神經(jīng)外科補液

1、,神經(jīng)外科補液,體 液男性60%女性50%,,,,,細胞內(nèi)液（男性40%，女性35%）,細胞外液（20%）,,,血 漿（5%）,,組織間液（15%）,,功能性細胞外液,無功能性細胞外液（第三間隙）（1%-2%）,,,,,如70Kg成年男性 體液總量 （40L）,,,,細胞內(nèi)液 25L,,,,,血漿 3L （血液5L）,組織間液

2、 12L,體液的組成,人體每日排出的水量就是需要的水量（約2000—2500mL）飲水1000—1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200—400mL一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。通過各種途徑排出體外的水份總量約2000—2500mL,水的代謝（1）,攝入水 （2000-3000）,水的代謝（2）,飲水100

3、0-2000,食物中含水700,內(nèi)生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白質(zhì)0.4ml/g,,,水的代謝（3）,體液通過四種途徑排出體外：1、腎排尿：每日尿量約1000—1500mL（人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物35—40g，15mL尿能排出1g固體廢物）2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：約500mL（恒定，不顯性失水）出汗：從皮膚丟失的水份更多發(fā)熱：體溫每升高1℃，水份丟失增加100mL。3、肺呼出水份：約400mL（恒定，

4、不顯性失水），氣管切開呼氣散失的液體量(200ml左右)4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，約100mL左右從糞排出,1、鈉離子(Na+)：維持細胞外液滲透壓和容量主要陽離子腎對鈉的排泄：多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排正常成人每日排出鈉約4.5—6g，需要量4.5—6g2、鉀離子(K+)：細胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用細胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞外進入細胞

5、內(nèi)細胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細胞內(nèi)移出細胞外腎一直保持排鉀狀態(tài)，體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約3—5g，需要量3—5g,電解質(zhì)（1）,細胞外液中的兩種主要陰離子：Cl-和HCO3-（代償作用）大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒輸入大量鹽水使Cl-增多，HCO3-減低，引起高氯性酸中毒不能進食的成人每日需補充：生理鹽水500mL，10%氯化鉀20—30mL

6、，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL（葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算）,電解質(zhì)（2）,高滲性脫水：因進水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導致細胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：①輕度：明顯口渴，失水占體重的2%—4%。②中度：

7、嚴重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減 退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%—6%。③重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。 高滲性脫水血鈉大于150mmol/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。,脫水（1）-高滲性,低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺

8、鈉，可將其分成三度：①輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；②中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.5—0.75g/kg；③重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.75—1.25g/kg。 低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L， 中度血鈉小于130mmol/L， 重度血鈉小于120mmol/L。 治療先補等滲鹽水，嚴重病例應補高滲鹽水。,脫水（2）-低

9、滲性,等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當，以細胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉變?yōu)榈蜐B性脫水。 臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：①輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%—4%；②中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%—6%；③重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。

10、 等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽 液為主。,脫水（3）-等滲性,BBB完整的病人：液體的移動按照Starling 規(guī)則進行，即取決于血管內(nèi)、外流體靜水壓和滲透壓之間的差異低滲液：血漿滲透濃度下降，水將沿著滲透壓梯度進入腦組織，其結果是加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓和降低腦灌注壓（神經(jīng)外科病人體液管理必須嚴格避免低滲溶液輸注，目的是防止血滲透濃度降低。）,血腦屏障的重要性與特殊性（1）,BBB破壞的病人:不論輸注晶體液或膠體

11、液，都會從血管向外滲到腦組織，從而加重腦水腫。輸注膠體液和血液制品：顯效快（比晶體液更為適宜）輸液量傳統(tǒng)觀念:嚴格限制輸液量補液不足：血流動力學不穩(wěn)定和正常腦灌注壓不能維持、加重腦損傷（必須竭力避免，保持灌注）,血腦屏障的重要性與特殊性（2）,傳統(tǒng)觀點,一般都是2000左右的靜脈補液量，以糖為主，鹽補生理需要量，治療過程中一部分病人都會出現(xiàn)低鈉血癥然后再補高滲鹽糾正。限制鈉鹽的攝入以預防腦腫脹。適量的維持脫水狀態(tài)。,現(xiàn)在觀點,1.

12、神經(jīng)外科的補液以鹽為主2.尤其是高滲鹽有的可以起到替代甘露醇的作用，很多小兒神經(jīng)外科現(xiàn)在以高滲鹽替代甘露醇3.公式：腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓4.超早期輔以鼻飼飲食5.限制葡萄糖的攝入6.保持灌注才符合邏輯,1、補液計劃應包括三個內(nèi)容：①估計病人入院前可能丟失水的累積量；②估計病人已丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、手術丟失、體外引流等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應補3—5mL液體)；氣

13、管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；③每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。 補液量=1/2累計損失量+當天額外損失量+每天正常需要量,制定補液計劃（1）,已丟失量計算方法有四種,男性，原體重60Kg，失水后煩躁、頭昏，心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）?，F(xiàn)體重57.5Kg，估計失水多少？ 1、依據(jù)失水程度 例如：中度脫水，失水相當于體重4%-6%，即2400-3600ml。2、依據(jù)

14、體重減少量 與原體重的比較，該患者體重下降2.5Kg，故失水2500ml。,3.依據(jù)血鈉濃度，計算方法有三，適用于高滲性失水①丟失量＝正常體液總量－現(xiàn)有體液總量 正常體液總量＝原體重×60% 現(xiàn)有體液總量＝正常血清鈉/實測血清鈉×正常體液總量 丟失量＝60 ×0.6 －142 /152×60 ×0.6 ＝2.4Kg （2400ml） ②丟失量＝（實測血清

15、鈉－正常血清鈉）×現(xiàn)體重×0.6 ÷正常血清鈉 ＝（152 － 142） ×57.5 ×0.6 ÷142 ＝2.43 Kg （2430ml） ③丟失量＝現(xiàn)體重×K×（實測血清鈉－正常血清鈉） K ＝4 ，女K ＝3 ＝57.5 ×4×（152 － 142）

16、 ＝2300ml4.按血細胞比容 適用于低滲性失水 補液量（ml）＝,,,×體重（Kg）×200,正常血細胞比容：男性：0.48 女性：0.42,已丟失量計算方法有四種,2、補那樣？根據(jù)病人的具體情況選用：①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等③補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒

17、,制定補液計劃（2）,3、怎么補？具體補液方法：①補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體②補液速度：先快后慢，通常每分鐘60滴，相當于每小時250ml注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，補鉀時速度應慢；搶救休克時速度應快，應用甘露醇脫水時速度要快。,制定補液計劃（3）,補液原則,補充液體的順序：①先快后慢：先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，再根據(jù)情況減慢輸液速度②先鹽后糖：體液丟失的主要是胃腸液、血漿

18、或血（等滲）：等滲的液體來補充。③見尿補鉀：脫水病人鉀總量不足，血液濃縮，血鉀可正常，補鉀可使血鉀升高，引致高鉀血癥，尿量40ml/h，補鉀才是安全的④先膠后晶:注意：休克時先晶后膠⑤量入為出:病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準確。就診后的失水量應該準確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應該按記錄的失水量損失多少，補充多少。,補鉀,補鉀原則：①補鉀以口服補較安全②補鉀的速度不宜快。一般＜20 mmol/h

19、③濃度一般1000ml液體中不超過3g（有文章可到4-8克）④見尿補鉀。尿量在＞30ml/h：細胞外液鉀離子含量為60mmol左右，輸入不能過快，一定要見尿補鉀。⑤低鉀不宜給糖，因為糖酵解時消耗鉀（100g糖=消耗2.8g鉀）輕度缺鉀3.0-3.5mmol/l時,全天補鉀量為6-8g輕度缺鉀2.5-3.0mmol/l時,全天補鉀量為8-12g重度缺鉀＜2.5 mmol/l時,全天補鉀量為12-18g。,補鈉,公式：應補N

20、a（mmol）=[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)×0.6（女性為0.5）應補生理鹽水＝[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)×3.5（女性為3.3）氯化鈉=[142-病人血Na(mmol/L)]×體重(kg)×0.035（女性為0.03）或＝體重(kg)×〔142－病人血Na(mmol/L)〕×0.6(女性為0.5)&#

21、247;17,為什么術后應減少應用葡萄糖,1、葡萄糖體內(nèi)分解后成為水+二氧化碳，降低血滲透壓，加重腦水腫。2、分解葡萄糖，消耗鉀，加重低鉀血癥。3、建議少用葡萄糖作為術后補液載體，能量的補充建議超早期的鼻飼飲食，對于禁食水的病人應用高糖補充能量。,總結“一、二、三、四”,一個計劃 ：一個24小時計劃二個步驟 ：補充累積損失量，維持補液。三個確定 ：定量，定性，定速度和步驟。四句話 ：先快后慢，先鹽后糖 ，見尿補鉀，隨時調(diào)整。,

22、三定原則 “一”定補液量,累積損失量 輕30-50ml/kg 脫水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg繼續(xù)損失量 ：丟多少，補多少 （腹瀉病 10-40ml/kg/d）生理需要量 基礎代謝 （60-80ml/kg/day ）,,三定原則“二”定液

23、體性質(zhì),累積損失量 低滲：4 :3 :2溶液（2/3張）脫水性質(zhì) 等滲：2 :3 :1溶液（1/2張） 高滲：2 :6 :1溶液（1/3張）繼續(xù)損失量 丟什么補什么 （腹瀉 1/3-1/2張 ）生理需要量 生理需要 （1/4-1/5張溶液  ）,,三定原則“三”定補液速度和

24、步驟,一步:補充累積損失量 8-12小時內(nèi)，8-10ml/kg/h 輕中度脫水 二步:維持補液（繼續(xù)損失量+生理需要量） 12-16小時內(nèi)，5ml/kg/h

25、0;脫水程度 一步:擴容階段 ：2:1等張含鈉液或1.4%碳酸鈉液20ml/kg（總量＜300ml 30-60分鐘滴完

26、重度脫水 二步:補充累積損失量 ：應減去擴容量，余同上 三步:維持補液 ：同上簡單估算補液估算:前一天尿量+1000ml+氣管切開損失量+體溫升高損失量,,,,1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cmH2O。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應減慢

27、補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應做補液試驗,安全補液的監(jiān)護指標-CVP,中心靜脈壓與補液的關系,CVP　血壓　　　臨床意義　　　　　　　　處理　低　　低　 血容量嚴重不足　　　　　　　充分補液　低　 正?！⊙萘坎蛔恪　　　　　　　　∵m當補液　高　　低　 心功能不全或血容量多　　強心、糾酸、舒血管　高　 正常　容量血管收縮過度　　　　　　舒血管　正?！〉汀?心功能不全或血容量不足　　　補液試

28、驗,,,,安全補液的監(jiān)護指標-CVP,補液試驗方法：快速(5-10分鐘）靜脈，注入等滲鹽水250ml. 觀察：血壓升高，CVP不變， 提示血容量不足。血壓不變，CVP升高， 提示心功能不全。,安全補液的監(jiān)護指標,2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常，表示補液適當；若變快變?nèi)?，預示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿

29、量正常(每小時50mL以上)表示補液適當。5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。,安全補液的監(jiān)護指標,注意事項,1、根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補液的量和質(zhì)，當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)科?？茣\。2.禁食大于3天，每天補20％脂肪乳250ml。糖尿病，血糖高，補液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加R

30、I,按5：1給，因為手術是一個應激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當然自己拿不準的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。,特殊狀態(tài)的體液管理（1）2009年美國弗洛里達大學的多學科工作組制定的《神經(jīng)外科低鈉血癥的臨床診療指南》,1、腦血管痙攣防治主要采?。簯免}通道阻滯劑三H療法：控制性高血壓、實施高血容量以及血液稀釋2、具體做法：（１）收縮壓可維持在 １４０－２００

31、ｍｍＨｇ。（２）中心 靜脈壓在維持１００－１３０ｃｍＨ２Ｏ。（３）血液紅細胞壓積降至３０％－３５％。氫化可的松因可減少SAH患者的尿鈉排泄，故可用于有腦血管痙攣危險的SAH患者低鈉血癥的治療(I類證據(jù))血管痙攣風險的SAH患者發(fā)生低鈉血癥時不應限制液體入量(II類證據(jù)),2. 水代謝紊亂疾病 ⑴抗利尿激素分泌亢進綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone,SIADH)

32、頭部創(chuàng)傷和其他顱內(nèi)疾患時，抗利尿激素分泌增多，引起SIADH：尿鈉升高、血鈉下降和體內(nèi)游離水總量相對增多（血鈉下降：精神錯亂、共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作、反射增強或減弱、昏迷和不可逆性腦損傷） 限制液體入量，急性低鈉血癥和或癥狀嚴重者應在6小時內(nèi)將血鈉糾正6 mmol／L或直到癥狀緩解，此后的18小時內(nèi)增加的幅度不宜超過2mol／L，即總的血鈉糾正量在24小時不宜超過8mmol／L。(III類證據(jù)）易導致滲透壓性脫髓鞘綜合征,特殊狀態(tài)的體液管

33、理（2）,腦鈉消耗性綜合征（CSW）常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，表現(xiàn)為低血鈉、脫水及高尿鈉（>50mmol/L)三聯(lián)征，與SIADH 的電解質(zhì)表現(xiàn)相似，需鑒別診斷腦鈉消耗性綜合征：擴容。高滲鹽水和氫化可的松治療。急性低鈉血癥和或癥狀嚴重者應在6小時內(nèi)將血鈉糾正6 mmol／L或直到癥狀緩解，此后的18小時內(nèi)增加的幅度不宜超過2mol／L，即總的血鈉糾正量在24小時不宜超過8mmol／L。 (III類證據(jù)）激素檢測：抗利尿激素和利

34、鈉鈦的檢測意義不大。 (III類證據(jù)）,特殊狀態(tài)的體液管理（3）,（2）尿崩癥（diabetes insipidus,DI)尿崩癥多發(fā)生于鞍區(qū)垂體手術及顱咽管瘤手術，其他顱內(nèi)疾患特別是頭外傷也可發(fā)生體液治療的目標：維持血管內(nèi)容量及正常電解質(zhì)水平計算方法：每小時液體生理維持量＋前小時排尿量的3/4液體選擇：取決于病人電解質(zhì)狀態(tài)（因丟失的是低滲的游離水，所以常用正常量鹽水的50％或25％。不提倡使用5%葡萄糖，因大量輸注會導致高血糖