鮑曼不動桿菌治療共識

1、新數(shù)據(jù)、新概念所引發(fā)的思考,中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識新時代下怎樣使用碳青霉烯類藥物,醫(yī)院獲得性肺炎-不是孤立的疾病？,——中國大型HAP臨床調查引發(fā)的思考,598例HAP患者樣本中，合并結構性肺改變高達301例,,國外研究證實，導致結構性肺改變的疾病如COPD，經(jīng)常伴隨非發(fā)酵菌的定植，如銅綠假單胞菌等。COPD患者一旦檢出銅綠假單胞菌，可能在1-22個月內清除，也可能長期攜帶

2、/定植。,Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 853–860, 2008 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 20–27,銅綠假單胞菌在COPD患者氣道的定植模式，和支氣管擴張、囊性肺纖維化相似。,,COPD患者中其他非發(fā)酵菌的檢出率也很高。,,40.3%,COPD患者檢出細菌與預后不良及反復住院相關。,Respira

3、tory Medicine (2010) 104, 840e848,本研究中發(fā)現(xiàn)：分離率前兩位均的是非發(fā)酵菌,,>50%,本研究82株銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率,耐藥率(%),,本研究142株鮑曼不動桿菌的抗生素耐藥率,耐藥率(%),,,主要致病原耐藥情況,金葡菌中MRSA比例為87.76%；鮑曼不動桿菌對碳青酶烯不敏感率約為78.87%；銅綠假單胞菌對碳青酶烯不敏感率約為74.39%。,2011年我院283株不動桿菌屬細菌

4、的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率70左右%,,,2011年醫(yī)大一院206株銅綠假單胞菌屬細菌的耐藥率（%）,,,,,,,,我院不動桿菌所占比例逐年增加,2009年6-12月第五位,,,,,,2010年1—6月第四位,,我院不動桿菌所占比例逐年增加,,,,,2010年6—12月第三位,,我院不動桿菌所占比例逐年增加,,,,,2011年1—6月第三位,,我院不動桿菌所

5、占比例逐年增加,中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識新時代下怎樣使用碳青霉烯類藥物,《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》背景,共創(chuàng)模式制定共識：由32位國內知名專家共同發(fā)起并制定共識草案，歷時7個多月，途經(jīng)9大城市，邀請全國323位專家參與，共召開12場會議，經(jīng)過充分的意見搜集和討論，取得專家廣泛認可并達成《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》,2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治

6、與防控專家共識》in press,,,,,,,,,,,,共創(chuàng)模式制定共識,傳統(tǒng)模式制定共識,公信力,公信力,鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則,根據(jù)藥敏試驗結果，選用抗菌藥物：鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥的耐藥率達50％或以上，經(jīng)驗性選用抗菌藥物困難，故應根據(jù)藥敏結果選用敏感藥物聯(lián)合用藥，特別是對廣泛耐藥鮑曼不動桿菌(XDRAB)或全耐藥鮑曼不動桿菌(PDRAB)感染常需聯(lián)合用藥混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌通常需用較大劑量

7、, 療程常需較長,2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》 in press,根據(jù)2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》，治療原則包括：,,,,,,,,,,,XDR,PDR,僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）,全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）,包括藥物當時所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,,,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-11

8、22,,2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》 in press,頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類,可聯(lián)用應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類,聯(lián)合藥敏試驗篩選有效抗菌藥物,鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的選擇,三種抗菌藥物聯(lián)合方案,,,舒巴坦合劑或舒巴坦為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（多西環(huán)素）/多粘菌素E/氨基糖苷類/碳青霉烯類多粘菌素E為基礎的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：舒巴坦合劑（或舒巴坦）/碳青霉烯類抗生素

9、以替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合+聯(lián)合以下一種：舒巴坦合劑（或舒巴坦）/碳青霉烯類抗生素/多粘菌素E/喹諾酮類抗菌藥物/氨基糖苷類,舒巴坦或含舒巴坦合劑+多西環(huán)素＋碳青霉烯類亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等,2011年《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》 in press,兩種抗菌藥物聯(lián)合方案,國內主流方案,以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的聯(lián)合方案如頭孢哌酮/舒巴坦+多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服）,泛耐藥鮑曼不動桿菌(XDRAB)聯(lián)

10、合治療方案,嗜麥芽窄食單胞菌,6/42,17/56,年.月,用全自動細菌鑒定/藥敏VITEK 32 系統(tǒng)對23株多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌的實驗資料進行分析，分析多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性及中西醫(yī)結合治療的療效,孫蕾等。實用醫(yī)技雜志。2007;14(2):139-141.,多重耐藥嗜麥芽窄食單胞菌檢出率增長迅速,P<0.01,全國2010年細菌耐藥監(jiān)測結果 3771株嗜麥芽窄食單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),Mo

11、hnarin 2010年度全國細菌耐藥監(jiān)測(In press),,ICU細菌耐藥性監(jiān)測結果 745株嗜麥芽窄食單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率,Mohnarin 2010年度報告:ICU細菌耐藥性監(jiān)測,碳青霉烯類、氨基糖苷類未做藥敏試驗,耐藥率(%),,中國16家大型教學醫(yī)院HAP臨床調查中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識新時代下怎樣使用碳青霉烯類藥物,碳青霉烯暴露（Carbapenem Exposure）定義,既往90天內使

12、用過碳青霉烯類抗生素亞胺培南美羅培南帕尼培南比阿培南醫(yī)院生態(tài)、個體生態(tài)改變,Infection Control and Hospital Epidemiology. 2011, vol. 32, no. 9,碳青霉烯暴露后對個體生態(tài)的影響,菌群失衡導致疾病篩選誘導出高耐藥的菌種如CRPA（耐碳青霉烯銅綠假單胞菌）、CRAB （耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌） 、SM（嗜麥芽窄食單胞菌）這些高耐藥細菌定植，感染，播散，帶來嚴重的

13、危害這10年來耐藥變遷正說明了這一點耐藥新時代：細菌發(fā)生了改變，治療方案也應因順作出調整，策略性保護性使用碳青。,新時代下對碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護性使用,,浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,碳青霉烯類的使用是IR-MDRAB出現(xiàn)的唯一獨立的高危因子應策略性地選用碳青霉烯類,Ye JJ, et al. PLoS One. 2010 Apr 1; 5(4):e9947,思考一：哪些患者要考慮非發(fā)酵菌可能，包括耐碳青霉烯的CR

14、PA、CRAB和CRKP？,CRPA、CRAB、CRKP感染風險既往是否有碳青霉烯暴露史既往是否有ICU入住史既往是否有機械通氣病史既往是否有銅綠或鮑曼分離病史是否留置各類植入導管或裝置住院時間是否≥1周，所在病房是否有銅綠、鮑曼流行,根據(jù)當?shù)乇O(jiān)測結果，可以選擇酶抑制劑合劑±氨基糖苷/氟喹諾酮,CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌,經(jīng)驗性初始治療前的思

15、考二：產ESBLs菌株感染患者如何個體化治療,選擇碳青霉烯or酶抑制劑合劑危重患者首選碳青霉烯通過PK/PD原理合理使用酶抑制劑合劑提高療效評估合并非發(fā)酵菌感染可能性考慮銅綠、鮑曼感染危險因素是否存在結合當?shù)丶毦退幈O(jiān)測數(shù)據(jù),治療無效后的經(jīng)驗性替換,加強考慮非發(fā)酵菌的可能性,,治療無效后的目標治療,根據(jù)微生物學結果、結合藥敏選擇藥物：對主要（被干預）細菌有效：如產ESBL菌、CRAB、CRPA等不應誘導出其他耐藥菌藥物經(jīng)

16、濟學危重患者兼顧合并感染、繼發(fā)感染：最常見非發(fā)酵菌,ESBLs:超廣譜β -內酰胺酶CRAB:耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌CRPA:耐碳青霉烯銅綠假單胞菌,總 結,細菌種類&耐藥變遷新時代血液科感染以腸桿菌科和非發(fā)酵菌為主，耐藥率不斷上升，超級細菌出現(xiàn)碳青霉烯暴露后的生態(tài)影響醫(yī)院生態(tài)：微生物分離率和耐藥率的改變個體生態(tài)：菌群失衡，誘導高耐藥細菌新時代下對碳青霉烯類藥物的策略性使用、保護性使用：初始經(jīng)驗性治療：