淀粉樣變性描述

1、心臟淀粉樣變性,淀粉樣變性定義,細(xì)胞間質(zhì)，特別是小血管基底膜出現(xiàn)淀粉樣蛋白質(zhì)-粘多糖復(fù)合物沉淀，稱為淀粉樣變性。 剛果紅染色為橘紅色，遇碘則為棕褐色，再加稀硫酸便呈藍(lán)色。,,分類,,局部性淀粉樣變性,全身性淀粉樣變性,,原發(fā)性,繼發(fā)性,淀粉樣變性,淀粉樣變性,,淀粉樣變性,,淀粉樣變性,全身性淀粉樣變性,,淀粉樣變性,,全身性淀粉樣變性,,淀粉樣變性,原發(fā)性,,全身性淀粉樣變性,,淀粉樣變性,,,心臟淀粉樣變是淀粉樣物質(zhì)沉

2、積在心肌細(xì)胞內(nèi)引起的心功能紊亂性疾病,臨床上常表現(xiàn)為限制性心肌病，多同時(shí)伴有其他器官受累的表現(xiàn),該病在臨床上少見, 很容易漏診或誤診為肥厚型心肌病、限制型心肌病或其他類型的心臟病變。,原發(fā)性淀粉樣變性(primary amyloidosis,AL)是單株漿細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆免疫球蛋白輕鏈或輕鏈片斷以淀粉樣纖維素的形式沉積在組織,導(dǎo)致進(jìn)行性組織器官功能不全為特征的全身性疾病,腎臟和心臟是最易受累的器官。其臨床表現(xiàn)有腎病綜合征、周圍感覺運(yùn)動(dòng)神

3、經(jīng)病變、肝、脾腫大和巨舌癥等。,1、原發(fā)性淀粉樣變性,,心臟受累在該型型中最常見,大概50%的患者病程中有心臟癥狀,至少25%發(fā)生充血性心力衰竭,據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床上發(fā)生心力衰竭癥狀時(shí),大約25%的心肌已經(jīng)被淀粉樣物質(zhì)所取代。,2、家族性淀粉樣變性,,家族性淀粉樣變性(familial amyloidosis) 為常染色體顯性突變疾病,突變常發(fā)生在轉(zhuǎn)甲狀腺蛋白基因。其共同表現(xiàn)包括周圍神經(jīng)病變、腎功能不全、胃腸道系統(tǒng)自主功能減退和心肌病等。沒有巨

4、舌癥、腎臟受累也較AL型少見。,,心臟受累在家族性淀粉樣變性中少見,且預(yù)后較好。,3、老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性,本型與年齡有關(guān),是由正常轉(zhuǎn)甲狀腺蛋白沉積所致。這一型淀粉樣變主要累及心房,其次是主動(dòng)脈或全心。,4、繼發(fā)性淀粉樣變性,隨著結(jié)核、骨髓炎等慢性傳染病的減少,繼發(fā)性淀粉樣變的發(fā)病率也隨之降低,現(xiàn)在主要見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等。為最少見的一型。,5、透析相關(guān)性淀粉樣變性,較少見,發(fā)生于慢性腎功能衰竭長期(最少5~10年)血液

5、透析治療的患者,β2-微球蛋白是其前體蛋白。臨床表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)病,如腱鞘炎、肩痛、腕管綜合征、關(guān)節(jié)周圍囊腫以及病理性骨折和破壞性脊椎關(guān)節(jié)病等。,病例1 2012-2-21,癥狀與體征,1、心功能不全:多表現(xiàn)右心功能不全,可聞及第四心音或奔馬律,出現(xiàn)頸靜脈怒張,肝腫大,肝頸返流征(+),胸、腹腔積液或肢體凹陷性水腫。若左室受累明顯,也可出現(xiàn)左心衰表現(xiàn), 多呈進(jìn)行性加重,常規(guī)治療效果欠佳。,病例1 2012-2-23,癥狀與體征,

6、2、血壓降低:以收縮壓降低、脈壓減小為主,其中約有10%患者可出現(xiàn)體位性低血壓,多系血管、自主神經(jīng)淀粉樣變性所致。,癥狀與體征,病例2 2012-3-5,3、心律失常:可表現(xiàn)為各種類型,常見房顫、束支傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯 以及發(fā)作性竇性靜止。此外還可發(fā)生陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)室早,甚至室速及室顫(惡性心律失常者可猝死)。,癥狀與體征,4、心絞痛:當(dāng)累及冠脈時(shí)可致冠脈供血不足,儲(chǔ)備下降,心肌缺血而出現(xiàn)心絞痛,

7、輔助檢查,心電圖:可表現(xiàn)為非特異性ST-T改變,半數(shù)以上患者可出現(xiàn)異常Q波,R波遞增不良或各型心律失常。心肌淀粉樣變性常存在明顯的室壁肥厚，但心電圖卻表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，為心肌淀粉樣變性的一種特征性表現(xiàn)。有報(bào)道以左心室肥厚而心電圖低電壓診斷心肌淀粉樣變性，其敏感性為63%～80%,,輔助檢查,多普勒彩色心臟超聲是診斷和評估心臟受累的首選非介入性方法。約92%的患者增厚心肌中可見散在的呈圓形或不規(guī)則的強(qiáng)反射小光點(diǎn),此為本病的特征性

8、表現(xiàn)。,,輔助檢查,磁共振檢查:對診斷全身各組織器官淀粉樣變極具價(jià)值,受累器官信號(hào)明顯高,而皮下脂肪則明顯衰減。最近的觀察研究提出心血管磁共振成像收獲率指標(biāo)可發(fā)現(xiàn)淀粉樣變性,為早期檢測心臟病變提供了依據(jù)。,活體組織學(xué)檢查:心內(nèi)膜心肌活檢組織學(xué)檢查是目前診斷心肌淀粉樣變性的金標(biāo)準(zhǔn)。若遇全身性淀粉樣變,而不適宜心肌活檢者,則應(yīng)酌情行其他相關(guān)部位組織學(xué)檢查。皮下脂肪和直腸黏膜活檢是最常用的診斷方法,其他活檢部位是牙齦、皮膚等。,輔助檢查,

9、治療,主要為針對漿細(xì)胞的治療,目的是阻止病變蛋白的產(chǎn)生?；煼桨赣卸喾N,大劑量靜脈滴注美法侖+自體干細(xì)胞移植的效果較好,化療后存活1年的患者中完全血液學(xué)緩解可達(dá)40%。但通常認(rèn)為左心室射血分?jǐn)?shù)<40%是大劑量化療的禁忌。部分經(jīng)選擇的患者,可考慮心臟移植治療。心臟移植后6~12個(gè)月可再行化療以阻止淀粉樣蛋白的產(chǎn)生。,預(yù)后,,其預(yù)后取決于淀粉樣變病的類型和心臟受累的程度。預(yù)后不良者其死亡原因主要為充血性心力衰竭,其次為心源性猝死。

10、出現(xiàn)心臟癥狀者生存期為1-4年, 2年生存率為30%—50%。,,,,12%~15%的多發(fā)性骨髓瘤患者可并發(fā)淀粉樣變性，其主要表現(xiàn)為腎病綜合征、充血性心力衰竭、限制性心肌病、肝脾腫大、碗管綜合征、巨舌癥及皮膚蠟樣丘疹。當(dāng)?shù)矸蹣游镔|(zhì)沉積于胃腸道的黏膜、血管、肌層時(shí)，臨床表現(xiàn)各異，如惡心、嘔吐、吞咽困難、胃輕癱、胃食管反流、食欲減退、便秘等。部分患者因胃腸道動(dòng)力障礙可出現(xiàn)小腸假性腸梗阻。,,,,原發(fā)性淀粉樣變性的診斷:①中年以上患者、巨舌

11、、鼾癥、高血壓者未治療血壓轉(zhuǎn)正?；虺霈F(xiàn)低血壓,應(yīng)想到此病。②腎臟受累者,特別是男性出現(xiàn)原因未明的蛋白尿、腎病綜合征或慢性腎功能不全者。③腎臟受累者伴心臟增大和/或心律失常、心衰及消化道造影異常者,或有前驅(qū)感染及炎癥史伴肝脾大和貧血者。④血、尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白及輕鏈增高。⑤確診依據(jù)為剛果紅試驗(yàn)陽性和/或電鏡下可見8~10nm不分支的纖維絲樣物質(zhì)。⑥排除多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、慢性感染及自身免疫性疾病等其他因素。⑦鑒別淀粉樣輕鏈蛋