腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理課件

1、1,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,ICU 賀然,2,目錄,腸內(nèi)營養(yǎng)定義腸內(nèi)營養(yǎng)供給方式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類腸內(nèi)營養(yǎng)適應征腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌征腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預防及處理,3,腸內(nèi)營養(yǎng)的定義,腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）指對于消化功能障礙不能耐受正常膳食的病人，經(jīng)口服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需消化，由中小分子營養(yǎng)素組成的營養(yǎng)液直接注入胃腸道，提供營養(yǎng)素的方法。,4,為什么要提倡腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)較靜脈營養(yǎng)更符合人體生理過

2、程，更安全可靠，只要腸道功能允許，優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持已作為營養(yǎng)支持的基本準則 。,5,實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性,營養(yǎng)是疾病恢復的基本條件。白蛋白是維持血漿膠體滲透壓的重要物質(zhì)。營養(yǎng)狀況和免疫力有密切關系。各種營養(yǎng)底物參與人體代謝的每一個環(huán)節(jié)。能量代謝終止，生命就會結(jié)束。某些營養(yǎng)物質(zhì)可改善病理代謝狀態(tài)。,6,,,7,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性,EN支持療法是危重病人治療中的重要一環(huán)，營養(yǎng)支持的目的是供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物

3、，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，滿足機體的需要；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。,8,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性,應該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴重應激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正負氮平衡，對促進病人康復起了良好的作用，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防

4、止其并發(fā)癥。,9,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,1、營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。2、長期腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細菌易位的發(fā)生。,10,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,3、腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。,11,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,4、在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)

5、營養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)治療。5、腸內(nèi)營養(yǎng)對技術、設備要求較低，操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。,12,腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式,（一）口服營養(yǎng)：是指在非自然飲食條件下，口服由極易吸收的中小分子營養(yǎng)素配制的營養(yǎng)液。（二）管飼營養(yǎng)：是指對于上消化道通過障礙者，經(jīng)鼻-胃、鼻-十二指腸、鼻-空腸置管，或經(jīng)頸食管、胃、空腸造瘺置管，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)支持方法。,13,胃管型號的選擇,胃腸減壓 CH12

6、 CH14短期鼻飼長期鼻飼 CH8 CH10,聚氯乙烯（PVC）14天更換聚氨酯（PUR）42天更換,14,留置營養(yǎng)管,鼻貼每日更換，單日固定于鼻尖部，雙日固定于鼻翼部；每日用濕棉簽清潔鼻腔；每班檢查固定部位皮膚，有無破損；每班檢查營養(yǎng)管的位置并記錄；保持營養(yǎng)管路的長度，避免牽拉。,15,留置營養(yǎng)管,注意事項：置管前應固定好導絲，防止導絲穿出損

7、傷胃腸黏膜不要在已置入體內(nèi)的管道中再插入導絲，以免鋼絲刺破管道（胃管置入后無需留置導絲）,16,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類,非要素制劑要素制劑組件制劑,17,非要素制劑,非要素制劑（多聚體膳，polymeric formulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便、病人易耐受等優(yōu)點，既適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑,18,要素制劑,也稱單體膳，是一種營養(yǎng)素齊全、

8、不需消化或稍加消化即可吸收的少渣營養(yǎng)劑，一般以氨基酸為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為碳水化合物，以植物油、MCT為脂肪來源，并含多種維生素和礦物質(zhì)，又稱化學組成明確制劑。例如：氨基酸單體類：愛倫多 短肽類： 百普素,19,要素制劑,1、營養(yǎng)全面2、無需消化即可直接或接近直接吸收3、成分明確4、不含殘渣或殘渣極少5、不含乳糖6、刺激性小7、適合特殊用途8、就用途徑多,20,組件制

9、劑,也稱不完全營養(yǎng)制劑，是以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。它可對完全制劑進行補充或強化，以彌補完全制劑在適應個體差異方面欠缺靈活的不足；亦可采用兩種或兩種以上的組件制劑構(gòu)成組件配方，以適合病人的特殊需要。,21,組件制劑,常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。,22,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應征,（一）不能經(jīng)口進食、攝食不足或有攝食禁忌者:1、經(jīng)口進食困難2、經(jīng)口攝食不足3、無法經(jīng)口攝食,23,腸內(nèi)營養(yǎng)的

10、適應征,（二）胃腸道疾病:1、短腸綜合征2、胃腸道瘺3、炎性腸道疾病4、患有吸收不良綜合征5、胰腺疾病6、結(jié)腸手術與診斷準備7、對于神經(jīng)性厭食或胃癱瘓的病人,24,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應征,（三）胃腸道外疾病1、術前、術后營養(yǎng)支持2、腫瘤化療、放療的輔助治療3、燒傷、創(chuàng)傷4、肝功能衰竭5、腎衰竭6、心血管疾病7、先天性氨基酸代謝缺陷病8、腸外營養(yǎng)的補充或過渡,25,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌征,不宜應用腸內(nèi)營養(yǎng)：重癥胰腺炎急

11、性期嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴重腹瀉或腹膜炎小腸廣泛切除4-6周內(nèi)年齡小于3個月的嬰兒完全性腸梗阻及胃腸蠕動嚴重減慢的病人胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人,26,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌征,慎用腸內(nèi)營養(yǎng)支持：1、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的病人2、小腸缺乏足夠吸收面積的空腸瘺病人3、休克、昏迷的病人4、癥狀明顯的糖尿病、糖耐量異常的病人、接受高劑量類固醇藥物治療的病人,27,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持

12、的優(yōu)越性,重癥病人在條件允許情況下，應盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指進入ICU的24-48h內(nèi)，并且血流動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌征的情況下開始腸道喂養(yǎng)。術后病人處于高分解代謝狀態(tài)，與腸外營養(yǎng)相比，胃腸道營養(yǎng)具有符合生理狀態(tài)、有利于胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的恢復以及操作簡便等優(yōu)點。,28,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性,早期恢復腸道營養(yǎng)支持，能維持腸黏膜屏障功能、預防細菌移位和內(nèi)毒素吸收所導致的腸源性感染，并能減輕過度的分解代謝。早期經(jīng)腸營

13、養(yǎng)可促進胃腸功能恢復、迅速補充蛋白質(zhì)及各種營養(yǎng)物質(zhì)，是安全、有效的營養(yǎng)支持方法，還可減少病人的經(jīng)濟支出，值得提倡 。,29,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥預防及處理,30,（一）胃腸道并發(fā)癥,1、腹瀉：1）營養(yǎng)制劑選擇不當2）營養(yǎng)液高滲且滴速過快3）營養(yǎng)液溫度過低4）嚴重營養(yǎng)不良、低蛋白血癥,31,（一）胃腸道并發(fā)癥,5）乳糖酶缺乏6）醫(yī)院內(nèi)發(fā)生菌群失調(diào)7）胰腺疾病、胃部手術、腸道梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎的病人，易發(fā)生脂肪吸收不良,32

14、,（一）胃腸道并發(fā)癥,初次喂養(yǎng)應以低濃度等滲液、單一成分為宜，使病人逐漸適應，防止?jié)B透性腹瀉。 營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，溫度以40-42℃為宜，注意容器消毒，每日喂養(yǎng)后必須用溫開水沖管，防止營養(yǎng)液在胃管內(nèi)潴留，將胃管末端反折包好，防止污染。,33,（一）胃腸道并發(fā)癥,發(fā)生腹瀉的大便中有脂肪球時應減少腸內(nèi)營養(yǎng)液總量，并使用慶大霉素、鹽酸小檗堿等藥物。腹瀉——皮膚完整性受損。,34,（一）胃腸道并發(fā)癥,2、惡心、嘔吐預防：1）若滴速過快、

15、胃內(nèi)有潴留，則應減慢速度，降低滲透壓2）對癥處理,35,（一）胃腸道并發(fā)癥,3、便秘原因:由于患者長期臥床，腸蠕動減弱，致使糞便在腸內(nèi)滯留過久，水分被過多吸收，造成糞便干結(jié)、堅硬和排便不暢。,36,（一）胃腸道并發(fā)癥,處理：便秘病人可在營養(yǎng)液中增加纖維素豐富的蔬菜水果；也可在食物中加入適量的蜂蜜和香油； 鼻飼后按順時針方向按摩臍周腹部20次左右，每日3次，以上措施均不能解決便秘，可給予生大黃粉5g QD溫開水沖服 。定時應用

16、緩瀉藥或行開塞露通便，必要時可行少量不保留灌腸；,37,（一）胃腸道并發(fā)癥,4、上消化道出血原因：丘腦-腦干及自主神經(jīng)功能障礙，胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用潛血試驗證實。,38,（一）胃腸道并發(fā)癥,預防和處理：每次鼻飼前均應抽吸并檢查胃內(nèi)容物的顏色，及時發(fā)現(xiàn)；通知醫(yī)生應立即遵醫(yī)囑給予相應的藥物治療；密切觀察病人生命體征及病情的變化，并記錄；如果出血量不多時可繼續(xù)鼻飼，觀察胃液顏色及大便隱血

17、試驗；出血量較大、出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定時，應立即禁食并行胃腸減壓；,39,（一）胃腸道并發(fā)癥,5、胃潴留：或稱胃排空延遲是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4-6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。,40,（一）胃腸道并發(fā)癥,如何處理：胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注，必要時給予胃腸減壓及胃動力藥；

18、在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物。,41,（一）胃腸道并發(fā)癥,早期胃腸動力藥能增加危重患者的胃排空，減少患者對營養(yǎng)支持的不耐受性，提高營養(yǎng)攝入。對于嚴重的胃腸道反應，應給予解痙、止瀉等藥物治療。,42,（二）代謝并發(fā)癥,1、水和電解質(zhì)平衡紊亂:1）脫水2）高血鉀3）低血鉀4）低血鈉5）銅、鎂、鈣等礦物質(zhì)缺乏,43,（二）代謝并發(fā)癥,2、高血糖、低血糖3、維生素缺乏4、必需脂肪酸缺乏5、肝酶譜

19、異常,44,（二）代謝并發(fā)癥--護理干預,①高血糖：可選用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液——瑞代。并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物，Q4h末梢血糖監(jiān)測，根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量，控制血糖在6-10mmol/L。②低血糖：停止鼻飼營養(yǎng)時應及時補充糖水。,45,（二）代謝并發(fā)癥--護理干預,③高鈉血癥：限制鈉鹽的供給，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過4-5g，同時增加鼻飼水分的供給 。④維生索缺乏：營養(yǎng)液中加入維生素豐富的食物，必要時靜脈補充，防止維生素尤

20、其是B族維生素的缺乏。但應注意營養(yǎng)液中不能加入維生素C，防止營養(yǎng)液凝固、變質(zhì)。,46,（三）感染并發(fā)癥,1、營養(yǎng)液被污染2、滴注容器或管道污染3、吸入性肺炎,47,（三）感染并發(fā)癥,吸入性肺炎的預防是防止胃內(nèi)容物潴留在胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持中，吸入后突然發(fā)生呼吸道炎癥或呼吸功能衰竭，稱吸入性肺炎?；颊哂袉芸?，有泡沫樣、非膿性痰血氧飽和度改變，體溫改變，X線表現(xiàn)為肺下葉斑點狀陰影。營養(yǎng)液pH值越低，對肺損害越重。,48,（三）感染并發(fā)癥

21、,誤吸的原因插管刺激胃潴留體位插管病人氣囊管理不當,49,（三）感染并發(fā)癥,誤吸的預防措施：1、鼻飼前應確保胃管位置正確, 及時觀察有無移位、脫出；,50,（三）感染并發(fā)癥,2、鼻飼時床頭抬高30-45°，鼻飼后應保持床頭抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動病人，有利于食物消化，促進胃排空，防止體位過低導致食物逆流；有氣管切開者，鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時動作輕柔，吸痰管不宜插入過深。,51,（三

22、）感染并發(fā)癥,3、盡量采用連續(xù)灌注。4、每4h檢查一次胃殘液量，文獻報道最大殘留量為60-150ml，常用的胃殘留量為EN流速的1.5-2.0倍。5、對胃蠕動功能不佳等誤吸發(fā)生高危者，應采用鼻空腸置管。6、徹底清理呼吸道。7、適當應用抗生素和皮質(zhì)激素。,52,（四）置管并發(fā)癥,1、經(jīng)鼻置管：鼻翼部糜爛，咽喉部潰瘍，聲音嘶啞，鼻竇炎，中耳炎等；2、胃造口：胃內(nèi)容物漏出，造成腹腔感染，造口處出血；3、空腸造口：造口管周圍滲漏、梗

23、阻。,53,（五）機械性并發(fā)癥,管道堵塞原因：營養(yǎng)液物理特性導致液體凝固口服藥未能完全溶解：不能研碎的藥物、有抵抗胃液的包衣片劑、膠囊、緩釋劑型藥物不及時沖洗管路導致營養(yǎng)液附壁營養(yǎng)管路過細配置的太粘稠：營養(yǎng)液內(nèi)加入藥物,54,（五）機械性并發(fā)癥,處理：采用低濃度腸內(nèi)營養(yǎng)；藥品可采用研磨機器進行研磨；鼻飼前、后均應給予20-30ml溫開水或生理鹽水沖洗胃管；持續(xù)滴注時每3-4h沖洗一次，有條件者可采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制流速；輸

24、注完畢沖洗營養(yǎng)管直至無殘渣；嚴格交接班，及早發(fā)現(xiàn)。,55,（五）機械性并發(fā)癥,管路堵塞的措施胃管：及時沖洗，必要時更換；空腸管：如遇阻力小，用小注射器沖洗，不可強行推注，以免爆管，沖不開時每隔1小時沖洗一次直至沖開。5%碳酸氫鈉保留去除胃管腔內(nèi)沉積物效果佳，適合在臨床中應用。,56,腸內(nèi)營養(yǎng)——護理是關鍵,國內(nèi)外文獻、資料回顧，腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報道腹脹、腹瀉發(fā)生達46%；誤吸和返流的發(fā)生率有11.5%；出現(xiàn)并發(fā)癥

25、后，不敢再用腸內(nèi)營養(yǎng)；護理上增加了一些相關器械的護理工作；,57,體位,文獻報道床頭抬高≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位，有利于減少返流，床頭不能搖起可用枕頭等墊高。對意識障礙患者抬高床頭30-40°或半坐臥位，可減少痰液蓄積的發(fā)生。鼻飼后應保持床頭抬高30-60min，有利于食物消化，促進胃排空，防止體位過低導致食物逆流。實踐證明抬高30-40°減少返流引起誤吸的危險是合理的，是一種簡單又經(jīng)濟的方法

26、。,58,監(jiān)測,胃動力監(jiān)測：通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力。若有胃排空延遲或胃潴留即胃動力障礙,59,監(jiān)測,腸動力監(jiān)測： 腸鳴音亢進、腹瀉、腹脹或便秘為腸動力紊亂表現(xiàn)。 通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力。,60,鼻飼規(guī)范,鼻飼前必須確認管是否在胃內(nèi)（必要時請第2人確認）；抽吸胃內(nèi)容物以判斷有無胃腸功能障礙、消化道出血；必須抬高床頭30-40°。,61,鼻飼規(guī)范,鼻飼中嚴格控制鼻飼飲食“三