神經(jīng)科病人營(yíng)養(yǎng)治

1、神經(jīng)科病人的營(yíng)養(yǎng)治療,劉冬梅2010.05,臨床全營(yíng)養(yǎng)支持的定義及分類(lèi),臨床營(yíng)養(yǎng)支持：是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人傷口愈合及康復(fù)。完整的臨床營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION ,EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION,PN）,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的

2、必要性1.能量需求變化攝入減少 中樞性： 厭食（精神，器質(zhì)）外周性： 消化道障礙，肝功障礙需求增加早期：機(jī)體應(yīng)激耗能，組織分解后期：組織細(xì)胞重新構(gòu)建,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的必要性2.內(nèi)容需求變化病種不同: 肝, 腎, GI, 中樞; 腫瘤, 炎癥,創(chuàng)傷病期不同: 早期, 恢復(fù)期, 終末期病人不同: 年齡, 性別, 遺傳,營(yíng)養(yǎng)不良 不足

3、 過(guò)度 肌肉(瘦體)組織減少 呼吸功能障礙(無(wú)力) 免疫功能降低 血糖升高傷口愈合不良 肝臟脂肪浸潤(rùn)GI黏膜萎縮 血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降,,營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi),營(yíng)養(yǎng)不良主要有三

4、類(lèi)1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營(yíng)養(yǎng)不良)2、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí),,,輕微 中等 嚴(yán)重,體重下降 （%）20% 血清白蛋白 >3, 5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 <125總淋

5、巴細(xì)胞 <1200 800-1200 <800,,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者： 營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率：16.3%--64%營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：38%,急性腦損傷患者的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙,,,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 促分解代謝激素分泌 ：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素 合成代謝激素不變 ：胰島素、生長(zhǎng)激素 臨床表現(xiàn) 水、電解質(zhì)及酸堿紊亂 水、鈉潴留、代酸

6、 糖原分解、糖異生 體內(nèi)高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障礙 機(jī)體蛋白質(zhì)分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 負(fù)氮平衡,危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持,是搶救危重病人重要措施之一.能提高搶救成功率, 改善生活質(zhì)量.適應(yīng)機(jī)體的高分解代謝, 改善細(xì)胞的代謝功能.補(bǔ)充消耗的蛋白質(zhì).維護(hù)組織及器官功能.根據(jù)不同器官損害選用不同

7、的營(yíng)養(yǎng)液配方.調(diào)整炎癥反應(yīng)和免疫功能低下.,急性期卒中患者吞咽障礙發(fā)生率可達(dá)37％ ～78％。吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致誤吸和攝入減少，是卒中后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因。,卒中營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù),入院后加重營(yíng)養(yǎng)不良的兩大機(jī)理應(yīng)激和意識(shí)/吞咽障礙,,創(chuàng)傷 感染,意識(shí)障礙,吞咽障礙,,,高分解代謝,營(yíng)養(yǎng)攝入不足或不均衡,加重營(yíng)養(yǎng)不良,,能量消耗,蛋白質(zhì)分解,細(xì)胞因子應(yīng)激激素,,,脂肪動(dòng)員加速 體重 瘦體組織 免疫功能 器官功能/完整性 腸黏膜屏

8、障通透性糖異生增強(qiáng),,,,卒中營(yíng)養(yǎng)支持的證據(jù),隨機(jī)對(duì)照FOOD試驗(yàn):3012例急性卒中患者中279例(9%)存在營(yíng)養(yǎng)不良；與無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者相比，其6個(gè)月病死率或嚴(yán)重殘疾率高，肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其他并發(fā)癥亦顯著增高。卒中合并營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。管飼飲食可以降低吞咽障礙患者6個(gè)月的病死率。,營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)存在于疾病進(jìn)展的不同時(shí)期,入院時(shí)即伴有營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生16.3%--20%入院后因疾病應(yīng)激和營(yíng)養(yǎng)

9、障礙增加了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),腦損傷后蛋白質(zhì)代謝特點(diǎn),氧化利用機(jī)體存儲(chǔ)的蛋白增加3—4倍主要是來(lái)自于瘦體組織的體重丟失 --75%的瘦體組織,低蛋白血癥在神經(jīng)科危重病人發(fā)生率高,低蛋白血癥與不良預(yù)后有顯著關(guān)系,,三個(gè)月死亡率,感染性并發(fā)癥,臨床結(jié)局,功能障礙殘疾程度,,,糾正低蛋白血癥的途徑,,輸注白蛋白制劑,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,增加血容量增加膠體滲透壓,直接參加組織合成,代謝調(diào)節(jié),,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點(diǎn):

10、 1.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 2.可避免小腸黏膜細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化, 改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無(wú)導(dǎo)管敗血癥的顧慮. 3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人體重增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于TPN. 4.對(duì)技術(shù)設(shè)備和無(wú)菌要求較低,使用簡(jiǎn)單,易于管理,費(fèi)用低廉.,營(yíng)養(yǎng)支持與胃腸道功能,逐漸認(rèn)識(shí)到PN的缺點(diǎn):

11、 本身并發(fā)癥; 對(duì)腸粘膜屏障功能的影響;營(yíng)養(yǎng)成份不全; 營(yíng)養(yǎng)底物不經(jīng)過(guò)肝臟;腸粘膜屏障功能損害, 腸道細(xì)菌易位在多器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展中起重要作用.熱衷于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),提倡術(shù)中空腸造瘺.PN仍佔(zhàn)有一定地位.,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥EN：預(yù)計(jì)不能經(jīng)口進(jìn)食 > 5~7天 雖能進(jìn)食，但不能滿足需要

12、GI功能基本正常神經(jīng)中樞性疾病,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥PN: 預(yù)計(jì)不能經(jīng)口進(jìn)食 > 5~7天 GI不能利用 (TPN) 或不能滿足需要 (PPN) 多為外周性: 梗阻, 淤?gòu)? 麻痹 高位腸瘺, 吸收不良,臨床營(yíng)養(yǎng)治療的目的,維持機(jī)體的基本能量代謝保護(hù)并重新構(gòu)建細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）,許

13、多研究證明，神經(jīng)上的恢復(fù)和營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)（介質(zhì)、遞質(zhì)都需要蛋白質(zhì)、氨基酸）,早期足量的胃腸營(yíng)養(yǎng)支持,早期足量營(yíng)養(yǎng)支持改善臨床結(jié)果 加速神經(jīng)功能恢復(fù),,早期足量營(yíng)養(yǎng)支持 降低感染并發(fā)癥發(fā)生率降低損傷后炎癥反應(yīng),神經(jīng)科目前營(yíng)養(yǎng)治療方式,開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)多在入院2—3天后 存在多種營(yíng)養(yǎng)支持的配方,,入院后禁食及營(yíng)養(yǎng)措施不當(dāng)是營(yíng)養(yǎng)不良加重的重要原因,臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法,臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類(lèi)即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、

14、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。4、病人有無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。,營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則,1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)

15、養(yǎng)。2、周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用 周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用 腸外營(yíng)養(yǎng)。5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,如何實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)支持原則: 個(gè)體化評(píng)估: 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 代謝狀態(tài)評(píng)估要素: 途徑 -

16、- EN, EN+PN, TPN 能量 -- 總熱卡 容量 -- 總液體量\ 輸注速度,1.途徑A. EN: 首選 1).方式: NG（鼻胃）, PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺） 2).成分: 混合飲食, 整蛋白, 寡肽, 氨基酸 3).配方: 免疫增強(qiáng)型\糖尿病型\肝型\腎型 B. P

17、N 方式: 周?chē)o脈 中心靜脈,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的選擇,商業(yè)制劑 醫(yī)院勻漿膳家庭自制營(yíng)養(yǎng)品,配方的選擇對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持效果不同,勻漿膳/家庭自制膳食的不足蛋白含量及來(lái)源不明確不能提供充足的熱量有菌，細(xì)菌數(shù)量多含致病菌幾率大維生素、電解質(zhì)、微量元素含量不明確含膽固醇、麩質(zhì)、乳糖、嘌呤等有害物質(zhì)制作過(guò)程繁瑣,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的成分和特點(diǎn),氮源（氨基酸、短肽、整蛋白）、脂肪、糖類(lèi)、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成以氨基酸為氮源常用的

18、有愛(ài)倫多、維沃，特點(diǎn)：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。以短肽為氮源的有百普素、小百肽，特點(diǎn)：需少許消化液幫助吸收，有少量纖維素成分以整蛋白為氮源的有安素、能全力、紐純素、軟包裝液體力蘇合力康粉等，特點(diǎn)：口感好，需要完全消化才能吸收。,營(yíng)養(yǎng)需求量的評(píng)估,卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30％。建議能量為83．68～125．52 Kj/kg/d。蛋白攝入量至少1 g/kg/d；當(dāng)?shù)鞍讛z入量滿足需要時(shí)，碳水化合物和脂肪的比例

19、可各自占到總能量50％ ～65％和20％ ～30％。膳食物纖維盡可能達(dá)到25～30 g／d，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素。卒中患者合并感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化需求適當(dāng)增加能量攝入。,3.容量 總熱卡/ 日 所需液體量 總?cè)萘?gt;= 電解質(zhì)/ 日 所占液體量 其它藥物 所需液體量 成人:

20、 25 ~50ml/ kg 小兒: 50 ~70 ml/kg,營(yíng)養(yǎng)代謝支持的監(jiān)測(cè)指標(biāo),體重 三頭肌皮膚折褶厚度 上臂中點(diǎn)肌肉周徑 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 肌肝/身高指數(shù) 氮平衡 蛋白質(zhì)測(cè)定等,機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測(cè)定,測(cè)定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上

21、臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚， 連測(cè)3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。,上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測(cè)定,MAC測(cè)量部位與TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。,肌酐身高指數(shù)(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中, 腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直

22、接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無(wú)關(guān)。正常人為1.09, 營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5.　　 實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量　　CHI(%)= ──────────×100 標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量 (標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專(zhuān)用表),氮平衡試驗(yàn),常用于營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中觀察病人的營(yíng)養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡= 24小時(shí)攝入氮-24

23、小時(shí)總氮丟失量(24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25; 24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮， 每排便一次加1g。）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法,包括口服和管飼。管飼分為一次投給、間歇重力滴注和連續(xù)重力滴注3 種方式。連續(xù)重力滴注的方法是將配制好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑置于袋中,24 h 不間斷滴注。輸液泵控制滴速，加熱器使?fàn)I養(yǎng)液溫度維 持在30 ℃~40 ℃.,管飼營(yíng)養(yǎng)的投給方式,臨床

24、腸內(nèi)鼻飼管的分類(lèi)及規(guī)格,根據(jù)管尖位置鼻—胃管 （﹥91cm）鼻—十二指腸管（﹥109cm）鼻—空腸管（﹥140cm）,并發(fā)癥: EN1. 置管: 異位(氣管), 喉部損傷,食道損傷2. 返流: 鼻胃管3. 誤吸4. 惡心嘔吐5. 腹瀉: 量過(guò)大, 推注, 高滲, 感染, 乳糖不耐受 合并用藥, 脂肪過(guò)多6. 便秘7. 代謝: 脫水, 高血糖, 電解質(zhì)紊亂,胃腸道并

25、發(fā)癥—腹瀉,腹瀉,,,1、營(yíng)養(yǎng)輸入過(guò)量2、輸入速度過(guò)快3、管飼溫度太低4、營(yíng)養(yǎng)液配方受污染5、低蛋白血癥6、不能耐受乳糖7、胃腸道感染,原因,腹瀉的處理,1、喂養(yǎng)速度從20ml/h開(kāi)始，視機(jī)體耐受情況逐漸增加2、降低/控制速度3、室溫下使用或使用加溫器4、建議每日更換輸液器，瓶子開(kāi)啟后8h內(nèi)使用，冰箱內(nèi)保存不得超過(guò)24h5、積極糾正低蛋白血癥，選用高蛋白配方如瑞高6、給予不含乳糖配方如：瑞素、瑞先、瑞代、瑞能等7

26、、積極抗感染恢復(fù)腸道內(nèi)正常菌群,機(jī)械并發(fā)癥—誤吸,誤吸,,,1、床頭未抬高2、鼻飼管位置不當(dāng)（胃管前端側(cè)孔）3、高危病人的返流（體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉疾患）4、喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）5、胃排空延遲或?yàn)殇罅?原因,誤吸的處理,1、輸注中床頭始終需抬高30~45度2、輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管位置3、該用胃造口或空腸造口置管4、該用較細(xì)軟管鼻飼5、如﹥100ml，停止輸入2~8小時(shí)，然后在減慢速度或稀釋下恢

27、復(fù),機(jī)械并發(fā)癥—喂養(yǎng)管堵塞,原因1、沖洗不夠2、喂養(yǎng)管口徑小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3、經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬?處理1、每次輸注后或每輸注2~8h用20~50ml清水沖管2、使用喂養(yǎng)泵持續(xù)勻速滴入3、盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)理是關(guān)鍵,并發(fā)癥的預(yù)防—“四度” “三沖洗”角度（30—45°）溫度（室溫/30~40°）速度（慢→快）濃度

28、（稀→濃 量少→多）EN前后沖洗給藥前后沖洗定時(shí)沖洗（每4小時(shí)）,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理原則,（1）常規(guī)護(hù)理監(jiān)測(cè)患者的液體進(jìn)出量定期測(cè)定電解質(zhì)、血糖、肝功能等評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況口腔護(hù)理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理原則,（2）輸注護(hù)理檢查管道的位置（測(cè)定管內(nèi)液體PH值）輸注導(dǎo)管應(yīng)每日更換一次控制輸注速度，泵輸注觀察病人有無(wú)腹痛、嘔吐等癥狀，病人不耐受可減慢輸注速度或停止輸注喂養(yǎng)前及喂養(yǎng)過(guò)程中檢查病人為潴留量﹥100ml，暫停胃內(nèi)輸注時(shí)

29、，床頭抬高30~45°，減少誤吸,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理原則,（3）管道護(hù)理妥善固定，防止導(dǎo)管移位、脫出胃造口及空腸造口敷料每隔2~3日更換定期沖洗導(dǎo)管，連續(xù)輸注，每4~6小時(shí)沖洗1次如需通過(guò)管道給藥，給藥前后務(wù)必沖洗管路（至少30ml水），以免管道堵塞,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理原則,（4）心理護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，應(yīng)提前告知病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的益處，必要時(shí)介紹成功病例，增加病人信心向病人講明擬采用的置管途徑等及時(shí)處理置管中出現(xiàn)的問(wèn)題，提高病人的