骨水泥植入綜合癥

1、骨水泥植入綜合征,Bone Cement Implantation Syndrome,骨水泥植入綜合征 Bone Cement Implantation Syndrome (BCIS),是一種少見但非常嚴(yán)重的骨科手術(shù)并發(fā)癥，常發(fā)生于髖或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時骨水泥假體植入過程中。,BCIS的臨床特征有： 血壓下降 脈搏氧飽和度下降 心律失常

2、 心跳驟停等死亡率達(dá) 0.6－1%,一、發(fā)生機(jī)制,BCIS的發(fā)生機(jī)制有:,骨水泥中特定成分（甲基異丁烯酸酯）對心肌的毒性作用、直接抑制心肌作用組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張脂肪、空氣和骨髓顆粒栓塞術(shù)中擴(kuò)髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放,1、對心肌的毒性作用、直接抑制心肌,可表現(xiàn)為心肌收縮力減弱或傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，出現(xiàn)心輸出量下降或心律失常。 有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用骨水泥組術(shù)后心肌酶AST、CK-

3、MB數(shù)據(jù)是升高的。,2、組胺釋放引起外周血管廣泛擴(kuò)張：,Tryba等人通過測定骨水泥植入前后血清組胺濃度發(fā)現(xiàn)，所有植入骨水泥的病人血清組胺濃度有明顯增加，同時伴有收縮壓下降。 血清組胺濃度在骨水泥植入后會升高被證實(shí)后，過敏反應(yīng)機(jī)制在骨水泥植入綜合征中的重要作用已經(jīng)被重新認(rèn)識與關(guān)注。,Tryba等認(rèn)為，術(shù)前合并心血管疾病和低血容量的老年人即使中等程度的組胺釋放都將引起嚴(yán)重的、有時甚至是致命的心血管并發(fā)癥，其發(fā)生可能是多項(xiàng)因素（

4、如低血容量、心肌功能不全、心律失常、栓塞和組胺釋放等）聯(lián)合作用有關(guān)。,3、術(shù)中擴(kuò)髓過程中組織促凝血酶原激酶的釋放,髓腔內(nèi)操作如擴(kuò)髓腔和假體植入形成的巨大壓力，以及擴(kuò)髓腔后形成的大量擴(kuò)張的毛細(xì)血管創(chuàng)面，均可導(dǎo)致骨水泥、脂肪滴以及碎骨屑等快速進(jìn)入血循環(huán)形成微栓或因產(chǎn)熱使氣體膨脹進(jìn)入血循環(huán)形成氣栓。,4、促進(jìn)血小板聚合，激活凝血系統(tǒng),部分研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體可促使血小板聚合。而Dahl等人發(fā)現(xiàn)，骨水泥單體大量入血可激活凝血系統(tǒng)，使肺毛細(xì)血管床

5、凝血酶（thrombin）產(chǎn)生的可能。骨水泥的植入激活凝血酶原成為凝血酶，誘發(fā)DIC，致肺內(nèi)彌漫性微血栓形成。凝血系統(tǒng)激活后，釋放出5-羥色胺，可使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動脈高壓，呼吸順應(yīng)性下降和動脈氧分壓降低。,還有研究證實(shí)：,普通病人在行全膝或全髖置換術(shù)時發(fā)生栓塞現(xiàn)象，但并不表現(xiàn)出嚴(yán)重的全身或右心血流動力學(xué)方面的改變，插入骨水泥假體也并不影響血流動力學(xué)的穩(wěn)定。 這就說明栓塞的發(fā)生與患者術(shù)前的心肺合并疾病有著重

6、大的關(guān)系。,二、臨床表現(xiàn),1、低血壓、休克,最為常見，在早期的臨床觀察中，骨水泥植入后病人發(fā)生低血壓的幾率為1/3。一過性的血壓下降特點(diǎn)下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復(fù)。 部分病人需使用血管活性藥物才能恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)頑固性低血壓、休克、肺水腫和低氧血癥而死亡。 在>65歲的患者發(fā)生率較高，尤其術(shù)前合并低血容量和心臟疾病的患者。,2、心律失

7、常,骨水泥植入后可出現(xiàn)心動過緩、心動過速、早搏，甚至惡性心律失常，其中以心動過緩發(fā)生率最高。,3、彌漫性肺微血管栓塞和下肢深靜脈血栓形成,骨水泥與假體植入后病人表現(xiàn)出肺微栓的癥狀，動脈血氧分壓降低和呼末二氧化碳降低，低氧血癥可持續(xù)到術(shù)后。,Javad Parvizi 等對13個在進(jìn)行骨水泥髖關(guān)節(jié)成型手術(shù)中死亡的病人尸檢發(fā)現(xiàn)，11個可見肺部骨髓微栓塞（圖1）,4、低氧血癥,在骨水泥植入之后可立即出現(xiàn)低氧血癥，可持續(xù)至術(shù)后5天。

8、 發(fā)生缺氧必須首先肯定是否有特殊原因，如下墜肺的肺不張、換氣不足、或液體過量。 除外特殊原因，全髖手術(shù)后持續(xù)幾天的缺氧，可能就是股骨干水泥栓子或脂肪栓塞的作用。,5、心跳驟停與死亡率,骨水泥植入后心跳驟停的情況有散在報(bào)道，而國外報(bào)道的死亡率大約為0.6～1％，有的高達(dá)11.5％(6/52)。 Andersen報(bào)道了4例因骨水泥引起的心跳驟停，其產(chǎn)生可能與骨水泥聚合產(chǎn)熱，引起熱血損害(thermal blood

9、 damage)致靜脈氣栓形成有關(guān)。,三、防治措施,預(yù)防,1、充分的術(shù)前準(zhǔn)備 需要全髖置換、人工股骨頭置換或其他關(guān)節(jié)置換的病人多為老年病人，且多合并心血管疾病、糖尿病以及肺臟損害，心肺功能儲備不足，不能耐受劇烈的血流動力學(xué)紊亂。 因此加強(qiáng)術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備是提高心肺功能的應(yīng)激能力的重要環(huán)節(jié)，有利于術(shù)中安全。,預(yù)防,2、預(yù)防BICS重點(diǎn)應(yīng)著眼于手術(shù)技術(shù)如各種方法降低髓內(nèi)壓、髓腔內(nèi)徹底沖洗降低凝血酶原激酶的活力、骨

10、水泥充分地預(yù)先聚合。低溫骨水泥的應(yīng)用，可降低熱效應(yīng)和氣栓的形成。術(shù)前應(yīng)用H1、H2拮抗劑能降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。,麻醉管理,1、加強(qiáng)監(jiān)測 常規(guī)的監(jiān)測有：血壓、氧飽和度、心電圖等是必不可少的。 使用經(jīng)食道的超聲心動圖（TEE）直視通過心房的栓子。 還有人強(qiáng)調(diào)在高齡病人中常規(guī)使用有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測及漂浮導(dǎo)管，對反映骨水泥對機(jī)體影響的嚴(yán)重程度有重要意義。,,2、選擇合適的麻醉方式目前仍沒有統(tǒng)一認(rèn)可的麻

11、醉方式，但患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，選擇聯(lián)合麻醉仍然是比較合理的選擇。我院目前對近兩年500多例大于70歲的患者運(yùn)用神經(jīng)刺激器下腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合食管引流型喉罩全身麻醉的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)效果確切，更容易控制及維持循環(huán)穩(wěn)定。腰叢效果的確切能明顯減少全麻藥的用量及維持良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。,食管引流型喉罩,,貝朗的神經(jīng)刺激器及配套的神經(jīng)刺激針,,麻醉管理,3、及時糾正低血容量和合理使用血管活性藥物術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備頸內(nèi)靜脈置管，以備緊急輸血、補(bǔ)液當(dāng)術(shù)者使用骨水泥時應(yīng)

12、密切注意術(shù)中監(jiān)測，直至恢復(fù)正常,麻醉管理,應(yīng)用骨水泥前相對擴(kuò)容1000-1500 ml，并預(yù)先使用縮血管藥物如麻黃素、新福林或糖皮質(zhì)激素，預(yù)防可能發(fā)生的血管擴(kuò)張。如血管仍繼續(xù)下降可重復(fù)使用血管活性藥，盡快糾正低血壓。如發(fā)生心跳驟停則按心肺腦復(fù)蘇進(jìn)行救治,麻醉管理,4、吸氧和防治二氧化碳蓄積 BCIS一旦發(fā)生，應(yīng)充分保證病人的氧供，必要時可加壓面罩給氧，甚至氣管插管控制呼吸，以防止心跳驟停的發(fā)生,麻醉管理,放骨水泥的前后要特