解啟庚床護(hù)理查房

1、個案護(hù)理查房,Case care rounds,304病區(qū) 胡方婷,CONTENTS,目錄,病史介紹,輔助檢查及治療,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,知識鏈接,住院號：208683性別：男年齡：89歲主訴：因“反復(fù)胸悶氣喘半年余，加重20余天”于04月26日輪椅推入病房既往史：高血壓病、多發(fā)性腦梗死、認(rèn)知減退、帶狀皰疹入院診斷 ： 1、冠心?。翰环€(wěn)定性心絞痛 6、中度貧血

2、 2、高血壓病3級（很高危） 7、認(rèn)知功能減退 3、肺部感染伴胸腔積液  4、多發(fā)腔隙性腦梗死 5、肺占位性病變,病例介紹,4-06起患者無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈乏力，伴下肢水腫4-16起活動耐量減低，日常活動即出現(xiàn)胸悶氣喘不適，夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，無發(fā)熱，無明顯咳嗽咳痰4-25日下午在家中出現(xiàn)下肢乏力后跌倒，右臀部著地，訴有右髖右腿疼痛，南醫(yī)

3、大二附院骨科門診查DR提示右側(cè)股骨頸處骨小梁欠規(guī)則，右側(cè)膝關(guān)節(jié)組成骨未見明顯外傷性移位骨折征象，建議CT或MRI檢查。為求進(jìn)一步診療擬“心功能不全 肺占位 貧血”收住入我科。,入院護(hù)理評估,生命體征T：36.4 ℃ HR：81次/分 R：20次/分 Bp： 147/61mmHg SPO2: 99%,生活習(xí)慣吸煙史：10支/天*50年，已戒5年飲酒史：2兩白酒/天*50年近10年來飲用洋

4、蔥酒,量表評分跌倒風(fēng)險評估：8 心功能：IIIBraden評分：17 Autar：13Barthel指數(shù)：35 BMI：20.76,皮膚狀況患者骶尾紅，臀裂處有6cm*6cm色素沉著，發(fā)紅、發(fā)黑,實(shí)驗室輔助檢查,項目,日期,影像學(xué)輔助檢查,,2018-4-26,2018-5-02,治療用藥,,藥物治療,舒樂安定,莫沙必利,培菲康,促紅細(xì)胞生成素10000U（周四）,麻仁軟,便塞停,速力菲,患者現(xiàn)神志清楚，精神萎，

5、時有胡言亂語，24小時尿量波動在1200-1700ml,大便每3-4天一次（最長間隔一周），反復(fù)低熱，體溫波動在37℃-38℃，未見明顯出汗，晚夜間間斷入睡，易早醒、吵鬧，記憶力下降、認(rèn)知功能障礙。,每日進(jìn)食情況：早餐：雞蛋1個，米粥約200ml中餐：菜粥（雞湯、骨頭湯、鴿子湯熬制）約200-450ml晚餐：菜粥（雞湯、骨頭湯、鴿子湯熬制）約200-300ml每日飲用溫開水約550ml，加餐水果一份，鮮奶或酸奶約150ml,患者

6、目前狀況,護(hù)理診斷,1、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量2、感染3、潛在并發(fā)癥：低血糖4、有皮膚完整性受損的可能5、有受傷的危險6、自理能力下降7、排便形態(tài)的改變8、溝通障礙,護(hù)理措施,護(hù)理措施,5、告知陪護(hù)勿拖、拉、拽患者，下床坐輪椅時間不宜過長，控制在30分鐘左右,護(hù)理措施,4、告知家屬、陪護(hù)輪椅轉(zhuǎn)移過程中安全注意事項,護(hù)理措施,4、協(xié)助患者有效服用通便藥物,知識連接,貧血：是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常

7、見的臨床癥狀。由于紅細(xì)胞容量測定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白(Hb)濃度來代替。我國血液病學(xué)家認(rèn)為在我國海平面地區(qū)，成年男性Hb ＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb ＜110g/L就有貧血。分類發(fā)展速度：急性貧血、慢性貧血；紅細(xì)胞形態(tài)：大細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血； 血紅蛋白濃度：輕度、中度、重度、極重度貧血；骨髓紅系增生：增生性貧血（如溶血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼

8、紅細(xì)胞貧血等）和增生低下性貧血（再生障礙性貧血）,貧血的臨床表現(xiàn),,,如消化性潰瘍、慢性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、功能性子宮出血、粘膜下子宮肌瘤等疾病的相應(yīng)臨床表現(xiàn),缺鐵原發(fā)病表現(xiàn),面色蒼白、乏力、易倦、頭暈、記憶力差、頭痛、心悸、氣促、耳鳴等,一般表現(xiàn),特殊表現(xiàn),臨床表現(xiàn),組織缺鐵表現(xiàn)：皮膚干燥、萎縮、無光澤，毛發(fā)干枯易脫落，指（趾）甲扁平、出現(xiàn)反甲；粘膜損害表現(xiàn)為口角炎、舌炎、，食欲下降，嚴(yán)重可出現(xiàn)吞咽困難。,神經(jīng)精神系統(tǒng)表現(xiàn)：

9、兒童較明顯，如過度興奮、易激惹、好動、異食癖。約1/3患者可發(fā)生末梢神經(jīng)炎或神經(jīng)痛。,貧血的分度,分度,項目,口服補(bǔ)鐵的注意事項,1、應(yīng)避免與牛奶、濃茶、咖啡同服，為促進(jìn)鐵的吸收還應(yīng)避免同時服用抗酸藥物（碳酸鈣、硫酸鎂）以及H2受體拮抗劑，可與維生素C、乳酸等酸性藥物或食物同服。2、口服液體鐵劑時須用吸管、避免牙齒染黑。3、告知患者、家屬及陪護(hù)，服用鐵劑期間，糞便會變成黑色，做好解釋，消除顧慮。4、告知患者應(yīng)按計量、按療程規(guī)律服藥

10、。5、告知服用鐵劑的常見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、胃部不適和排黑便等胃腸道反應(yīng)，因此可建議患者飯后或餐中服用。,知識鏈接,認(rèn)知障礙是指與學(xué)習(xí)記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴(yán)重學(xué)習(xí)、記憶障礙、同時伴有失語、失用、失認(rèn)、失行等改變的病理過程。典型癥狀：1、感知障礙如：感覺過敏、感覺遲鈍、內(nèi)感不適、病理性錯覺、幻覺感覺綜合障礙2、記憶障礙如記憶過強(qiáng)、記憶缺損、記憶錯誤。3、思維障礙如抽象概括過程障礙、聯(lián)想過