馬愛(ài)群心力衰竭治療趨勢(shì)

1、心力衰竭發(fā)病機(jī)制及治療措施變化趨勢(shì),馬愛(ài)群西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,提 綱,一、基于病理生理學(xué)的心力衰竭治療靶點(diǎn)二、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究變化趨勢(shì)三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢(shì),一、基于病理生理學(xué)的心力衰竭治療靶點(diǎn),當(dāng)代臨床應(yīng)用的治療靶點(diǎn),1、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂學(xué)說(shuō)---減少心力衰竭死亡率2、負(fù)荷心肌病學(xué)說(shuō)---已經(jīng)在應(yīng)用，但是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō)---用于心力衰竭急性期癥狀的控制4、心肌收

2、縮不協(xié)調(diào)---CRT5、心律失常（起搏心肌?。?--器械治療6、腎功能不全---血液凈化7、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂---對(duì)癥治療8、EF值保持的心力衰竭（ HFpEF ）---對(duì)癥治療,1.1、內(nèi)分泌紊亂學(xué)說(shuō),（1）、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌因子及細(xì)胞因子過(guò)度激活 1）RASS系統(tǒng) ACEI、ARB 2）交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng) ß-受體阻滯劑 3）醛固酮系統(tǒng)

3、 醛固酮拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑 4）抗利尿激素 抗利尿激素V2受體拮抗劑 （2）、補(bǔ)充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足？ 1）r-BNP---僅僅應(yīng)用急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂,金三角,RASS,黃金搭檔,B-B,ALD,1.2、負(fù)荷心肌病學(xué)說(shuō),該學(xué)說(shuō)有兩個(gè)核心內(nèi)容：心臟重建和能量饑餓（1）、器官水平的心臟重建 目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性治療靶點(diǎn)，拮抗過(guò)度激活

4、的神經(jīng)內(nèi)分泌因子都可以改善心臟的重建；（2）、細(xì)胞水平的能量饑餓 1）目前尚無(wú)改善心肌能量代謝藥物的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn) 2）中醫(yī)中藥,1.3、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說(shuō),指導(dǎo)急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂期治療（1）收縮力下降 -------強(qiáng)心藥物： 1） 毛地黃 2）增加cAMP類(lèi)藥物

5、 3）鈣離子 增敏劑（左西孟旦） （2）外周阻力增加 -------擴(kuò)張血管 1）NO供給藥物 2）a-受體阻滯劑 3）其他：肼苯噠嗪、ＣＣＢ,1.4、心肌收縮不協(xié)調(diào),目前尚無(wú)治療藥物，主要是器械治療CRT--適應(yīng)癥：EF≤35%，無(wú)論臨床心臟功能狀態(tài)評(píng)估如何，有下列之一者：（1）LBBB+QRS ≥1

6、50ms（最佳效果）（2）QRS ≥150ms（3）LBBB+QRS ≥ 130 ≤150ms,1.5、心律失常,心動(dòng)過(guò)速，起搏心肌病 （1）----減慢心率1）ß-受體阻滯劑2）毛地黃 （2）預(yù)防猝死----ICD適應(yīng)癥： 1）二級(jí)預(yù)防： 心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭+有惡性心律失?；蜮缽?fù)蘇病史患者 2）一級(jí)預(yù)防：無(wú)心力衰竭癥狀、EF≤35%，心肌

7、梗塞40天后、DCM,1.6、腎功能不全,不論腎功能不全性質(zhì)血液濾過(guò)治療適應(yīng)癥：（1）腎功能不全，特別是伴高血鉀者（2）難治性心力衰竭（3）頑固性水腫（4）電解質(zhì)紊亂,1.7、水鈉潴留,（1）利尿劑治療適應(yīng)癥： 容量負(fù)荷過(guò)重,1.8、治療心力衰竭目前基礎(chǔ)治療藥物及其變化：,（1）四類(lèi)基礎(chǔ)藥物仍然保留：?利尿藥；?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）；?β-受體阻滯劑（

8、Beta Blockers）；?地高辛仍然是其基礎(chǔ)治療藥物。 （2）新增加：?醛固酮拮抗劑、或醛固酮受體拮抗劑；?肼苯酞嗪合用硝酸異山梨醇酯；?ω-3脂肪酸（Omega-3 Fatty Acids） （3）近期ACC/AHA/HFSA、ESC同時(shí)建議：?依伐布雷定（Ivabradine）；?血管緊張素II受體抑制劑/腦啡肽酶抑制劑 LCZ696（Sacubitril沙庫(kù)比曲/纈

9、沙坦、ARNI阿麗、Entresto）。,1.9、對(duì)其他藥物治療評(píng)價(jià),（1）抗凝血治療適用于心力衰竭伴各種心房顫動(dòng)；（2）抗凝不作為常規(guī)治療措施， 包括有高血壓、糖尿病、腦卒中、一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史者。（3）無(wú)適應(yīng)癥時(shí)禁止使用他?。?statin ）。（4）有待證明治療HFrEF心力衰竭效果的藥物包括：營(yíng)養(yǎng)藥物和激素。（5）對(duì)HFrEF心力衰竭有害的藥物包括：（I類(lèi)）抗心律失常藥物、大多數(shù)鈣拮抗劑（amlodipine除外）、非

10、甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類(lèi)等。（6）除終末期心力衰竭外，不主張靜脈應(yīng)用（非毛地黃類(lèi)）正性肌力藥物。,1.10、EF值保持的心力衰竭（ HFpEF ）,機(jī)制尚未明確，治療靶點(diǎn)不明,探索之中,小結(jié)：心力衰竭治療的發(fā)展變化歷程,中醫(yī)中藥？%,二、心力衰竭發(fā)病機(jī)制研究趨勢(shì),（一）完善現(xiàn)有理論尋找新靶點(diǎn),1、深化內(nèi)分泌失衡學(xué)說(shuō)，尋找新靶點(diǎn)： 內(nèi)皮素受體阻滯劑：ambrisentan（針對(duì)受體A）2、根據(jù)機(jī)械信號(hào)傳遞過(guò)程尋找新靶點(diǎn)

11、1）、鈣增敏劑：增加心肌收縮力，不影響細(xì)胞內(nèi) Ca2+濃度和心肌能量代謝。2）、微管解聚劑：秋水仙素類(lèi)藥物3）、其他：細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)劑,（二）、探討心肌細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)變化 根據(jù)生物學(xué)意義尋找新靶點(diǎn),1、預(yù)防、治療心力衰竭心律失常：逆轉(zhuǎn)心力衰竭時(shí)離子通道表達(dá)譜的重構(gòu)，矯正復(fù)極儲(chǔ)備（Repolarization Reserve）異常之QT間期延長(zhǎng)，治療心律失常。2、增加性質(zhì)收縮性能：

12、改善心肌收縮蛋白及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)譜。3、改善能量代謝：脂肪酸代謝↓，葡萄糖代謝↑，改善能量代謝細(xì)胞器及其相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白的功能。,（三）、調(diào)節(jié)免疫異常，尋找新靶點(diǎn),心力衰竭患者存在多種免疫功能異常，其可能參加了心力衰竭發(fā)生發(fā)展過(guò)程。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)新型免疫調(diào)節(jié)劑芬戈莫德（FTY720）具有逆轉(zhuǎn)心衰大鼠心肌肥厚及纖維化，抑制心室重構(gòu)的功能。這種同時(shí)作用于心血管及免疫兩大系統(tǒng)的功能，得益于與人體內(nèi)源性物質(zhì)鞘氨醇-1-磷酸（S1P）類(lèi)似的結(jié)

13、構(gòu)以及分布全身各個(gè)部分的相同的作用受體。外源性S1P類(lèi)似物的補(bǔ)充，能夠抑制心室重構(gòu)，改善心衰，使我們對(duì)人內(nèi)源性S1P在心力衰竭發(fā)生發(fā)展中的變化以及所起作用產(chǎn)生興趣。,（四）、遺傳學(xué)背景在心力衰竭發(fā)病機(jī)制中的作用 ---精準(zhǔn)醫(yī)療的曙光,隨著大數(shù)據(jù)和高通量技術(shù)的發(fā)展1、解決遺傳學(xué)背景與后天因素在心力衰竭發(fā)病過(guò)程中的關(guān)系，已經(jīng)成為可能，缺乏的是可以長(zhǎng)期隨訪的隊(duì)列人群2、基于遺傳學(xué)背景的藥物治療已經(jīng)成為可能。3、基于遺傳學(xué)背景的心力衰

14、竭病因精準(zhǔn)診斷、預(yù)后精準(zhǔn)判斷已經(jīng)成為可能。,（五）生力軍---中醫(yī)中藥？,1、優(yōu)勢(shì) 整體觀念 多靶效應(yīng) 歷史悠久2、是理論的繼承還是再建？3、結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？4、改善心肌代謝作為心力衰竭新的治療靶點(diǎn),三、心力衰竭治療治療措施變化趨勢(shì),1、初始心肌損傷因素的針對(duì)性治療,1）、心力衰竭的初始心肌損傷因素的針對(duì)性治療是心力衰竭治療的主要環(huán)節(jié)，目前相關(guān)研究嚴(yán)重不足；2）、缺血性心力衰竭是冠心病終末期的一種類(lèi)型，充

15、分評(píng)價(jià)存活心肌的范圍及數(shù)量,冠狀動(dòng)脈病變類(lèi)型是選擇最佳治療策略的關(guān)鍵。3）、心肌梗塞后血運(yùn)重建治療策略能否預(yù)防心力衰竭的發(fā)生尚需進(jìn)一步研究。我們和歐洲研究結(jié)果令人鼓舞。,2、注重病因治療和預(yù)防：,1）、冠心病、高血壓和心肌病是主要原因，先天性心臟病和瓣膜性心臟病在下降； 2）、治療重心前移，針對(duì)危險(xiǎn)因素的治療。3）、阻止心力衰竭各期轉(zhuǎn)變 ：,A期控制心力衰竭的危險(xiǎn)因素,B期心臟結(jié)構(gòu)變化尋找控制向C期轉(zhuǎn)變的因素,C期癥狀

16、出現(xiàn)期目前心力衰竭治療均停留此,D期終末期缺乏研究和有效治療措施,,,,缺,缺,3、由群體統(tǒng)一治療方案向個(gè)體精準(zhǔn)治療轉(zhuǎn)變,1、基于循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine）群體評(píng)價(jià) 1）、傳統(tǒng)觀念（改善癥狀）→ → 現(xiàn)代理念（改善預(yù)后）； 2）、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn) → →循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（大型、多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)）2、基于遺傳學(xué)背景的個(gè)體精準(zhǔn)醫(yī)療,謝 謝！指縫太寬