有創(chuàng)正壓通氣

1、有創(chuàng)正壓通氣一：機械通氣的生理學(xué)效應(yīng)和治療的目的（一）：降低呼吸功耗由于呼吸衰竭患者一般存在氣道阻力增加，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭。適時使用機械通氣可以大大減少呼吸肌做功，不但可以達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的，還可以降低氧耗和減少CO2產(chǎn)出量，有利于改善氧合，降低PCO2.(二)：改善肺泡通氣，糾正急性呼吸性酸中毒機械通氣通過提供一定的正壓克服人工氣道和呼吸系統(tǒng)的阻力，把一定的潮氣量的氣源按

2、一定的頻率送人肺內(nèi)而獲得一定量的分鐘通氣量，可在有效降低CO2產(chǎn)出量的同時，改善肺泡通氣，從而降低PACO2(肺泡CO2水平)，使PaCO2和和pH得以改善。（三）：糾正低氧血癥，改善組織氧合通過機械通氣糾正低氧血癥的手段包括：改善肺泡通氣，提高吸氧濃度，增加或維持吸氣末肺容積和呼氣末肺容積，減少氧耗。PaO260mmHg或SaO290%為機械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。氧輸送量（DO2）直接決定了機械通氣改善組織氧合的效果，由于動脈氧含量

3、（CaO2）與PaO2和HGB有關(guān)，而DO2不但與CaO2有關(guān)，還與心排血量有關(guān)，故應(yīng)通過調(diào)節(jié)通氣模式和參數(shù)使DO2達(dá)到最佳。（四）：減輕肺損傷機械通氣可能導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺損傷（VALI），故在改善氧合的同時，避免VALI同樣是機械通氣治療的目標(biāo)，具有與改善通氣和氧合同等重要地位。（五）：防止肺不張對于可能出現(xiàn)肺不張的患者，機械通氣可通過增加肺容積而防止肺不張。（六）：為使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑保駕（七）：穩(wěn)定胸壁對于由于胸壁的完整性受到破

4、壞（如連枷胸，肺葉切除等），通氣功能嚴(yán)重受損，此時機械通氣可穩(wěn)定胸壁，并保證充分通氣。二：應(yīng)用指征機械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)疾病爭取時間，對原發(fā)病本身并無直接治療作用。機械通氣可用于改善具有以下病理生理狀態(tài)的疾?。?：通氣泵衰竭為主的疾病：如COPD、支氣管哮喘、重癥肌無力、格林巴利綜合癥，胸廓畸形、胸部外傷或胸部手術(shù)后所致外周呼吸泵衰竭，腦炎、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性

5、呼吸衰竭；2：換氣功能障礙為主的疾?。篈RDS、肺炎、間質(zhì)性肺病、肺栓塞等；3：需強化氣道管理者：保持氣道通暢，防止窒息；使用某些呼吸抑制藥物時。如果機械通氣時機過晚，患者會因嚴(yán)重的低氧血癥和二氧化碳潴留而出現(xiàn)多臟器受損，機械通氣的療效顯著降低，因此機械通氣宜早實施。符合下述條件應(yīng)實施機械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化；意識障礙；呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率35~40次分或45mmHg或pH7.3，或有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn)；在氧療中PaO2

6、進(jìn)行性下降，而增加FiO2反應(yīng)不佳。1）：調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（某些呼吸機不需要人工設(shè)置），VT或壓力控制水平，RRIE。2）特點：具有CMV的優(yōu)點，并提高了人機協(xié)調(diào)性，可出現(xiàn)通氣過度和動態(tài)肺過度通氣。3）應(yīng)用：基本同CMV。3：間歇強制通氣（IMV）與同步間歇強制通氣（SIMV）1)概念：IMV是指按預(yù)置頻率給予CMV，兩次控制通氣之間允許自主呼吸。SIMV的每一次呼吸周期可以劃分為強制通氣觸發(fā)窗和自主呼吸觸發(fā)窗。在每一周期的開始，強

7、制通氣觸發(fā)窗處于開放狀態(tài)，如果患者產(chǎn)生自主呼吸，就可以獲得一次強制通氣（這是患者觸發(fā)的強制通氣），一旦強制通氣完成，呼吸周期中的強制通氣觸發(fā)窗就關(guān)閉，而自主呼吸觸發(fā)窗打開，如有自主呼吸，則產(chǎn)生一次或多次自主呼吸；如果患者在整個呼吸周期內(nèi)沒有自主呼吸，呼吸機則只提供一次強制通氣，而在整個自主呼吸觸發(fā)窗內(nèi)始終沒有自主呼吸產(chǎn)生。2)調(diào)節(jié)參數(shù)：VT壓力控制水平、fIMV、IE，SIMV還需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。3)特點：能夠保證一定的通氣量，同時在一

8、定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小。4)應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，向撤機過渡。4：壓力支持通氣（PSV）1)概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機送氣后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和IE因而有較好的人機協(xié)調(diào)。2)調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度和壓力支持水平。3)特點：屬于自主

9、呼吸模式，患者感覺舒適，有利于呼吸肌的休息和鍛煉；自主呼吸能力較差者或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。4)應(yīng)用：有一定的自主呼吸能力，呼吸中樞穩(wěn)定者；與SIMV合用，可用于脫機過程。5：SIMVPSV在使用SIMV模式時，使在患者的每一次自主呼吸都給予一定的水平的壓力支持，使患者獲得與控制通氣水平相近的潮氣量，對于減少呼吸功耗，增加人機協(xié)調(diào)性具有重要的意義。臨床應(yīng)用非常廣泛。（二）

10、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)1：吸入氣氧濃度（FIO2）大于50%時需要警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的氧濃度。2：潮氣量：一般為6~15mlkg目前廣泛推薦的是6~8mlkg此外應(yīng)與RR相配合，以保證一定的分鐘通氣量。原則是首先應(yīng)盡量避免氣道壓過高，平臺壓不超過30~35cmH20。3：通氣頻率：應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV，一般為12~20次分；并應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力逐步調(diào)整設(shè)置的頻率（如SIMV）。4：吸呼比（IE）一般