腔、腸道管理，預防院感。,一般支持治療：,,,病因治療：,內(nèi)科綜合治療,,內(nèi)科綜合治療,腎上腺皮質(zhì)激素： 適應癥：非病毒感染性ALF，如自免肝； 其他病因ALF前期或早期，灼情使用； 促肝細胞生長治療： 減少肝細胞壞死、促進再生， 促肝細胞生長素、前列腺素E1脂質(zhì)體可酌情選用； 微生態(tài)調(diào)節(jié)治療： 口服抗生

13、素、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑、乳果糖口服液、 白醋灌腸、開塞露灌腸等,,并發(fā)癥防治,,①減少刺激，抬高床頭30°,允許適當?shù)吞妓嵫Y ②伴顱內(nèi)高壓：甘露醇0.5-1g/kg/次 ③袢利尿劑（呋塞米）,可與甘露醇交替使用 ④甘露醇無效時： ⑤人工肝治療,腦水腫,高張鹽水使血鈉到145-155mmol/L2)

14、 誘導中度低體溫3) 巴比妥昏迷4) 吲哚美辛,① 常見部位；常見菌; ② 不建議預防用抗生素，除非： ③ 抗生素選擇：首選廣譜抗生素；必要時加抗真菌藥；,肺、尿道、血液及靜脈導管,大腸埃希菌、厭氧菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌及真菌（念球菌屬）,1) 培養(yǎng)有明確的分離菌株；2) 存在SIRS；3) 頑固性低血壓；4)

15、肝性腦病惡化，或Ⅲ/Ⅵ的 肝性腦病；5) 等待肝移植的患者。,感 染,,腦水腫,,并發(fā)癥防治,,并發(fā)癥防治,①出現(xiàn)肝性腦病者需足夠鎮(zhèn)痛和誘導鎮(zhèn)靜 ②藥物選擇與劑量,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,① 建議所有ALF患者給予維生素K1 5-10mg，iH ② DIC處理： ③ 上消化道出血：,鎮(zhèn)痛：阿片類（芬太尼）， 不用嗎啡或哌替啶； 鎮(zhèn)靜

16、：苯二氮卓類或丙泊酚 (0.3-4mg/kg/h)，注意輸注綜合征,出血傾向,DIC者予以新鮮血漿、纖維蛋白和凝血酶原復合物，血小板顯著減少者可輸注血小板；酌情予以小劑量低分子肝素，有纖溶亢進者應用抗纖溶藥物（氨甲環(huán)酸或止血芳酸等）,H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑,①首選生理鹽水液體復蘇，但要防止低血糖； ②有嚴重酸中毒時予以2:1等張含鈉液； ③液體復蘇無效，加用升壓藥物，如去甲腎上腺素

17、； ④仍無效，聯(lián)合血管加壓素,低血壓,,其他治療,,人工肝：通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時替代肝臟部分功能的治療方法，為肝細胞再生、肝功能恢復及肝移植創(chuàng)造條件。,非生物型 + 生物型,將體外培養(yǎng)增殖的肝細胞（人或豬細胞） 置于特殊的生物反應器，通過反應器中 的半透膜進行物質(zhì)交換與生物作用。,血漿置換，血液灌流，血漿膽紅素吸

18、附 血液濾過，血液透析，血液濾過透析 白蛋白透析，持續(xù)性血液凈化療法,治 療,,治 療,相對禁忌癥：嚴重活動性出血或DIC；血制品或藥品高度過敏；循環(huán)功能衰竭；年齡過小者；成人心腦梗塞非穩(wěn)定期；成人妊娠晚期,適應癥：早中期肝衰竭，1.550×109/L；晚期也可進行，但并發(fā)癥多；有肝衰傾向者；肝移植前等待供體移植后排異反應、移植肝無功能,,其他治療,肝移

19、植：俗稱“換肝”。通過手術(shù)植入一個健康的肝臟到患者體內(nèi)，使終末期肝病患者肝功能得到良好恢復的一種外科治療手段。兒童肝移植術(shù)后5年生存率約80%，活體肝移植生存率達85%以上。,,肝移植,相對禁忌癥： 難以控制的全身性感染；肝外惡性腫瘤；肝外多器官功能衰竭；獲得性免疫缺陷?。ˋIDS）門靜脈廣泛血栓形成；血液系統(tǒng)惡性腫瘤； 嚴重的精神心理患者；,適應癥：膽汁淤積性肝?。贿z傳代謝性疾??；暴發(fā)性肝功能衰竭；慢性活

20、動性肝炎伴肝硬化；肝臟惡性腫瘤；其他（長期TPN所致肝硬化、布加綜合征、先天性肝纖維化、Caroli 病、門脈性肺動脈高壓）,,療效判定,主要指標： 生存率（4、12 、24 和 48 周生存率）。 次要指標：乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善；血液生化學檢查TBIL下降，PTA（INR）恢復正常，血清白蛋白改善。,臨床治愈標準：①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等臨床