筋膜間隙綜合癥

1、筋膜間隙綜合癥,定義：肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，即由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死。筋膜間隔綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的筋膜間隔內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征；最常發(fā)生于前臂掌側(cè)和小腿。,病因：,凡可使筋膜間隙內(nèi)容物體積增加、壓力增高或使筋膜間隔區(qū)的容積減小，致其內(nèi)容物體積相對增加者，均可發(fā)生筋膜間隙綜合癥。,常見原因：,（1）

2、肢體的擠壓傷（2）肢體血管損傷（3）肢體骨折內(nèi)出血（4）石膏或夾板固定不當(dāng)（5）髂腰肌出血（6）其他,（1）肢體的擠壓傷,肢體受重物砸傷、擠壓傷或重物較長時間壓迫，受壓組織缺血，于壓力除去后，血液再灌流，使受傷組織主要是肌肉組織出血、反應(yīng)性腫脹，使間隔區(qū)內(nèi)容物體積增加，隨之壓力增高而發(fā)病。,（2）肢體血管損傷,肢體主要血管損傷，受其供養(yǎng)的肌肉等組織缺血在4h以上，修復(fù)血管恢復(fù)血流后，肌肉等組織反應(yīng)性腫脹，使間隙內(nèi)容物增加，壓力

3、增高，而發(fā)生本癥。如股動脈或腘動脈損傷，在4h以后修復(fù)血管，可能發(fā)生小腿筋膜間隙綜合癥。肢體創(chuàng)傷出血，在急救時上止血帶時間較長，如2~3h，肢體尚未壞死，除去止血帶之后，肢體反應(yīng)性腫脹嚴(yán)重者，在下肢可發(fā)生小腿筋膜間隙綜合癥。,（3）肢體骨折內(nèi)出血,肢體骨折，出血流入筋膜間隙內(nèi)，由于筋膜間隙的完整結(jié)構(gòu)并未受到破壞，積血無法溢出而內(nèi)容物體積增加，使壓力增高而發(fā)病，可見于脛骨骨折及前臂骨折。,（4）石膏或夾板固定不當(dāng),由于固定過緊壓力太大，使

4、筋膜間隙容積壓縮，損傷組織、腫脹，也使間隙內(nèi)容物增加，如不及時放松夾板，也可發(fā)生本癥。見于前臂或小腿骨折。,（5）髂腰肌出血,因外傷或血友病出血，受肌鞘的限制，出血腫脹，壓力增加，呈屈髖畸形，可壓迫股神經(jīng)致股四頭肌麻痹。 （6）其他截石位手術(shù)，兩小腿置于托馬斯架上，小腿三頭肌受壓超過5h，也可致本癥。前臂及手部的輸液滲出，也可致手筋膜間隙綜合癥。,發(fā)病機制,當(dāng)肢體遭砸壓或其他上述病因之后，筋膜間隙內(nèi)的肌肉出血

5、、腫脹，使間隙內(nèi)容物的體積增加，由于受骨筋膜管的約束，不能向周圍擴張，而使間隙內(nèi)壓力增高。壓力增高使間隙內(nèi)淋巴與靜脈回流的阻力增加，而靜脈壓增高，進(jìn)而使毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，從而滲出增加，更增加了間隔區(qū)內(nèi)容物的體積，使間隙內(nèi)壓進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)。,發(fā)病機制,即內(nèi)容物增加 內(nèi)壓升高 靜脈壓 升高 毛細(xì)血管壓升高 滲出增加 內(nèi)容物

6、增加,,,,,,發(fā)病機制,一般情況下，間隔區(qū)內(nèi)壓增高，均不至大于該間隙內(nèi)動脈干收縮壓，因而通過該間隔區(qū)供養(yǎng)遠(yuǎn)端的動脈血流減少，但不至于中斷，肢體遠(yuǎn)端脈搏減弱以致摸不清，但末端均有血運而不至壞死。由于間隔隙內(nèi)壓的增高可使該區(qū)內(nèi)組織毛細(xì)血管壓閉，微循環(huán)受阻致組織灌流減少，因缺血、缺氧而壞死。毛細(xì)血管在缺氧狀態(tài)下，其通透性增加，又增加了滲出，形成惡性循環(huán)。間隔區(qū)外肢體表面皮膚，可有腫脹水泡，因有鄰近血供，一般不發(fā)生壞死，但可由于血運減少而神

7、經(jīng)功能（皮膚感覺）減退。,臨床表現(xiàn),筋膜間隙綜合癥的發(fā)病一般均比較迅速，嚴(yán)重者大約24h即可形成典型的癥狀和體征。,臨床表現(xiàn),癥狀疼痛及活動障礙是主要癥狀。肢體損傷后一般均訴疼痛，但在筋膜間隙綜合癥的早期，其疼痛是進(jìn)行性的，該肢體不因肢體固定或經(jīng)處理而減輕疼痛，肌肉因缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前，疼痛持續(xù)加重而不緩解。由于該肌損傷腫脹，主動活動發(fā)生障礙。,臨床表現(xiàn),體征腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是本病的重要體征。肢體腫脹

8、是最早的體征，在前臂、小腿等處，由于有較堅韌的筋膜包繞，腫脹不甚嚴(yán)重，但皮膚腫脹明顯，常起水皰。肌腹處明顯壓痛是筋膜間隙內(nèi)肌肉缺血的重要體征。于肢體末端被動牽拉該肌，如前臂掌側(cè)筋膜間隙綜合癥時，被動牽拉伸直手指，則引起屈指肌的嚴(yán)重疼痛。,臨床表現(xiàn),通過筋膜間隔區(qū)的動脈干供養(yǎng)的肢體末端，顏色大都正常，微血管充盈時間基本正常，但脈搏常減弱或摸不清。神經(jīng)干對缺血的反應(yīng)很敏感，缺血短時間即可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)多為支配的肢體末端的感覺減退

9、，肌力減弱，神經(jīng)傳導(dǎo)功能完全喪失，則支配區(qū)感覺完全喪失。,好發(fā)部位,筋膜間隙綜合癥在上肢最好發(fā)生于前臂掌側(cè)及背側(cè)筋膜間隙；下肢好發(fā)生于脛后深間隙及脛前間隙，其次為脛后深間隙。手內(nèi)骨間肌間隙也可發(fā)生。上臂間區(qū)及髂腰肌間隙偶有發(fā)生。,診斷,筋膜間隙的診斷貴在一個“早”字。早期診斷依據(jù)是：（1）患肢受壓擠等傷史，普遍腫脹，并有劇烈疼痛；（2）筋膜間隙觸之張力增高，明顯壓痛；（3）肌肉活動障礙，在前臂表現(xiàn)為手指伸屈障礙，小腿表現(xiàn)為足趾背伸

10、及蹠屈障礙；（4）筋膜間隙內(nèi)的肌肉被動牽拉疼痛；（5）通過間隙的神經(jīng)干的功能障礙，感覺障礙早于運動障礙。具備上述（2）（3）（4）三項，即可確定診斷。,治 療,早期診斷 早期治療筋膜間隙綜合癥本身是一種具有惡性循環(huán)、進(jìn)行性壞死的疾患，傷后24h即可形成，故應(yīng)按急癥治療，不可拖延。一般認(rèn)為在發(fā)病24h內(nèi)治療者，可以完全恢復(fù)。晚期筋膜切開的病例，因時間早晚而預(yù)后不同，36h切開的病例，前臂、前臂深層肌肉尚未壞死，術(shù)后手功

11、能仍可恢復(fù)正常；3~8天切開的病例，深層肌肉組織已大部壞死，但淺層肌肉尚好，術(shù)后留有輕度缺血攣縮畸形，傷后18d~3個月切開的病例，對肌肉缺血攣縮無改善。,治 療,非手術(shù)治療適應(yīng)癥：肢體明顯腫脹、壓痛，皮膚有張力性水皰，肌肉被動牽拉痛，經(jīng)Whiteside穿刺測筋膜間隙壓力未高于4.0kPa(30mmHg)者。采用制動，抬高患肢，嚴(yán)密觀察，經(jīng)7~10d，腫脹消退，癥狀消失，可完全治愈而不留任何后遺癥。,測壓裝置 Whites

12、ide法,利用普通汞柱血壓表，連接三通管，三通之另兩端，一端連普通針頭，另一T端連接注射器，內(nèi)盛生理鹽水。將汞柱血壓表與被測肢體置于同一平面。針內(nèi)充滿鹽水，剛剛刺入筋膜間隙內(nèi)而不進(jìn)入肌組織之中，將注射器抽20ml空氣，推入時將鹽水加入注入，使針頭在間隙內(nèi)通暢而不被組織所堵塞，汞柱即可顯示筋膜間隙內(nèi)的壓力。正常壓力在1.3kPa(10mmHg)以下，1.3~4.0kPa（10~30mmHg)即為增高，超過4.0kPa(30mmHg)為明顯

13、增高，已具有切開減壓之指征。（圖）,Whiteside法測壓,,,,,,血壓計,,三通,,,20ml針管,,,氣,,皮膚,,,筋膜,,,,,鹽水,早期筋膜間隙綜合癥病例,小腿19例，前臂6例，大腿及上臂3例。所有病例肢體明顯腫脹疼痛，被動牽拉痛陽性，缺血神經(jīng)支配的肌肉麻痹。從受傷到開始治療時間最早為6h，最遲120h，平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml靜脈快速輸入，2h后再同樣輸入一次，兩次之間靜脈通道以緩慢輸液維持、經(jīng)兩次輸

14、入甘露醇后癥狀明顯改善，腫脹迅速消退，疼痛減輕或消失，尿量增加。治療后再測壓有降為0者，平均為（2.5+-0.7）kPa[(19.14+-5.12)mmHg]多數(shù)病例僅兩次治療即可緩解。,治 療,雖然非手術(shù)治療可以使某些筋膜間隙綜合癥緩解，但由于本癥發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重，對其治療，寧可失之于切開過早，而不可失之于延誤。,手術(shù)治療,手術(shù)指征：①肢體明顯腫脹與疼痛；②該筋膜間隙張力大、壓痛；③該組肌肉被動牽拉疼痛；④有或無神經(jīng)

15、功能障礙體征；⑤筋膜間隙測壓在4.0kPa(30mmHg)以上。具有這些體征者，應(yīng)即行手術(shù)切開。對可疑是否切開減壓者，寧可切開，并無不良后果，不可失之于觀察。,手術(shù)方法,①前臂掌側(cè)減壓術(shù)②小腿筋膜切開術(shù)③掌骨間隙減壓術(shù),術(shù)后處理,筋膜切開減壓后的處理關(guān)系著手術(shù)治療的成敗，故甚為重要。必須指出，正確處理和切開時間的早晚即肌肉是否已經(jīng)壞死是手術(shù)成敗的決定因素。 手術(shù)切開時機較早，切開后肌肉顏色迅速轉(zhuǎn)紅恢復(fù)血運者，應(yīng)用

16、大量無菌的大網(wǎng)眼紗布覆蓋。筋膜間隙內(nèi)肌肉等組織減壓后，由于淋巴與靜脈回流，滲出物很多，故需用大量無菌敷料。,術(shù)后處理,筋膜間隙切開減壓是一個無菌手術(shù)，避免繼發(fā)感染的主要方法是基本不換敷料，避免污染及及早延期或二期縫合消滅傷口。因此在傷后3~4d之內(nèi)，如敷料未曾濕透，則不需更換；如已濕透，則應(yīng)在手術(shù)間條件下更換敷料。術(shù)后4d如肢體末端呈現(xiàn)皮膚皺紋等消腫現(xiàn)象，則應(yīng)在手術(shù)室打開敷料檢查，如已消退，可從切口兩端開始延期縫合數(shù)針，拉攏皮膚（圖），

17、中間傷口如前述處理。到7~8d時再打開敷料，視消腫情況，在兩端做早期二期縫合，遺留中間不能縫合的部位，如表面肉芽新鮮，可立即行植皮，或待10~12d時再次縫合或植皮消滅創(chuàng)面。一般均可做到10d左右消滅創(chuàng)面，避免感染。由于切口中肉芽瘢痕不多，以后肌肉活動功能恢復(fù)都較滿意。,減張切口的延期縫合或二期縫合,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后處理,筋膜切開后發(fā)生感染的因素有二，一為更換敷料污染，二為存在有壞死組織，發(fā)生感

18、染。對于切開筋膜減壓較晚的病例，深部肌肉已經(jīng)壞死，只要表面肌肉未壞死，又未探查深部組織，則仍同上述早期切開的病例一樣處理。如傷口已感染，則只有剪除其壞死肌肉組織，更換敷料，二期愈合。,筋膜間隙綜合癥的中晚期治療,中期治療筋膜間隙綜合癥病例至傷后3~4周，肢體腫脹開始消退，疼痛消失，可視為中期，此時肌肉已壞死，神經(jīng)干也已遭受損害，但攣縮畸形尚未出現(xiàn)，一般無特殊治療，應(yīng)盡快進(jìn)行肌肉活動鍛煉促其恢復(fù)，同時仔細(xì)檢查受累神經(jīng)的功能，如能殘存部分

19、功能，則說明該神經(jīng)尚未遭受不可恢復(fù)的損害，在神經(jīng)外膜及干內(nèi)正在進(jìn)行著纖維化的演變，可連續(xù)觀察，如神經(jīng)功能無進(jìn)一步恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探查，在手術(shù)顯微鏡下做神經(jīng)松解，以期獲得進(jìn)一步功能恢復(fù)。,筋膜間隙綜合癥的中晚期治療,晚期治療治療目的：矯正畸形 恢復(fù)肌肉活動力量 恢復(fù)神經(jīng)功能應(yīng)用相應(yīng)的矯形設(shè)備（石膏 支具等）肌腱延長 游離肌肉移植等修復(fù)肢體功能行康復(fù)治療等,合并癥,筋膜間隙綜合癥的合并癥主要有二：①筋膜切開的傷口感染②