馬愛(ài)群心力衰竭治療趨勢(shì)_第1頁(yè)
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1、心力衰竭發(fā)病機(jī)制及治療措施變化趨勢(shì),馬愛(ài)群西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,提 綱,一、基于病理生理學(xué)的心力衰竭治療靶點(diǎn)二、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究變化趨勢(shì)三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢(shì),一、基于病理生理學(xué)的心力衰竭治療靶點(diǎn),當(dāng)代臨床應(yīng)用的治療靶點(diǎn),1、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂學(xué)說(shuō)---減少心力衰竭死亡率2、負(fù)荷心肌病學(xué)說(shuō)---已經(jīng)在應(yīng)用,但是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)---用于心力衰竭急性期癥狀的控制4、心肌收

2、縮不協(xié)調(diào)---CRT5、心律失常(起搏心肌?。?--器械治療6、腎功能不全---血液凈化7、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂---對(duì)癥治療8、EF值保持的心力衰竭( HFpEF )---對(duì)癥治療,1.1、內(nèi)分泌紊亂學(xué)說(shuō),(1)、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌因子及細(xì)胞因子過(guò)度激活 1)RASS系統(tǒng) ACEI、ARB 2)交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng) ß-受體阻滯劑 3)醛固酮系統(tǒng)

3、 醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑 4)抗利尿激素 抗利尿激素V2受體拮抗劑 (2)、補(bǔ)充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足? 1)r-BNP---僅僅應(yīng)用急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂,金三角,RASS,黃金搭檔,B-B,ALD,1.2、負(fù)荷心肌病學(xué)說(shuō),該學(xué)說(shuō)有兩個(gè)核心內(nèi)容:心臟重建和能量饑餓(1)、器官水平的心臟重建 目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性治療靶點(diǎn),拮抗過(guò)度激活

4、的神經(jīng)內(nèi)分泌因子都可以改善心臟的重建;(2)、細(xì)胞水平的能量饑餓 1)目前尚無(wú)改善心肌能量代謝藥物的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn) 2)中醫(yī)中藥,1.3、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō),指導(dǎo)急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂期治療(1)收縮力下降 -------強(qiáng)心藥物: 1) 毛地黃 2)增加cAMP類(lèi)藥物

5、 3)鈣離子 增敏劑(左西孟旦) (2)外周阻力增加 -------擴(kuò)張血管 1)NO供給藥物 2)a-受體阻滯劑 3)其他:肼苯噠嗪、CCB,1.4、心肌收縮不協(xié)調(diào),目前尚無(wú)治療藥物,主要是器械治療CRT--適應(yīng)癥:EF≤35%,無(wú)論臨床心臟功能狀態(tài)評(píng)估如何,有下列之一者:(1)LBBB+QRS ≥1

6、50ms(最佳效果)(2)QRS ≥150ms(3)LBBB+QRS ≥ 130 ≤150ms,1.5、心律失常,心動(dòng)過(guò)速,起搏心肌病 (1)----減慢心率1)ß-受體阻滯劑2)毛地黃 (2)預(yù)防猝死----ICD適應(yīng)癥: 1)二級(jí)預(yù)防: 心力衰竭猝死高危人群,心力衰竭+有惡性心律失?;蜮缽?fù)蘇病史患者 2)一級(jí)預(yù)防:無(wú)心力衰竭癥狀、EF≤35%,心肌

7、梗塞40天后、DCM,1.6、腎功能不全,不論腎功能不全性質(zhì)血液濾過(guò)治療適應(yīng)癥:(1)腎功能不全,特別是伴高血鉀者(2)難治性心力衰竭(3)頑固性水腫(4)電解質(zhì)紊亂,1.7、水鈉潴留,(1)利尿劑治療適應(yīng)癥: 容量負(fù)荷過(guò)重,1.8、治療心力衰竭目前基礎(chǔ)治療藥物及其變化:,(1)四類(lèi)基礎(chǔ)藥物仍然保留:?利尿藥;?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻斷劑(ARB);?β-受體阻滯劑(

8、Beta Blockers);?地高辛仍然是其基礎(chǔ)治療藥物。 (2)新增加:?醛固酮拮抗劑、或醛固酮受體拮抗劑;?肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯;?ω-3脂肪酸(Omega-3 Fatty Acids) (3)近期ACC/AHA/HFSA、ESC同時(shí)建議:?依伐布雷定(Ivabradine);?血管緊張素II受體抑制劑/腦啡肽酶抑制劑 LCZ696(Sacubitril沙庫(kù)比曲/纈

9、沙坦、ARNI阿麗、Entresto)。,1.9、對(duì)其他藥物治療評(píng)價(jià),(1)抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動(dòng);(2)抗凝不作為常規(guī)治療措施, 包括有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史者。(3)無(wú)適應(yīng)癥時(shí)禁止使用他?。?statin )。(4)有待證明治療HFrEF心力衰竭效果的藥物包括:營(yíng)養(yǎng)藥物和激素。(5)對(duì)HFrEF心力衰竭有害的藥物包括:(I類(lèi))抗心律失常藥物、大多數(shù)鈣拮抗劑(amlodipine除外)、非

10、甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類(lèi)等。(6)除終末期心力衰竭外,不主張靜脈應(yīng)用(非毛地黃類(lèi))正性肌力藥物。,1.10、EF值保持的心力衰竭( HFpEF ),機(jī)制尚未明確,治療靶點(diǎn)不明,探索之中,小結(jié):心力衰竭治療的發(fā)展變化歷程,中醫(yī)中藥?%,二、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究趨勢(shì),(一)完善現(xiàn)有理論尋找新靶點(diǎn),1、深化內(nèi)分泌失衡學(xué)說(shuō),尋找新靶點(diǎn): 內(nèi)皮素受體阻滯劑:ambrisentan(針對(duì)受體A)2、根據(jù)機(jī)械信號(hào)傳遞過(guò)程尋找新靶點(diǎn)

11、1)、鈣增敏劑:增加心肌收縮力,不影響細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度和心肌能量代謝。2)、微管解聚劑:秋水仙素類(lèi)藥物3)、其他:細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)劑,(二)、探討心肌細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)變化 根據(jù)生物學(xué)意義尋找新靶點(diǎn),1、預(yù)防、治療心力衰竭心律失常:逆轉(zhuǎn)心力衰竭時(shí)離子通道表達(dá)譜的重構(gòu),矯正復(fù)極儲(chǔ)備(Repolarization Reserve)異常之QT間期延長(zhǎng),治療心律失常。2、增加性質(zhì)收縮性能:

12、改善心肌收縮蛋白及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)譜。3、改善能量代謝:脂肪酸代謝↓,葡萄糖代謝↑,改善能量代謝細(xì)胞器及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的功能。,(三)、調(diào)節(jié)免疫異常,尋找新靶點(diǎn),心力衰竭患者存在多種免疫功能異常,其可能參加了心力衰竭發(fā)生發(fā)展過(guò)程。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)新型免疫調(diào)節(jié)劑芬戈莫德(FTY720)具有逆轉(zhuǎn)心衰大鼠心肌肥厚及纖維化,抑制心室重構(gòu)的功能。這種同時(shí)作用于心血管及免疫兩大系統(tǒng)的功能,得益于與人體內(nèi)源性物質(zhì)鞘氨醇-1-磷酸(S1P)類(lèi)似的結(jié)

13、構(gòu)以及分布全身各個(gè)部分的相同的作用受體。外源性S1P類(lèi)似物的補(bǔ)充,能夠抑制心室重構(gòu),改善心衰,使我們對(duì)人內(nèi)源性S1P在心力衰竭發(fā)生發(fā)展中的變化以及所起作用產(chǎn)生興趣。,(四)、遺傳學(xué)背景在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中的作用 ---精準(zhǔn)醫(yī)療的曙光,隨著大數(shù)據(jù)和高通量技術(shù)的發(fā)展1、解決遺傳學(xué)背景與后天因素在心力衰竭發(fā)病過(guò)程中的關(guān)系,已經(jīng)成為可能,缺乏的是可以長(zhǎng)期隨訪的隊(duì)列人群2、基于遺傳學(xué)背景的藥物治療已經(jīng)成為可能。3、基于遺傳學(xué)背景的心力衰

14、竭病因精準(zhǔn)診斷、預(yù)后精準(zhǔn)判斷已經(jīng)成為可能。,(五)生力軍---中醫(yī)中藥?,1、優(yōu)勢(shì) 整體觀念 多靶效應(yīng) 歷史悠久2、是理論的繼承還是再建?3、結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?4、改善心肌代謝作為心力衰竭新的治療靶點(diǎn),三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢(shì),1、初始心肌損傷因素的針對(duì)性治療,1)、心力衰竭的初始心肌損傷因素的針對(duì)性治療是心力衰竭治療的主要環(huán)節(jié),目前相關(guān)研究嚴(yán)重不足;2)、缺血性心力衰竭是冠心病終末期的一種類(lèi)型,充

15、分評(píng)價(jià)存活心肌的范圍及數(shù)量,冠狀動(dòng)脈病變類(lèi)型是選擇最佳治療策略的關(guān)鍵。3)、心肌梗塞后血運(yùn)重建治療策略能否預(yù)防心力衰竭的發(fā)生尚需進(jìn)一步研究。我們和歐洲研究結(jié)果令人鼓舞。,2、注重病因治療和預(yù)防:,1)、冠心病、高血壓和心肌病是主要原因,先天性心臟病和瓣膜性心臟病在下降; 2)、治療重心前移,針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療。3)、阻止心力衰竭各期轉(zhuǎn)變 :,A期控制心力衰竭的危險(xiǎn)因素,B期心臟結(jié)構(gòu)變化尋找控制向C期轉(zhuǎn)變的因素,C期癥狀

16、出現(xiàn)期目前心力衰竭治療均停留此,D期終末期缺乏研究和有效治療措施,,,,缺,缺,3、由群體統(tǒng)一治療方案向個(gè)體精準(zhǔn)治療轉(zhuǎn)變,1、基于循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine)群體評(píng)價(jià) 1)、傳統(tǒng)觀念(改善癥狀)→ → 現(xiàn)代理念(改善預(yù)后); 2)、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn) → →循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(大型、多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn))2、基于遺傳學(xué)背景的個(gè)體精準(zhǔn)醫(yī)療,謝 謝!指縫太寬

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