腦梗死臨床表現(xiàn)和療治

1、腦梗死的臨床表現(xiàn)和療治,董智強,一: 腦的動脈血供,1:頸內動脈系統(tǒng)(前循環(huán)) 眼動脈 脈絡膜前動脈 后交通動脈 大腦前動脈 大腦中動脈,,(1)大腦前動脈,皮質支:供應大腦半球內側面前3/4及額葉被側面上1/4皮質及皮質下白質.深穿支:供應內囊前肢及部分膝部,尾狀核,豆狀核.,(2)大腦中動脈,供應大腦半球背外側面2/3,包括額、頂、顳、島葉,內囊膝部和后肢前

2、２/3,殼核和蒼白球.,2.椎-基底動脈系(后循環(huán)),椎動脈 脊髓后動脈 脊髓前動脈 延髓動脈 小腦下后動脈,,,基底動脈 小腦前下動脈 腦橋支 內聽動脈 小腦上動脈

3、 大腦后動脈,,,椎-基底動脈系供應大腦半球后2/5部分,丘腦,腦干,小腦的血液..,,二:腦梗死的定義,腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。,病因及發(fā)病機制,,（一）血栓形成,1、動脈粥樣硬化：血管內皮損傷，內皮下細胞　外基質（ECM）裸露，血小板與ECM接觸，在vWF 等因子作用下，被激活粘附，粘集成堆，促使凝 血“瀑布”發(fā)展，最后使纖維蛋白原變成纖維蛋白， 并有白細胞

4、粘附及血液凝固，從而形成血栓。2、動脈炎：結核、梅毒、鉤端螺旋體病、膠原病、　moyamoya病、腦囊蟲、化膿菌及霉菌感染等。3、其他：腦血管畸形、顱內動脈瘤、真性紅細胞　增多癥、高凝狀態(tài)、血小板增多癥以及頭頸部外　傷等。,（二）栓塞,1、心源性腦栓塞：占70%　◆ 附壁血栓：心房纖顫、心肌梗死　◆ 心臟瓣膜上的贅生物：風心病、亞急性細 菌性心內膜炎　◆ 心臟粘液瘤：30%可發(fā)生腦栓塞　◆ 心臟手術：如人工

5、瓣膜置換術 2、非心源性腦栓塞：大動脈粥樣動脈硬化斑 塊脫落、脂肪栓子、癌細胞團、寄生蟲卵、 空氣、異物等。,（三）循環(huán)功能不全,多出現(xiàn)分水嶺梗死。1、休克：失血性、低血容量性、心源性、　 感染性；2、有效循環(huán)血量不足：不適當降壓、輸 液反應、手術創(chuàng)傷、失血過多、麻醉過 量等，特別是有動脈粥樣硬化局部血管 狹窄、自動調節(jié)血液循環(huán)功能減退的老 年患

6、者更易發(fā)生梗死。,,幾個概念(根據(jù)臨床癥狀和演變過程),完全性卒中,發(fā)生缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失體征較嚴重,較完全,進展迅速,常于數(shù)小時內達到高峰.,進展性卒中,發(fā)生缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失體征較輕微,但進行性加重,在48小時內不斷進展,直至出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能缺失體征.,可逆性神經(jīng)功能缺失(RIND）,發(fā)生缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失體征較輕，但持續(xù)存在，可在三周內恢復．,神經(jīng)影像學證據(jù)分型,大面積腦梗死(主干的完全卒中)　　分水嶺腦梗死

7、　　出血性腦梗死　　多發(fā)性腦梗死(兩個或兩個以上的供血系統(tǒng)),,OCSP分型(牛津郡社區(qū)卒中研究分型),１完全前循環(huán)梗死（ＴＡＣＩ）?。膊糠智把h(huán)梗死（ＰＡＣＩ）?。澈笱h(huán)梗死（ＰＯＣＩ）?。辞幌缎怨Ｋ溃ǎ蹋粒茫桑?,OCSP分型,１完全前循環(huán)梗死（ＴＡＣＩ）：表現(xiàn)為三聯(lián)征（１）大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙，失語，失算等）（２）同向偏盲（３）對側三個部位較嚴重的運動或感覺障礙．,分型(1)：TACI,,２部分前循環(huán)梗

8、死（ＰＡＣＩ）：有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較ＴＡＣＩ局限．,分型(2)：PACI,３后循環(huán)梗死（ＰＯＣＩ）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎－基底動脈綜合癥．可表現(xiàn)為同側腦神經(jīng)癱瘓及對側感覺運動障礙,雙側感覺運動障礙,雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙等.,分型(3)：POCI,,４腔隙性梗死（ＬＡＣＩ）,,腦梗死的臨床綜合征,1頸內動脈閉塞綜合征:(1)單眼一過性黑蒙或永久性視力障礙(眼動脈缺血)(2)病側Horn

9、er征（因頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損）（３）三偏癥狀．失語．,腦梗死的臨床綜合征,２大腦中動脈閉塞綜合癥：（１）三偏癥狀．（２）可有不同程度的意識障礙．（３）失語，體象障礙．,腦梗死的臨床綜合征,３大腦前動脈閉塞綜合癥：（閉塞發(fā)生在前交通動脈之前，因對側代償可無癥狀）（１）對側中樞性面舌癱．肢體輕癱（２）尿急或尿儲留（旁中央小葉受損）（３）精神癥狀（額極與胼胝體受損）（４）強握及吸允反射（額葉病變）（５）Ｂroca失語,

10、腦梗死的臨床綜合征,（４）大腦后動脈：①對側偏盲.②丘腦綜合癥(對側感覺障礙,自發(fā)性疼痛,感覺過度,輕偏癱,共濟失調和不自主運動.③失認,腦梗死的臨床綜合征,５椎－基底動脈閉塞綜合癥：（１）主干閉塞：腦干廣泛梗死．眩暈，共濟失調，瞳孔縮小，四肢癱，高熱，昏迷，消化道出血等．,腦梗死的臨床綜合征,（２）基底動脈尖綜合癥：分出大腦后動脈和小腦上動脈．供應中腦，丘腦，小腦上部，顳葉內側和枕葉．①眼球運動：一或雙側動眼神經(jīng)麻痹，一個半

11、綜合癥，上視不能．②意識障礙（網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）③對側偏盲④嚴重的記憶障礙（顳葉內側受損）,腦梗死的臨床綜合征,（３）中腦，腦橋支受損：①Weber綜合癥(動眼神經(jīng)交叉癱)② Millard-Gubler 綜合癥(展面神經(jīng)交叉癱)③Foville綜合癥(同側凝視麻痹和周圍性面癱,對側偏癱)④Jackson綜合癥(脊髓前動脈)(病側周圍性舌下癱,對側偏癱),腦梗死的臨床綜合征,(4)小腦后下動脈閉塞綜合癥(Wallenberg

12、): ①眩暈，嘔吐，眼球震顫（前庭神經(jīng)核） ②交叉性感覺障礙(三叉神經(jīng)脊束核及交叉的 脊髓丘腦束) ③同側Horner征(交感神經(jīng)下行纖維) ④吞咽困難和聲音嘶啞(舌咽迷走神經(jīng)) ⑤同側小腦性共濟失調(小腦),腦梗死的臨床綜合征,(7)閉鎖綜合癥(雙側腦橋基底部梗死),腦梗死的臨床綜合征,8小腦梗死,急性腦梗死的治療原則,1超早期治療2綜合保護治療3個體化治療4整體化觀念5

13、危險因素的預防和關注,,（一）溶栓治療,溶栓適應證,1年齡<75歲2無意識障礙，但椎—基底動脈系統(tǒng)血栓形成預后極差，故即使昏迷較深也考慮3發(fā)病在6小時內，進展性卒中可延長至12小時4治療前收縮壓<200mmHg或舒張壓<120mmHg,5CT排除顱內出血，且本次病損的低密度灶尚未出現(xiàn).6排除TIA（癥狀體征絕大多數(shù)持續(xù)不足1小時,,,7無出血性疾病及出血素質8患者家屬同意，簽字。,絕對禁忌證,1癥狀輕微者2

14、病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血3血壓高于200/120mmHg4治療前CT的檢查發(fā)現(xiàn)有出血，占位效應，水腫，腫瘤及AVM5過去14天內有大手術和創(chuàng)傷,,6活動性內出血7 七天內進行過動脈穿刺8病史中有血液學異常，以及任何原因的凝血，抗凝血疾病（PT>15sec,INR>1.4， PTT>40sec9正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時內使用肝素者,相對禁忌癥,1意識障礙。2腦CT顯示早期大面積病灶。3 兩個

15、月內進行過顱內和脊髓手術。4過去三個月患者有卒中或頭部外傷5前21天有消化道和泌尿道出血。6血糖22.2mmol/L,,7卒中發(fā)作時有癲癇發(fā)作。8以往有腦出血病史。9心內膜炎，急性心包炎。10嚴重內科疾病，包括肝腎功能衰竭,并發(fā)證,1梗死病灶繼發(fā)出血。2致命的再灌注損傷及腦組織水腫。3再閉塞,溶栓治療內容,1建立靜脈通路，血壓，心電監(jiān)護。2 rt-PA 5mg快速靜注，余45mg在15分鐘內靜滴，15分鐘觀察病人

16、的生命體征，肌力一次。3二十四小時后方可抗血小板，抗凝等治療。,,（二）降纖治療,適應征,腦梗死早期（特別是１２小時內）；高纖維蛋白血癥著藥物．降纖酶，巴曲酶，蚓激酶．,（三）抗凝治療,建議:１急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用． ２溶栓者，不推薦２４小時內使用．,適應癥,１心源性梗死．２缺血性卒中伴蛋白Ｃ缺乏，蛋白Ｓ缺乏，活性蛋白Ｃ抵抗等易栓癥患者．３癥狀性顱外夾層動脈瘤患者，顱內外動脈狹窄患者．４臥

17、床的腦梗死患者可使用低劑量的低分子肝素防深靜脈血栓和肺栓塞．,四.抗血小板治療,建議: １多數(shù)無禁忌的不溶栓者應在卒中后盡早(最好在48小時內)開始使用. 2溶栓者在24小時后使用.,,,,,降脂,,五.擴容,對一般的患者而言,目前尚無充分的隨機臨床對照試驗研究支持升壓可改善預后,但對于低灌注引起的腦梗死可酌情考慮.,六中藥,銀杏制劑,三七,水蛭,紅花,等.,七神經(jīng)保護劑,胞二磷膽堿等等.,開顱去骨片減壓術,對

18、大面積的大腦或小腦半球梗死，內科治療無效，有明顯占位效應，或進行性神經(jīng)功能惡化危及生命，可行開顱去骨片減壓術。,其他治療,介入,康復治療.,,,成人缺血性腦卒中早期治療指南,2007年5月,美國心臟學會和美國卒中學會,一.院前處理及現(xiàn)場治療,啟動救援系統(tǒng),開展公眾教育,二.卒中中心的建立和認證,1.強烈建議創(chuàng)建以社區(qū)為基礎,可提供急診處理的初級卒中中心PSC,并與綜合性卒中中心CSC保持密切聯(lián)系2.建議成立CSC,3.由院外組織對卒

19、中中心進行資質認證4.對疑似卒中的患者,避開無救治能力的醫(yī)院,將其直接送至最近的有能力處理的醫(yī)療機構.,三.急性缺血性卒中急診評估和診斷,一級建議(1)對疑似卒中患者采用組織化治療策略,力求在患者到達60分鐘內完成評估并決定治療策略,鼓勵成立包括醫(yī)師,護士,實驗室及放射人員在內的卒中小組,對患者進行細致的臨床及神經(jīng)系統(tǒng)檢查,(2)推薦采用NIHSS評分.(3)建議在急診評估中僅進行有限的血液學,凝血和生化檢查.(5)建議行心電圖檢查,

20、因卒中患者多合并心臟病.,三級建議:(1)多數(shù)患者不必在最初評估時進行胸部X線檢查,(2)多數(shù)患者無需腦脊液檢查,因頭部影像學檢查對顱內出血有高檢出率,故僅在懷疑卒中繼發(fā)于顱內感染性疾病的患者中進行腦脊液檢查,四.早期診斷:腦血管影像,一級建議(1)在開始任何特殊治療前行腦部影像學檢查;(2)建議對多數(shù)患者行CT檢查以有利于急診治療的決策;(3)腦CT或MRI等影像應由專業(yè)醫(yī)師進行解讀;(4)動脈高密度征等CT征象與卒中預后較差相關;(

21、5)多模式CT或MRI可提供額外信息幫助診斷.,四.早期診斷:腦血管影像,二級建議:(1)無足夠證據(jù)表明,除出血外的CT征象(包括缺血范圍超過1/3半球面積)可妨礙發(fā)病3小時內給予rt-PA溶栓治療,(2)動脈藥物溶栓,手術治療或血管內介入治療前必須先行血管影像學檢查.三級建議:(1)不能因多模式影像學檢查而延誤卒中的急診治療;(2)不能因血管影像學檢查延誤3小時時間窗內急性缺血性卒中的治療.,五.整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,一級

22、建議:(1)對急性卒中后意識減低或延髓受損引起呼吸道受阻者應給予氣道支持或輔助呼吸,(2)缺氧者應給予吸氧(3)發(fā)熱者應明確發(fā)熱原因并給于降溫治療,乙酰氨基酚類藥物具有溫和降溫作用,但能否改善神經(jīng)系統(tǒng)預后還未可知,(4)至少在缺血性卒中后24小時內進行心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)房顫及其他嚴重的心率失常,以便及時干預(5)卒中早期對高血壓的控制尚有爭議,很多患者在24小時內有血壓自發(fā)下降的趨勢,在確鑿證據(jù)出現(xiàn)前,應小心控制血壓,對有其他治療適應癥

23、的患者應嚴格控制血壓,,五.整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,(6)對合適rt-PA溶栓且存在高血壓的患者,治療前應使血壓控制在185/110mmHg以內,并在溶栓后至少24小時內將血壓平穩(wěn)控制在180/105mmHg水平以下.由于卒中后溶栓時間窗很短,很多存在持續(xù)高血壓(高于建議水平)的患者不宜進行靜脈rt-PA溶栓.(7)在新證據(jù)出現(xiàn)前,目前一致認為,血管再通治療(包括動脈內溶栓)后應遵循以前的指南對血壓進行管理;(8)對血壓急劇升高

24、者應積極治療,目標為24小時內血壓降低15%,一般認為,當收縮壓>220mmHg或平均血壓>120mmHg時,應給予降壓治療;(9)低血壓者應積極尋找病因,可給予生理鹽水糾正低血容量、糾正心率失常以提高心臟輸出量；（10）合并低血糖時應糾正至正常水平，同時避免血糖水平過高。,五.整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,二級建議：（1）降壓治療中對藥物的選擇尚無相關證據(jù)，指南中建議的藥物和劑量是基于專家共識制定的，（2）一項臨床研究顯

25、示卒中24小時內開始降壓治療是相對安全的，故對于無禁忌癥，既往患有高血壓且神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定的患者可在卒中后24小時開始降壓治療。（3）有證據(jù)顯示卒中后24小時內持續(xù)高血糖（大于140mg/dl）者預后較差，應嚴格降糖，當血糖大于140-185mg/dl時即應開始胰島素治療。,五.整體支持治療和急性并發(fā)癥的處理,三級建議：（1）無低氧血癥的患者不需給氧，（2）除繼發(fā)于空氣栓塞的卒中外，不建議高壓氧治療，（3）誘導性低溫治療缺血性卒中的作用尚證

26、據(jù)不足,六.靜脈內溶栓,一級建議：（1）對適宜接受靜脈內rt-PA治療者于起病3小時內給予rt-PA0.9mg/Kg，最大劑量90mg，（2）除出血并發(fā)癥外，醫(yī)師應意識到血管性水腫可導致部分性氣道阻塞。二級建議：（1）開始rt-PA治療前評價血壓的穩(wěn)定性，（2）同時發(fā)生癲癇者，只要醫(yī)師確信神經(jīng)功能障礙繼發(fā)于卒中，仍可能適合rt-PA治療。三級建議：（1）不建議靜脈內給予鏈激酶進行溶栓，（2）不建議在臨床實驗之外的場所進行安克洛酶，替

27、奈普酶，尿激酶等或其他靜脈溶栓藥物的治療。,七.動脈內溶栓,一級建議：（1）大腦中動脈閉塞小于6小時的重度卒中和無法接受靜脈內rt-PA溶栓的患者可考慮動脈內溶栓，（2）動脈內溶栓需在有經(jīng)驗的卒中中心，由有資質的介入醫(yī)師進行，并能及時行腦血管造影。二級建議：有靜脈內溶栓禁忌癥（如近期手術）的患者可接受動脈內溶栓。三級建議：即使有條件給予動脈內溶栓也不能阻礙對合適的患者進行rt-PA靜脈內溶栓,八.抗凝藥物,三級建議：（1）不建議急性

28、期應用抗凝藥物來預防卒中早期復發(fā)或改善神經(jīng)功能和預后（2）考慮到嚴重的顱內出血并發(fā)癥，中重度卒中患者不建議緊急抗凝治療，（3）不建議靜脈rt-PA治療24小時內開始抗凝治療。,九.抗血小板藥物,一級建議：多數(shù)患者應于24—48小時內接受阿斯匹林治療（起始劑量325mg）三級建議（1）阿斯匹林不能作為包括靜脈rt-PA溶栓在內的其他急性干預手段的替代療法（2）不建議阿斯匹林作為溶栓后24小時內的輔助手段，（3）不建議氯吡格雷單用或與阿斯

29、匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中,(4)除臨床研究外,不建議靜脈內常規(guī)應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑.,十.擴容,擴血管和誘導血壓升高,一級建議:個別病例中醫(yī)師可應用血管收縮藥改善腦血流,此時建議密切監(jiān)護神經(jīng)及心功能.三級建議:多數(shù)患者不建議給予藥物誘導血壓升高.,十一.外科干預,急診動脈內膜切除術等外科方法治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性尚缺乏證據(jù),不足以形成建議,手術未必能改善患者預后且具有極高的風險.,十二.血管內干預,二級

30、建議:(1)MERCI裝置對某些篩選患者能抽吸出動脈內血栓,但對預后的作用尚不明確;(2)其他血管內機械性治療的作用還難以確定,十三.急性卒中的復合再灌注治療,三級建議:除臨床實驗外,目前不建議聯(lián)合干預手段(聯(lián)合應用神經(jīng)保護劑或機械方法)恢復灌注.,十四.神經(jīng)保護劑,三級建議:神經(jīng)保護級對改善預后的作用尚不明確,目前無法推薦.,十五.入院與急性期處理,一級建議:(1)采用綜合的,專業(yè)的卒中護理體系協(xié)同康復治療,(2)采用標準化卒中護理程

31、序,(3)輕度患者提倡早期活動,以預防卒中后亞急性并發(fā)癥,(4)飲水前或進食前評估吞咽功能(5)疑似肺炎或泌尿系統(tǒng)感染的患者應給予抗生素,(6)不能活動的患者皮下注射抗凝劑預防深靜脈血栓形成,但用藥時機尚不確定.(7)同時治療并發(fā)癥,(8)早期干預預防卒中復發(fā).,十五.入院與急性期處理,二級建議:(1)不能經(jīng)口進食或飲水的患者在恢復吞咽功能的過程中放置鼻胃管,鼻腸管等人工喂養(yǎng)以維持水分合營養(yǎng)物質的平衡,但放置胃管的時間尚不明確,(2)阿

32、斯匹林可預防深靜脈血栓,但效果不及抗凝劑,(3)不能接受抗凝治療者建議間斷使用外在壓迫裝置預防深靜脈血栓形成.,十五.入院與急性期處理,三級建議:(1)營養(yǎng)補充不是必須的,(2)不建議預防性使用抗生素,(3)應盡量避免留置膀胱導管,需留置者應采取措施降低泌尿系統(tǒng)感染風險.,十六.急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,一級建議:(1)累及大腦半球或小腦的嚴重梗死并發(fā)腦水腫和顱內壓增高的危險較高,建議卒中后第1天采取必要措施并嚴密監(jiān)護,存在惡性腦水腫危

33、險者及時轉運至有神經(jīng)外科專業(yè)人員的醫(yī)院,(2)急性腦積水(常因小腦受累)時建議放置腦室外引流裝置(3)外科減壓手術去除占位的小腦梗死組織可挽救生命且恢復較好雖證據(jù)有限,建議大面積小腦梗死患者接受該項治療(4)卒中后癲癇的治療與其他急性神經(jīng)疾病的處理原則相同.,十六.急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,二級建議:(1)大面積腦梗死后的惡性腦水腫患者建議積極接受藥物治療(如滲透療法等),但這些措施均未得到證實,過度換氣是一種短效療法,藥物治療可能延緩

34、減壓手術,(2)對于大腦半球梗死后的惡性腦水腫,減壓手術可挽救生命,對致殘率的影響尚不清楚,患者的年齡和發(fā)病的側別(優(yōu)勢還是非優(yōu)勢半球)均可影響治療決策,盡管對嚴重的患者推薦手術治療,但醫(yī)生應告知家屬手術的各種風險,(3)缺血性卒中后無癥狀性出血的治療尚無相關建議.,十六.急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療,三級建議:(1)不建議給予卒中后腦水腫和顱高壓患者皮質類固醇治療,(2)卒中后未發(fā)生癲癇者不建議預防性使用抗癲癇藥物.,圖1 　腦梗死。a)

35、 患者發(fā)病45min ,CT 平掃未見異常; b) 增強掃描示左側額顳部血管數(shù)量少于右側,箭為梗死區(qū); c) 發(fā)病1h ,腦灌注所示腦血流圖,箭為梗死區(qū); d) 6d 后CT 復查,病灶(箭) 與腦灌注所示大小相同?！D2 　腦梗死患者發(fā)病4h。a) MRT2WI 左額頂部未發(fā)現(xiàn)病灶; b) CT 腦灌注所示平均通過時間圖,箭指黑色區(qū)域為梗死區(qū),與MR2DWI 所示高信號區(qū)域大小相似,紅色區(qū)域(R) 即為缺血半暗帶; c) CT