護(hù)理查房201704

1、急性闌尾炎護(hù)理查房,2017-04-30姜麗麗,概述,闌尾炎是因多種因素而形成的炎性改變，為外科常見(jiàn)病，以青年最為多見(jiàn)，男性多于女性。臨床上急性闌尾炎較為常見(jiàn)，各年齡段及妊娠期婦女均可發(fā)病。慢性闌尾炎較為少見(jiàn)。,病因,1.急性闌尾炎（1）梗阻闌尾為一細(xì)長(zhǎng)的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔內(nèi)分泌物積存、內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)。在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。（2）感染其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感

2、染。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。（3）其他被認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。,病因,2.慢性闌尾炎臨床上大致可分為反復(fù)發(fā)作性闌尾炎和慢性闌尾炎兩大類。前者多由于急性闌尾炎發(fā)作時(shí)病灶未能徹底除去殘留感染，病情遷延不愈而致。后者沒(méi)有急性闌尾炎發(fā)作史，癥狀隱晦，體征也多不確切。,病理類型,

3、急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫,急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸,1.炎癥消退：?jiǎn)渭冃?可消退不復(fù)發(fā) 化膿性-即使炎癥消退但易復(fù)發(fā)2.炎癥局限：闌尾周圍膿腫3.炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎，化膿性門靜脈炎，細(xì)菌性肝膿腫，感染性休克,臨床表現(xiàn),1.急性闌尾炎（1）腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。當(dāng)

4、炎癥波及漿膜層和壁腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此，無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。（2）胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。（3）發(fā)熱一般只有低熱，無(wú)寒戰(zhàn)

5、，化膿性闌尾炎一般亦不超過(guò)38℃。高熱多見(jiàn)于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。,臨床表現(xiàn),（4）壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處。反跳痛也稱Blumberg征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的患者，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。（5）腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖患者腹肌較弱，須同時(shí)檢查對(duì)側(cè)腹肌進(jìn)行對(duì)比。（6）皮膚感

6、覺(jué)過(guò)敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)于第10～12胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變，如闌尾壞疽穿孔則在此三角區(qū)的皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象即消失。,臨床表現(xiàn),2.慢性闌尾炎（1）腹痛右下腹部疼痛，其特點(diǎn)是間斷性隱痛或脹痛，時(shí)重時(shí)輕，部位比較固定。多數(shù)患者在飽餐，運(yùn)動(dòng)，勞累，受涼和長(zhǎng)期站立后，誘發(fā)腹痛發(fā)生。（2）胃腸道反應(yīng)患者

7、常有輕重不等的消化不良、食欲下降。病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)消瘦、體重下降。一般無(wú)惡心和嘔吐，也無(wú)腹脹，但老年患者可伴有便秘。（3）腹部壓痛壓痛是惟一的體征，主要位于右下腹部，一般范圍較小，位置恒定，重壓時(shí)才能出現(xiàn)。無(wú)肌緊張和反跳痛，一般無(wú)腹部包塊。（4）體征各種特定的壓痛點(diǎn)如麥?zhǔn)宵c(diǎn)、蘭氏點(diǎn)及腰大肌征、羅氏征陽(yáng)性。,處理原則,（一）手術(shù)治療：　　1.急性單純性闌尾炎：條件答應(yīng)時(shí)可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必 須仔細(xì)觀察?！　?.

8、化膿性、穿孔性闌尾炎；原則上應(yīng)立即實(shí)施急診手術(shù)，切除病理性闌尾。　　3.發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎：暫行保守治療，待3－6個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾?！　?.高齡病人，小兒及妊娠期急性闌尾炎，原則上應(yīng)和成年人闌尾炎一樣，急診手術(shù)。,處理原則,（二）非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于急性單純性闌尾炎，闌尾膿腫，妊娠早期和后期急性闌尾炎，高齡合并有主要臟器病變的闌尾炎?！　?.基礎(chǔ)治療：包括臥床休息，控制飲食，適當(dāng)補(bǔ)液和對(duì)癥處理等

9、?！　?.抗菌治療：選用廣譜抗菌素（如氨芐青霉素，頭孢霉素）和抗厭氧菌的藥物（如滅滴靈，替哨唑）?！　?.針刺治療?！　?.中藥治療。,護(hù)理,1、根據(jù)不同麻醉，選擇適當(dāng)臥位，如腰椎麻醉病人應(yīng)去枕平臥6～12小時(shí)，防止腦脊液外漏而引起頭痛。連續(xù)硬膜外麻醉病人可低枕平臥。 2、觀察生命體征，每一小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏一次，連續(xù)測(cè)量三次，至平穩(wěn)。如脈搏加快或血壓下降，則考慮有出血，應(yīng)及時(shí)觀察傷口，采取必要措施。 3、

10、單純性闌尾炎切除術(shù)后12小時(shí)，或壞疽性、穿孔性闌尾炎切除術(shù)后，如置有引流管，待血壓平穩(wěn)后應(yīng)改為半臥或低姿半臥位，以利于引流和防止炎性滲出液流入腹腔。,護(hù)理,4、飲食：（1）禁忌任何食物的攝入：闌尾炎切除術(shù)后，腸道處于低功能狀態(tài)，須禁食。在手術(shù)后2-3天后，如肛門排氣，則提示腸道功能開(kāi)始恢復(fù)，此時(shí)可給予少量的流質(zhì)飲食。5-6天后可改為少渣半流質(zhì)飲食，這段時(shí)間內(nèi)，流質(zhì)應(yīng)清淡富于營(yíng)養(yǎng)，并且要溫服，避免將食物粗渣帶入流質(zhì)中攝入。改用少渣半流質(zhì)飲

11、食時(shí)，忌食帶雞肉、火腿以及各種蔬菜的湯類，即使這些食品已經(jīng)煮得很爛，也須等到手術(shù)后10天才能酌情給予。 （2）忌油膩食物：即使到了手術(shù)后第10天，機(jī)體能承受軟飯時(shí)，也不能過(guò)早食入油膩食物,護(hù)理,5、術(shù)后3～5天禁用強(qiáng)瀉劑和刺激性強(qiáng)的肥皂水灌腸，以免增加腸蠕動(dòng)，而使闌尾殘端結(jié)扎線脫落或縫合傷口裂開(kāi)，如術(shù)后便秘可口服輕瀉劑。 6、術(shù)后24小時(shí)可起床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生，同時(shí)可增進(jìn)血液循環(huán)，加速傷口愈合；

12、老年病人術(shù)后注意保暖，經(jīng)常拍背幫助咳嗽，預(yù)防墜積性肺炎；術(shù)后切口第3天換藥，檢查切口有無(wú)滲血或感染等，一般術(shù)后7天拆線。,病史簡(jiǎn)介,床號(hào): 46床姓名: 黃厚錦住院號(hào): 0000058971性別:男 年齡:70歲,四史,主訴: 右下腹痛48小時(shí)現(xiàn)病史: 患者黃厚錦，性別男，年齡70歲，48小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹部疼痛，脹痛為主，陣發(fā)性加劇，無(wú)牽拉痛，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)肛門停止排氣排便，無(wú)發(fā)熱，不咳嗽，當(dāng)時(shí)

13、未予治療，今感腹痛加劇，今日來(lái)我院就診，門診擬“急性闌尾炎”收住院。,四史,既往史: 患者既往有“高血壓”病史2年；有“胃潰瘍手術(shù)”史20年。否認(rèn)"糖尿病"等病史，否認(rèn)"肝炎"，"肺結(jié)核"等傳染性疾病，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史不詳。,四史,個(gè)人史: 生居原籍,無(wú)疫水疫源地接觸史及逗留史,無(wú)工業(yè)廢物化學(xué)毒物接觸史?；橛? 21歲結(jié)婚，育有1子1女，愛(ài)人及子女均

14、體健。家族史: 無(wú)家族遺傳病史可供.,五方面,飲食：少量多餐，口味好排泄：大小便正常睡眠：7-8小時(shí)睡眠時(shí)間嗜好：無(wú)不良嗜好個(gè)人生活能力：生活能自理,六心理社會(huì),開(kāi)朗，無(wú)焦慮。,七經(jīng)濟(jì)狀況與社會(huì)支持,經(jīng)濟(jì)條件一般，無(wú)擔(dān)憂。,體 格 檢 查,T：36.5℃ P：66次/分 R：22次/分 BP：130/ 90mmHg,體格檢查,視：腹部外形平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈，腹式呼吸 運(yùn)動(dòng)，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹部可見(jiàn)陳舊性瘢痕。聽(tīng)：腸鳴

15、音4次/分，移動(dòng)性濁音陰性。叩：肝脾肋下未及，肝、腎區(qū)無(wú)叩擊痛。觸：右下腹部壓痛陽(yáng)性，伴肌衛(wèi)及反跳痛。,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查,CT:闌尾區(qū)管狀等低密度影，周圍見(jiàn)絮狀高密度影，闌尾炎可能；盲腸末端管壁結(jié)構(gòu)欠清；雙腎囊腫。B超:右下腹管狀低回聲團(tuán)（考慮闌尾炎）右下腹積液 。全胸片：兩肺紋增多、增粗。心電圖：正常心電圖。,治療過(guò)程,入院時(shí)間 ：2017-04-23 10:21患者入院后完善相關(guān)檢查，復(fù)

16、查腹部彩超提示右下腹管狀低回聲考慮闌尾炎 ，準(zhǔn)備在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，行術(shù)前準(zhǔn)備。,治療過(guò)程,手術(shù)時(shí)間: 2017-04-23 15:35 回室： 2017-04-23 16:41 術(shù)中診斷: 急性闌尾炎穿孔伴腹膜炎 。術(shù)后處理措施: 抗炎補(bǔ)液治療， 遵醫(yī)囑予吸氧心電監(jiān)護(hù)，術(shù)中置入腹腔引流管一根，外露60cm,引流出紅色液體，交代相關(guān)注意事項(xiàng)，家屬及患者表示理解并配合。,治療過(guò)程,20

17、17-04-24 19:10 今為患者術(shù)后第一天,一般情況良好,無(wú)發(fā)熱,畏寒,無(wú)胸悶氣急,無(wú)腹脹腹痛,排氣未排便,切口疼痛,評(píng)分4分。切口輕度紅腫,無(wú)明顯滲出,腹部無(wú)壓痛,引流管引流出20ml淡紅色液體。今指導(dǎo)進(jìn)少量流質(zhì),適當(dāng)下床活動(dòng),以防術(shù)后腸粘連,注意觀察病情。,治療過(guò)程,2017-04-25 16:13術(shù)后第二天，患者無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹痛腹脹，切口疼痛緩解,評(píng)分3分。肛門排氣排便切口壓痛，腹部無(wú)壓痛，腹腔引流管引流出10ml淡紅

18、色液體。,治療過(guò)程,2017-04-26 16:13 術(shù)后第三天，患者一般情況良好,無(wú)發(fā)熱,畏寒,無(wú)胸悶氣急,無(wú)腹脹腹痛,排氣排便正常,切口疼痛有緩解,評(píng)分2分,腹部無(wú)壓痛，腹腔引流減少，予以拔除，腸鳴音正常,患者皮下脂肪較多，為預(yù)防感染予以酒精濕敷，抗炎對(duì)癥治療,觀察病情。,治療過(guò)程,2017-05-01 08:08術(shù)后第八天，患者今訴胃納可，大小便正常，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰。予拆線，交代出院注意事項(xiàng)。,術(shù)前護(hù)理措施,一.疼痛 ：系

19、闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張，收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。（04-23）目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制。措施：1.協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的 深呼吸。2.禁食水，減輕腹痛腹脹。3.觀察疼痛的性質(zhì)，部位，程度，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。4.控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理使用抗生素。評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕。（04-24）,術(shù)前護(hù)理措施,二.焦慮 ：與環(huán)境陌生及擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)。（04-23）目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。 措施：

20、1.多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理輔導(dǎo)。 2.介紹病區(qū)環(huán)境及管床護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感。 3.幫助同病室患者建立良好的關(guān)系。 4.與家屬充分溝通，講解手術(shù)可能取得的效果。評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，能積極配合治療。（04-24）,術(shù)后護(hù)理措施,三.知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。（04-23）目標(biāo)：患者掌握疾病相關(guān)知識(shí)。措施： 1.與患者交流，滿足基本需求。2.根據(jù)患者掌握疾病知識(shí)的程度，有針對(duì)性的講解。評(píng)價(jià)：患者

21、了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療。（04-24）,術(shù)后護(hù)理措施,一.疼痛：與闌尾炎癥刺激及手術(shù)有關(guān)。（04-24）目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制。措施：1.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。 2.向病人解釋引起疼痛的原因，指導(dǎo)病人 避免疼痛的誘發(fā)因素。 3.密切觀察有無(wú)心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。 4.指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕。（04-26),術(shù)后

22、護(hù)理措施,三.體溫過(guò)高：與闌尾炎癥有關(guān)。（04-24）目標(biāo)：住院期間患者體溫正常。措施：1.物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫。2.加強(qiáng)生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重等觀察。3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml。4.促進(jìn)舒適：高熱者絕對(duì)臥床休息； 口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染； 皮膚護(hù)理：保持皮膚

23、清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等； 室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通； 心理護(hù)理。評(píng)價(jià)：患者體溫正常 。（04-26）,術(shù)后護(hù)理措施,四.自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)，放置引流管有關(guān)。（04-24）目標(biāo)：患者的需求得到滿足。措施：1.滿足患者日常生活需要。2.按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求。3.鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動(dòng)性。評(píng)價(jià)：患者住院期間需要得到滿足。（04-30）,術(shù)后

24、護(hù)理措施,五.舒適的改變：與切口疼痛，放置引流管有關(guān)。（04-24）目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好的休息。措施：1.提供適宜的環(huán)境。 2.遵醫(yī)囑給予消炎止痛藥物。3.做好切口及引流管的護(hù)理，避免牽拉，防止滑脫。評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本達(dá)到滿足。（04-29）,術(shù)后護(hù)理措施,六.潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻，闌尾殘株炎。（04-24）目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥。措施：1.加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，