老年性便秘中醫(yī)老年病學(xué)

1、老年人便秘的管理 和中醫(yī)藥治療,江寧區(qū)中醫(yī)院 嚴(yán) 容 2018年04月27日,,,,,概 述,便秘是老年人常見問題之一，它是一種癥狀而非疾病的名稱。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著年齡增長便秘患病率明顯增高，老年人便秘患病率約為15-30%，長期臥床的老年患者患病率可高達80%，女性和男性患病比例4比1。便秘雖不直接導(dǎo)致死亡，但是對人體危害已不可輕視，已成為影

2、響生活質(zhì)量的重要疾病。,對便秘的重視不夠,極少導(dǎo)致死亡或住院,何為便秘,便秘表現(xiàn)為排便次數(shù)減少（每周排便少于3次），糞便干硬和（或）排便困難。排便困難包括排便費力，排出困難，排便不盡感，排便費時及需手法輔助排便。新觀點：判斷是否便秘不能再單純以排便時間及便條干結(jié)等癥狀為依據(jù)，而應(yīng)主要以排便是否困難為標(biāo)準(zhǔn)。,www.themegallery.com,LOGO,,,癥狀,,千呼萬喚 始出來？,我國60歲以上:慢性便秘達15-2

3、0%女性是男性的4倍趨勢: 西方高于東方 女性高于男性 老年人高于青年人 兒童發(fā)病不低,調(diào)查,經(jīng)濟地位高 腦力勞動者 精神心理 飲食習(xí)慣 排便習(xí)慣,調(diào)

4、查,,便秘的分類,急性便秘,慢性便秘,急性便秘,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,中風(fēng),腸道疾病,腸梗阻,腸麻痹,慢性便秘,功能性便秘,器質(zhì)性便秘,與便秘有關(guān)的藥物,止痛藥－－－－非甾體類抗炎藥、阿片類、麻醉藥,抗高血壓藥－－－鈣通道阻滯劑、可樂亭等,化療藥－－－－長春花堿,金屬離子及礦物質(zhì)－－鋁、硫酸鋇、鈣（補鈣劑）,繼發(fā)性便秘,,習(xí)慣性低渣飲食,,繼發(fā)性便秘,精神心理因素,便秘原因很多,特發(fā)性便秘功能性便秘,大多數(shù)患者找不到原因,便秘診斷要點,每

5、周排便少于3次，排便困難，每次排便時間延長，排出糞便干結(jié)如羊糞，且數(shù)量少，排便后仍有糞便未排盡的感覺，可伴有下腹脹痛、食欲減退、疲乏無力、頭暈、失眠等。注意！本病需經(jīng)全身檢查排除器質(zhì)性便秘。大便常規(guī)、直腸指檢、腸鏡、鋇餐灌腸等檢查有助于診斷。,糞便的形成,食物消化吸收后的一些殘渣，經(jīng)過大腸的一系列的運動，吸收一定的水分和電解質(zhì)等，最后濃縮形成糞便。大腸每日吸收水分1500-2500ml。大腸全長為1.5米，由盲腸、升結(jié)腸、橫

6、結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、肛門。糞便是人體對飲食進行消化吸收后的殘渣和廢物。,1999年 “全國便秘診治新進展學(xué)術(shù)研討會”,1、便秘是多種疾病的一個癥狀。2、表現(xiàn)為大便量太少、太硬，排出太困難。3、合并一些特殊癥狀，如長時間用力排便、直腸脹感、排便不盡感、甚至需手法幫助排便。4、7d內(nèi)排便少于2次或長時間無便意。,診 斷,2006年RomeⅢ標(biāo)準(zhǔn),1．必須符合以下二項或二項以上： a. 至少25%的排便感到費力；

7、 b. 至少25%的排便為干球狀便或硬便； c. 至少25%的排便有不盡感； d. 至少25%的排便有肛門直腸梗阻感／阻塞感； e. 至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持)； f. 排便次數(shù)<3次/周；2．在不使用瀉藥的情況下時很少出現(xiàn)稀便；3．沒有足夠的證據(jù)診斷IBS。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。 慢性功能性便

8、秘除符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)外，同時需排除腸道或全身器質(zhì)性病因以及藥物因素所致的便秘。,診 斷,便秘的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重三度,輕度指癥狀較輕，不影響生活。經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無需用藥或少量用藥。重度指便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無效。中度介于兩者之間。,診 斷,www.themegallery.com,LOGO,診 斷,,,糞便的Bristol分型,排便的過程,排便是人體一種復(fù)雜生理活動和協(xié)調(diào)準(zhǔn)確的生理反

9、射機能。大腸運動：糞便間歇性的在大腸推動下以1-2cm速度前移，并有集團運動（胃-結(jié)腸反射，十二指腸-結(jié)腸反射）產(chǎn)生便意：直腸內(nèi)糞便量達150-200ml引起便意。排出糞便：降乙結(jié)腸、直腸的收縮，肛門括約肌舒張，腹肌膈肌收縮，增高腹壓等。,引起便秘的某些解剖異常圖解,A：粘膜內(nèi)脫垂B：內(nèi)痔C：直腸近端至　 遠端的腸套疊D：外脫垂,結(jié)腸息肉,,結(jié)腸癌,,老年性便秘的生理病理機制,一、肛門直腸功能障礙 二、結(jié)腸

10、傳輸延緩 1.中樞神經(jīng)-腸神經(jīng)軸的綜合調(diào)控異常 2.盆底肌收縮減弱,,便秘的分類,原發(fā)性便秘：又稱為功能性便秘或特發(fā)性便秘。是指飲食習(xí)慣不良、排便習(xí)慣不良、結(jié)腸功能紊亂以及濫用瀉藥等引起的便秘。繼發(fā)性便秘：又稱為器質(zhì)性便秘，即繼發(fā)于腸內(nèi)和腸外各種疾病的便秘，如腸道腫瘤，肛門及肛周疾病，各種原因?qū)е碌哪c粘連，系統(tǒng)性疾病，神經(jīng)性或精神性疾病等均可引起便秘。,便秘的癥狀危害,危險因素,,1.1藥物影響

11、 如鈣劑、麻醉劑、利尿劑、所有補鐵制劑等；長期使用緩瀉劑可使腸道失去自行排便的功能，加重便秘。,1.2膳食纖維攝入量 食物過于精細(xì)和攝入總量不足是老年便秘的常見危險因素之一，由于纖維缺乏令糞便體積減小，粘滯度增加，在腸內(nèi)運動緩慢，水分過量被吸收而導(dǎo)致便秘。,1.3液體攝入量液體攝入量減少影響排便頻率和糞便重量充分的液體攝入可以促進結(jié)腸的運動Ritz（2001）建議：按30ml/kg體重計算，作

12、為最小液體攝入量的一個標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防便秘。老年人口渴感覺功能下降，對缺水不敏感。,1.4活動減少活動量少的老年人便秘發(fā)生率較高，尤其是坐輪椅和臥床不起者。體力活動可增加腹部肌肉張力，促進有效排便。Kinnunen(1991)研究表明每人每天行走不足0.5公里可增加便秘的危險。,1.5排便環(huán)境和排便設(shè)施環(huán)境缺乏隱私性、衛(wèi)生間較遠，不能獨立如廁或不習(xí)慣于床上解便等。較高的馬桶,1.6不良的情緒 精神、心理因素，尤其是

13、抑郁和焦慮是便秘發(fā)生的重要因素之一，抑郁和焦慮可影響排便反射，從而促使便秘的發(fā)生。,www.themegallery.com,LOGO,治 療,,,發(fā)生痔瘡、肛裂，引起胃腸神經(jīng)功能紊亂。引起大腸癌。,引起或加重肛門直腸疾患,很容易誘發(fā)腦溢血、心絞痛、心肌梗死，甚至危及生命。,加重心腦血管疾病,長期便秘，有害物質(zhì)再吸收入血，導(dǎo)致皮膚粗糙，無光澤，形成痤瘡、色素沉著、顏面色斑等。晚期肝硬化患者易引起氨中毒。,有損美容,因排便用力過大，腹內(nèi)壓

14、突然增高。,形成腹疝,危 害,治療原則,改變生活飲食習(xí)慣調(diào)整心理狀態(tài)積極尋找病因嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥,,,,,,,,,,,,多學(xué)科合作整體調(diào)節(jié)整體治療,一般治療,,,中西醫(yī)藥物,,認(rèn)知療法,針 灸,生物反饋,,心理治療,,,,其 他,手 術(shù),綜合治療,治 療,www.themegallery.com,LOGO,中醫(yī)如何辨治便秘？,便秘的歷史沿革,《內(nèi)經(jīng)》有“大便難”、“后不利”的描述。 《傷寒論》稱之為“陽結(jié)”、“陰結(jié)”、“脾約

15、”，治療用苦寒瀉下的承氣湯，溫里瀉下的大黃附子湯，養(yǎng)陰潤下的麻子仁丸，理氣通下的厚樸三物湯，并用蜜煎導(dǎo)、豬膽汁導(dǎo)等外用塞肛法。《類證活人書》提出“大便秘”的病名。,,辨證是治療的前提 便秘的辨證當(dāng)分清虛實，實者包括熱秘、氣秘和冷秘， 虛者當(dāng)辨氣虛、血虛、陰虛和陽虛的不同。,病因,飲食不節(jié)情志失調(diào)病后體虛感受外邪,便秘的病因病機,老年性便秘多因年老體虛，陰陽失衡，大便傳導(dǎo)功能失常所致。病位：大腸。

16、與肺、脾、胃、肝、腎密切相關(guān)。病機：腑氣不通，大腸傳導(dǎo)失司。病理性質(zhì)：寒、熱、虛、實四個方面。,素體陽盛、熱病之后 肺熱肺燥、過食辛辣 過服熱藥、過食醇酒厚味,憂愁思慮、抑郁惱怒久坐少動,恣食生冷、過服寒涼外感寒邪,飲食勞倦、素體虛弱年老體弱、久病產(chǎn)后過食生冷、苦寒攻伐,素體陰虛、病后產(chǎn)后失血奪汗、年高體弱辛香燥熱,病因病機,,,,,,腸胃積熱（熱結(jié)）,氣機郁滯（氣滯）,陰寒積滯（寒凝）,氣虛陽衰（氣虛陽虛）,

17、陰虧血少（陰虛血虛）,,大腸傳導(dǎo)失 司,便秘,,病位在腸，但與肺、脾胃、肝、腎關(guān)系密切,,辨寒熱虛實 干燥堅硬,伴有肛門灼熱,苔黃厚—積熱素體陽虛,排便艱難,舌胖苔白滑,無肛門灼熱—陰寒糞質(zhì)不甚干結(jié),排便不暢—氣滯糞質(zhì)不干,便下無力,或欲便不出,舌淡少苔—氣虛糞便干燥,排出艱難,舌紅少津無苔--陰（血）虛,中醫(yī)治療以通下為主，而非瀉下 實秘----祛邪（ 瀉熱，溫散，通導(dǎo)） 虛秘-

18、---扶正（益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血）,瀉下藥要慎用，且中病即止,辨證論治要點,辨標(biāo)本虛實辨大便性狀治療原則：通下。 實秘：驅(qū)邪為主，泄熱、溫散、通導(dǎo)。 虛秘：扶正為先，益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血。,便秘證治分類,1．熱秘癥狀：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。病機：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。代表方：麻子仁丸加減。,2．氣秘 癥狀：大便干結(jié)，或不

19、甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。病機：肝脾氣滯，腑氣不通。治法：順氣導(dǎo)滯。 代表方：六磨湯加減。,3．冷秘 癥狀：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。病機：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。治法：溫里散寒，通便止痛。代表方：溫脾湯合半硫丸加減。,虛秘 1．氣虛秘 癥狀：大便并不干硬，雖有便意

20、，但排便困難，用力努掙，汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。病機：脾肺氣虛，傳送無力。 治法：益氣潤腸。 代表方：黃芪湯加減。,2．血虛秘主癥：大便干結(jié)，面色無華，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細(xì)。病機：血液虧虛，腸道失榮。治法：養(yǎng)血潤燥。代表方：潤腸丸加減。,3．陰虛秘癥狀：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈

21、細(xì)數(shù)。病機：陰津不足，腸失濡潤。治法：滋陰通便。代表方：增液湯加減。,4．陽虛秘癥狀：大便干或不干，排出困難，四肢不溫，腹中冷痛，小便清長，面色咣白，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲病機：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)。治法：溫陽通便。代表方：濟川煎加減。,陽虛秘的患者少吃涼性水果！,【結(jié)語】,一、概念：便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病

22、癥。 二、便秘多由飲食不當(dāng)，思慮少動，素體陽盛及病后體虛等因素而造成熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛，以致大腸傳導(dǎo)功能失常所致。 三、辨證分為虛實兩類。熱秘和氣秘屬實；虛秘中包括氣虛、血虛和冷秘。但“冷秘”，多屬陽虛而濁陰內(nèi)聚，本虛標(biāo)實之證。治療以通下為原則，還應(yīng)根據(jù)虛實寒熱，分別隨證變通處理。,【臨證備要】,一、便秘的治療雖以通為主，但決不能濫用下法。尤其是慢性習(xí)慣性便秘，一般為虛多實少，若濫用攻下，損其津液，以致暫通復(fù)秘，燥結(jié)愈甚

23、；或通之不應(yīng)，徒傷正氣。 二、古人治療本病用蜜煎導(dǎo)法，塞肛外導(dǎo)，對于各種便秘，均可配合使用。,臨證備要,1.重視非藥物療法2.慎用瀉下藥物,西醫(yī)：便秘的預(yù)防和治療,合理的膳食、多飲水、運動、建立良好的排便習(xí)慣是慢性便秘的基礎(chǔ)治療措施。,【預(yù)防調(diào)護】,忌過食辛辣炙博；宜多食蔬菜瓜果；常服蜂蜜。 保持心情舒暢，克服對排便困難的憂慮，增加體力活動，切勿養(yǎng)成服藥通便的依賴思想。,,1、攝取足量的食物纖維。 每天進食富含約30g纖

24、維素的食物，包括：五谷類：玉米、燕麥水果類：火龍果、木瓜、雪梨、葡萄、西梅等綠葉類：菠菜、莧菜、芹菜、韭菜、白菜等根莖類：蘿卜、洋蔥、紅薯、南瓜等多吃富含維生素B類的食物，可促進消化液分泌，維持胃腸道正常蠕動。,,菌藻類食物含纖維素最多。蔬菜和水果含量相當(dāng)。米飯和面制品含量低。肉類基本不含纖維素。,常見食物100g纖維素含量比較表,①以五谷雜糧和根莖類為主食：平日可以糙米取代白米煮飯，若能酌加燕麥、薏仁等營養(yǎng)谷物

25、更好；要吃面包、面條時，宜選擇全麥制品。另外，番薯、馬鈴薯等根莖類通便效果也極佳。 ②多以豆類取代肉類：以豆類及其制品（如豆腐）取代肉類，可收高纖、無膽固醇與抗氧化之效，而豆?jié){與豆奶（將豆類研磨成粉與牛奶混和）也是很棒的通便飲品。,③ 常吃乳制品牛奶是天然的緩瀉劑，便秘患者若在睡前飲用150～200ml牛奶，次晨就易產(chǎn)生便意。另外，也可以多吃優(yōu)酪乳、乳酪等發(fā)酵乳制品來補充益生菌，調(diào)整腸胃機能。,,④ 每日至少五蔬果每日應(yīng)至

26、少食用三份蔬菜、兩份水果，才能攝取足夠的維生素、礦物質(zhì)與膳食纖維。平日多吃些有“嚼勁”的蔬菜如竹筍、芹菜等，以及魔芋、海藻類食品（如紫菜、海苔、海帶等），可以刺激腸壁蠕動、加速排便。至于水果富含果膠，有軟便效果，像梨子、桃子、棗子、柿子、芒果、柑橘、柳丁、柚子、木瓜、番茄、草莓、菠蘿、香蕉等都有助排便。不過，水果中以蘋果和梅子最好，若能每天吃顆帶皮蘋果或經(jīng)常吃梅子，排便就會很順利。,,粗略計算，成人每日食用750 g左右的水果和蔬

27、菜，即可保證每日所需纖維素含量。,2、充分液體攝入量制定最小液體飲水計劃增加晨起第一次的飲水量。最好在清晨空腹先飲一大杯水，再適當(dāng)活動，可濕潤胃腸道軟化糞便。除非患有心、腎功能不全，應(yīng)攝入水分1500ml/d。便秘時老年人每天需飲水2000-3000ml。,溫馨提示 不愛喝白開水的人，也別用咖啡、濃茶、可樂等含咖啡因的飲料取代，因為它們會利尿且抑制腸道蠕動。 若實在受不了白開水，不妨

28、改喝營養(yǎng)的胡蘿卜蜂蜜汁、和具有腸道保養(yǎng)和順暢作用的的花草茶、梅子汁。,3.加強鍛煉鼓勵患者在能力范圍內(nèi)增加日?；顒恿?，情況允許下每天步行不少于0.5公里。臥床或坐輪椅的老人可通過轉(zhuǎn)動身體，揮動手臂等方式進行鍛煉。,按摩腹部：平臥放松，從右下腹開始-向上-向左-再向下，按順時針方向按摩腹部（即順著升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸的次序環(huán)形按摩），每天早餐后和晚睡前正確腹部按摩每次30min。提肛運動：平臥或坐位時進行收縮肛門運動，即

29、正常排便時的一收一放動作，以鍛煉提肛肌的收縮力。,4.養(yǎng)成每天晨起或早餐后排便習(xí)慣建立定時排便時間，清晨覺醒時有一過性結(jié)腸收縮加強，進餐后也可出現(xiàn)結(jié)腸運動加強，若此時有便意應(yīng)及時如廁。即使無便意，仍要定時去廁所，久之可形成反射性排便習(xí)慣。排便時不看書，不聽廣播，精神要集中。意識到便意的重要性，順應(yīng)便意。,5.保證有良好的排便環(huán)境便器應(yīng)清潔溫暖。選取適當(dāng)?shù)呐疟泱w位。體質(zhì)虛弱的老人可在面前放置椅背，身體前傾，心情放松，先深呼吸，

30、后閉住聲門，向肛門部位用力解便。提供排便坐姿的依托，減輕排便不適感，保證安全。,西醫(yī)藥物治療,促瀉劑胃腸動力藥,www.themegallery.com,LOGO,藥 物,,,番瀉葉、大黃等中草藥屬于刺激性瀉劑：起效快、廉價，但副作用多，最常見是腹痛，服用過量可致腹瀉及電解質(zhì)紊亂。長期使用可致腸神經(jīng)損傷和腸平滑肌萎縮。此類藥物含蒽醌類化合物，可引起結(jié)腸黑變病致癌。,值得注意！,,綜合治療,針灸推拿治療局部灌腸通導(dǎo)治療,便潛血結(jié)腸鏡