危重患者氣道濕化新進展

1、鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU 李付華2014-11,危重患者人工氣道濕化的新進展,主要內(nèi)容,,人體呼吸道正常功能,氣道濕化的必要性,氣道濕化的相關(guān)問題,氣道濕化的風(fēng)險/并發(fā)癥,2012 AARC濕化推薦指南,一、人體呼吸道正常功能 正常情況下，氣體隨呼吸進人鼻腔經(jīng)鼻毛濾過，鼻腔內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)及潮濕的黏膜可將吸入氣體加溫到30～34℃，相對濕度（RH Reletive humidity）可達80%～90%；氣體達到

2、隆突時，則可接近體溫37℃，相對濕度可達95%以上；至肺飽時氣體溫度可達37 ℃，相對濕度可達100%。,,一、人體呼吸道正常功能,加溫,加濕,清潔過濾,一、人體呼吸道正常功能,概念 人工氣道 是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)氣管置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療,——是危重病人搶救中的重要手段之一,二、氣道濕化的必要性,清除能力降低， 粘膜糜爛、潰瘍至呼

3、至痰痂、痰栓形成 吸道阻塞、肺不張、 下呼吸道感染等,二、氣道濕化的必要性,正常情況下，鼻、咽腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用。人工氣道建立時，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的鼻腔和上呼吸道，必須全部由氣管及其以下的呼吸道來加溫和濕化，呼吸道分泌物中水分的丟失因此增加，導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥，造成①粘液纖毛系統(tǒng)受損傷，使其清除異物的能力大大減低；②引起呼吸道炎癥，可使呼吸道黏膜糜爛、潰

4、瘍，導(dǎo)致細(xì)菌感染。有實驗證明，肺部感染率隨氣道濕化的程度的降低而升高。,二、氣道濕化的必要性,改變了吸入氣體 熱量濕度的交換 方式只能依賴氣管支 氣管黏膜加溫加 濕氣道與外界直接 相通，失水量顯 著增加,氣道干燥、痰液粘稠， 細(xì)菌繁殖生長肺表面活性物質(zhì)遭到破 壞，致順應(yīng)性下降加重 缺氧、炎癥氣道濕化不足，下呼吸 道為使吸入氣達到溫度 平衡和水蒸氣達飽和狀 態(tài)進行蒸發(fā)散熱，

5、體溫 下降，誘發(fā)寒戰(zhàn)，增加 機體氧耗和提高心排出量,,三、人工氣道濕化的概念,氣道濕化療法指在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器將水分散成極細(xì)的微粒，以增加吸入呼吸道的氣體中的濕度，達到濕潤氣道粘膜、稀釋痰液、保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運動和廓清功能的一種物理療法。,,,氣道濕化是確保人工氣道通暢的關(guān)鍵,三、人工氣道濕化的概念,37℃44mg/L AH100% RH分泌物稀薄，能順利吸引聽診無干鳴音或大量痰鳴音,什么是最佳

6、濕化,我國通常的氣道濕化標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)人工氣道吸入氣體溫度應(yīng)達32～34℃，相對濕度95～100%，絕對濕度(AH Absolute humidity)至少36mg/L。吸入氣體溫度達到37℃、水分子44mg/L、相對濕度100%時可達到最佳溫濕化效果。,,,,,氣道濕化,呼吸道濕化必須以全身不失水為前提。如果機體的液體入量不足 ,即使氣道進行濕化,呼吸道的水分會進入到失水的組織中,呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。,保證充足的液體入量,四、

7、氣道濕化不足的危害,四、氣道濕化不足的危害,,五、人工氣道常用濕化方法,加熱型濕化器(heated humidifier,HH)濕化溫濕交換器（HME加熱濕化器或濕熱交換器(heat and moisture exchanger，HME) ）霧化吸入濕化法氣道內(nèi)滴藥濕紗布覆蓋法噴霧器加濕 氣泡式濕化器濕化 空氣濕化,,,五、人工氣道常用濕化方法,人工氣道常用濕化方法加熱濕化器（主動加濕加溫，HH）熱濕交換器（被動加濕加

8、溫，HME/人工鼻）防水式、吸濕式、過濾式HH含有主動加熱加濕設(shè)備HME/人工鼻將患者呼出氣體的溫度和水分進行存儲并釋放回呼入氣體,加熱濕化器（主動加濕加溫，HH）,五、人工氣道常用濕化方法,40,40,五、人工氣道常用濕化方法,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的,加熱濕化器（主動加濕加溫，HH）,加熱型濕化器(heated humidifier,HH)濕化,應(yīng)用HH將水加溫后

9、產(chǎn)生蒸汽，混進吸入氣中，達到加溫、加濕的作用。此方法可使氣道內(nèi)的氣體溫度達到 37 ℃,相對濕度100%,以維持氣道黏膜完整,纖毛正常運動及氣道分泌物的排出 ,以及降低 VAP的發(fā)生率。帶呼吸機病人與不帶呼吸機病人都可使用，電熱恒溫濕化法已是現(xiàn)今最受推崇的一種濕化方法。,提示問題,由于呼吸機管道內(nèi)外溫差，在管路上形成冷凝水, 被視為高污染物。因此，呼吸管路的位置應(yīng)低于氣管導(dǎo)管，冷凝水集水瓶應(yīng)處于整個管路的最低位，以避免冷凝水誤吸入呼吸

10、道，導(dǎo)致人工氣道相關(guān)性肺炎的發(fā)生。隨著 HH與含有單或雙加熱絲環(huán)路的聯(lián)合使用 ，使得 HH的環(huán)路冷凝物的產(chǎn)生也減少。但研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機管路有導(dǎo)線存在，在清潔消毒時增加了感染的風(fēng)險，在對呼吸機加溫導(dǎo)線的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果觀察到有細(xì)菌在其上定植，所以加溫導(dǎo)線的存在明顯增加了呼吸道的感染率?？s短管道長度、增加管壁厚度、提高環(huán)境溫度也可以減少冷凝水的產(chǎn)生，降低感染幾率。,,,溫濕交換器（HME）,也稱人工鼻，是仿生駱駝鼻子制作而成的一種濕化裝置

11、。由吸水材料和親水化合物制成的細(xì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的裝置，它是利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w，能保持管道本身的干燥，避免通氣環(huán)路中冷凝物的凝聚，而且對細(xì)菌有一定的過濾作用。在國外被廣泛使用。但 HME能使死腔量、氣道阻力和呼吸做功增加，且HME只能利用患者呼出氣體來溫?zé)岷蜐窕霘怏w ，并不額外提供熱量和水氣,因此,對于那些原來就存在脫水、低溫或肺部疾患引起分泌物潴留的患者HME并不理想。,通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和

12、加濕，因此一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水,熱濕交換器（人工鼻，HME）,五、人工氣道常用濕化方法,缺點： 不額外提供熱量和水分， 有濕化不充分的可能 呼吸道分泌物粘稠的病人 不是理想裝置 相對的氣道阻力高的病 人不宜使用可,優(yōu)點： 裝置的安裝、使用和 維修簡單 價格低廉 沒有電和熱的危險 相對的可避免濕化不足 或過度的情況,熱濕交換器（人工鼻，HME）,五、人工

13、氣道常用濕化方法,病人氣道分泌物濃稠、量大、血性時、病人呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%（如巨大氣管胸膜瘺或氣管插管的氣囊未能密閉氣管或缺乏氣囊）病人體溫低于32℃自主每分鐘通氣量>10L/min在霧化治療時，霧化器置于病人回路中，熱濕交換器必須從 病人回路中取下,HME的禁忌癥,五、人工氣道常用濕化方法,五、人工氣道常用濕化方法,間斷濕化法霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動力，將濕化液撞擊成微細(xì)顆粒懸浮于氣流中進

14、入呼吸道。,,霧化吸入濕化,從霧化的溫度分有加溫霧化和非加溫霧化。多數(shù)作者認(rèn)為持續(xù)霧化會因為長時間霧化劑進入終末氣道可導(dǎo)致肺不張 ,血氧分壓下降,從而主張用小霧量、短時間、間歇霧化法。但有學(xué)者則認(rèn)為以 0. 3～0. 8ml/min的速度持續(xù)加溫霧化所提供的霧化氣流可達到或超過病人的吸氣量,有助于保持呼吸道正常功能,避免了在人工氣道口滴液以及濕紗布覆蓋等造成的不安全因素 ,而且加溫霧化(加溫至吸入氣接近 37℃)能避免吸入氣溫過低所

15、引起的支氣管纖毛運動減弱的缺點,從而充分使氣管、支氣管擴張濕化, 具有較好的改善肺通氣的作用。,,霧化吸入濕化,在霧化液中加入因熱而減低藥效的抗生素等藥物時,則不能用加溫霧化法。但在霧化吸入過程中，定植于管道內(nèi)的細(xì)菌會隨吸入氣流形成的氣溶膠進入氣道后，可直接寄植到患者下呼吸道而引發(fā)感染。故霧化器的消毒工作醫(yī)務(wù)人員要更加重視。,,間斷給藥法,,氣道內(nèi)滴藥,臨床上通常用一次性注射器抽取濕化液 3～5 ml,脫去針頭將濕化液直接注入氣管內(nèi)

16、，但大多數(shù)人認(rèn)為此法由于一次氣道滴藥量大，易使患者產(chǎn)生刺激性咳嗽、憋悶、心率增快、SpO2下降、血壓升高等并發(fā)癥，刺激性咳嗽會把部分滴入的濕化液咳出，影響濕化效果；同時使痰液縱深轉(zhuǎn)移進入肺內(nèi)或頻繁進入氣道；吸痰和滴注將大量細(xì)菌帶入氣道而增加了感染機會等，所以氣管內(nèi)滴注生理鹽水不能成為常規(guī)操作的依據(jù) ,提倡采用其他的濕化方法,持續(xù)給藥法,臨床上一般可分為輸液管滴入法、微量泵持續(xù)滴入法和輸液泵持續(xù)滴入。同靜脈輸液，剪去針頭將前端軟管插入氣管

17、插管15～18cm，氣管切開插入5～8cm并用膠布固定以持續(xù)滴入。根據(jù)痰液選擇注入速度。痰少且稀者速度可4～8ml/h；痰稠多者速度8～20ml/h，以保證充分濕化，使痰液稀釋。輸液管滴入法不易控制滴速；輸液泵持續(xù)濕化，可以控制24h內(nèi)不間斷地、均勻地向人工氣道內(nèi)滴入濕化液，可在1～500ml范圍內(nèi)選擇滴注速度，與應(yīng)用微量泵注射比較，可減少工作量和材料消耗。持續(xù)給藥法每次進入呼吸道量少,對氣道刺激小,不易引起刺激性咳嗽,符合氣道持續(xù)丟失

18、水分的生理需要,使氣道處于濕化狀態(tài),痰液粘稠度降低,分泌物稀釋,患者能自行咳出以減少吸痰的次數(shù) ,保持呼吸通暢。但此法只能在同一位置濕化，而導(dǎo)管內(nèi)其他位置仍有可能形成痰痂或粘痰。,,,,,,,,持續(xù)氣管內(nèi)滴藥,氣管切開后的患者采用精密輸液器持續(xù)氣道濕化能優(yōu)化對氣道的濕化，減少痰痂形成，減少感染及刺激性的咳嗽，預(yù)防肺部并發(fā)癥，減少人力物力，有效控制濕化量，預(yù)防濕化過度和濕化不足。,,,,,,持續(xù)氣管內(nèi)滴藥,噴霧器加濕,將濕化液加入到喉頭噴

19、霧器中，對準(zhǔn)套管口擠壓氣囊，將濕化液噴到氣管內(nèi)，達到預(yù)防感染的目的。噴霧給藥能夠擴大藥物在呼吸道中的應(yīng)用，增加了局部用藥療效，控制局部感染。濕化液在喉頭噴霧器中不易被污染，使用方便，省時省力，安全性能高，噴出的水珠小而均勻，不易引起嗆咳及窒息，其用物經(jīng)濟實惠，濕化液不被浪費，可提高局部用藥的療效，預(yù)防感染。噴霧器給藥在臨床應(yīng)用較多,氣泡式濕化器濕化,是最常用的濕化裝置，氧氣從水下導(dǎo)管通過篩孔 多孔金屬或泡沫塑料形成細(xì)小氣泡，增大氧氣

20、與水接觸的面積，以達到濕化目的。篩孔越多，接觸面積越大，濕化效果越好。有研究表明，氣流量越大，氧氣與水接觸時間越短，濕化效果越差。,,濕紗布覆蓋法,為了保持患者氣道的濕化,臨床上的傳統(tǒng)的做法用生理鹽水紗布濕敷氣管套管外口,可增加吸入空氣的濕度,起到濕化的作用,還可防止空氣中的灰塵、微粒進入氣道。缺點：這種傳統(tǒng)的濕化方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能解決氣管切開術(shù)后呼吸道水分從氣管切口處不斷的大量的丟失。且有學(xué)者認(rèn)為用濕紗布覆蓋存在誤區(qū),既減少通氣面積,

21、且吸痰時反復(fù)取走濕紗布易增加感染機會。改良：可選用面罩對準(zhǔn)氣管套管外口,用細(xì)線固定于頸部,既利于人工氣道的觀察,又不會減少有效通氣面積 ,且患者感覺舒適,有時可將稀薄的痰液自行咳出氣道外,減輕了吸痰的刺激,從而減少對氣管黏膜的損傷。,,空氣濕化,是一種間接的濕化方法，利用加濕器或直接加熱成蒸汽來濕化空氣，濕化水不少于250ml/h ，并采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤地面，維持室內(nèi)溫度22℃ ，相對濕度60%。合理的空氣濕化也是一種有效可

22、靠的濕化方法。,濕化液的選擇,生理鹽水無菌蒸餾水0.45 %氯化鈉1.25 %碳酸氫鈉溶液藥物濕化液,,生理鹽水,采用0.9%的生理鹽水作為濕化液是臨床上一直沿用的氣道濕化的常規(guī)護理。但研究表明，生理鹽水根本不能和分泌物混合，而當(dāng)一定量的鹽水進入氣道時會引起患者的咳嗽，導(dǎo)致大量的氣體進入氣道和肺，隨咳嗽進入氣道的氣體可使痰液進一步向縱深轉(zhuǎn)移而進入肺。另外，生理鹽水進入呼吸道后隨著呼吸時水分的蒸發(fā) ,鈉離子沉積在支氣管和肺泡內(nèi)，形

23、成高滲狀態(tài)，易引起支氣管炎、肺水腫，影響氣體交換，而且導(dǎo)致痰液脫水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。國外研究也證明滴入生理鹽水對稀釋或溶解分泌物是無效的 ,且容易引起患者的嗆咳。臨床上宜慎用。,無菌蒸餾水,屬低滲液體 ,因不含雜質(zhì) ,被廣泛用于呼吸機常規(guī)呼吸道濕化。蒸餾水稀釋黏液的作用較強,但刺激性較生理鹽水大,可應(yīng)用在分泌物粘稠、量多、需要積極排痰的患者。,,,0.45 %氯化鈉,采用0.45 %氯化鈉溶液濕化效果

24、優(yōu)于生理鹽水,它吸收后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對氣道無刺激。研究表明，0. 45%鹽水持續(xù)恒溫濕化及氧氣霧化,不但減少了人工氣道并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了護士的工作量。其操作簡單、安全、可靠，提高了氣道濕化的安全性和可靠性 ，方便臨床操作。提倡選擇0.45 %氯化鈉溶液作為濕化液。,,1.25 %碳酸氫鈉溶液,研究表明堿性溶液具有皂化功能 ,使用 1.25 %碳酸氫鈉溶液進行呼吸道沖洗,局部形成弱堿性環(huán)境,使痰痂軟化,粘痰變稀薄。其

25、效果明顯優(yōu)于生理鹽水，但碳酸鹽是一種抗酸藥，用量大時可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。而有學(xué)者研究表明,用 1. 25 %碳酸氫鈉溶液進行氣道濕化和預(yù)防肺部感染效果更為可靠。,,藥物濕化液,研究表明，鹽水氨溴索為粘液溶解劑，能增加呼吸道粘膜漿液腺的分泌，減少粘液腺的分泌，降低痰液的粘度，還可促進肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運動，使痰液易于咳出或有效吸出[4][4] 張玲梅,袁麗榮,王艷紅.氣管切開術(shù)后氣道濕化

26、的效果觀察[J].護理研究,2002,16(1):40.,,藥物濕化液,鹽酸氨溴素是一種新型呼吸道潤滑祛痰藥,可促進呼吸道內(nèi)粘稠分泌物的排除及減少粘液的滯留，加強纖毛擺動 ,顯著促進排痰,改善呼吸狀況。同時鹽酸氨溴素具有協(xié)同抗生素的作用 ,使抗生素的肺組織(血漿)濃度比值上升,縮短抗生素治療時間。采用 0.45 %氯化鈉加鹽酸氨溴素作為濕化液,能將氣道分泌物引流更為通暢,有利于控制和預(yù)防肺部感染,減少并發(fā)癥,達到最佳的氣道濕化效果,值

27、得臨床推廣。,藥物濕化液,糖皮質(zhì)激素  :常用的有：地塞米松，有抗炎作用，可減少呼吸道內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生，抑制其對粘蛋白合成分泌的刺激作用；最常用于慢性阻塞性肺部疾病的患者。糜蛋白酶：具有抗炎和防止局部水腫的作用，促使痰液稀釋便于咳出，對于膿性和非膿性的痰液都有效。,、,,濕化液的溫度,人工氣道建立后，推崇用電熱恒溫濕化罐加熱，一般吸入氣體的溫度應(yīng)保持在32～37℃為宜，此時加熱器內(nèi)的水溫在50～70 ℃，氣體的相對濕度也應(yīng)控

28、制在95%～100%。 吸人氣體的最低溫度不能低于20℃， 最高溫度不能高于40 ℃，因為溫度低于20℃可引起支氣管纖毛運動減弱，氣道過敏者還引起應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)哮喘。如果吸人氣體的溫度高于40℃也可造成支氣管纖毛運動減弱或消失，并出現(xiàn)體溫升高、出汗，嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸道燒傷。為保證吸入氣體的溫度和濕度，還應(yīng)維持室溫在20～24℃，相對濕度為60%～70%。所以采用濕化措施時，一定要注意吸入氣的溫度，給予合理的濕化。,吸入氣溫度、濕度和

29、蒸汽壓的關(guān)系,濕化液的量,正常人體經(jīng)呼吸道蒸發(fā)水分每日約300～500ml，人工氣道建立后，呼吸道丟失水分增多，為800～1200ml, 應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)滴注者,以5～10ml/h的速度滴入，濕化量以250～300ml/d為宜。呼吸機上的加熱濕化器每天濕化量應(yīng)>250ml，速度以10～20ml/h為宜。但確切的量還需根據(jù)室溫、空氣濕度、通氣量以及病人的體溫、出入液量、痰液的粘稠度等因素而定，以痰液稀薄容易咳出或吸出為宜。只有針

30、對性的濕化才能確實有效的防止各種并發(fā)癥。,六、濕化效果的判定,,,六、濕化效果的判定—濕化不足,痰液粘稠，不易吸出或咳出 聽診氣道內(nèi)干鳴音 導(dǎo)管內(nèi)形成痰痂 病人突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、 煩躁、紫紺及血氧飽和度降；,,六、濕化效果的判定—濕化過度,痰液過分稀薄，需要不斷吸引； 聽診氣道內(nèi)痰鳴音多 咳嗽頻繁，病人煩躁不安，人 機對抗 發(fā)紺加重，紫紺及血氧飽和度 下降、心率、血壓等,,六、濕化效果的判定,濕化效果的評價

31、,濕化滿意 臨床表現(xiàn)為痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。濕化過度 臨床表現(xiàn)為痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變濕化不足 臨床表現(xiàn)為痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸閑難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等

32、。,,七、氣道濕化的風(fēng)險/并發(fā)癥,七、氣道濕化的風(fēng)險/并發(fā)癥,體液不足，影響粘液分泌物---HME或HH因氣道痰栓造成通氣不足和/或肺泡氣體滯留--- HME或HH因氣道痰栓可能增加氣阻呼吸功--- HME或HH可能增加通過濕化器的氣阻--- HME或HH---可能因氣道壓力升高或回路斷開造成可能死腔增加而造成高碳酸血癥，引起通氣不足--- HME,監(jiān)測,以下參數(shù)應(yīng)當(dāng)在檢查時記錄濕化器設(shè)置（溫度設(shè)置和濕化液量）。插管機

33、械通氣病人的加熱濕化器溫度應(yīng)該設(shè)置在34℃ -41℃（Y型端），并且能提供相對濕度為100%，含水量33mg/L-44mg/L的吸入氣體，溫度超過43℃，應(yīng)關(guān)閉加熱濕化器吸入氣溫度監(jiān)測。使用加溫濕化器時，應(yīng)該在患者近端監(jiān)測吸入氣體溫度,感染控制,重復(fù)使用的加熱濕化器應(yīng)該嚴(yán)格消毒。應(yīng)使用無菌蒸餾水并在添加濕化液時注意無菌技術(shù)病人環(huán)路中的冷凝液屬于感染源，應(yīng)按照院感制度嚴(yán)格管理冷凝液作為污染源，不應(yīng)該被引流回濕化罐或進入患者氣道HM

34、E不必每天更換，對某些患者，HME可1周更換一次,護理中注意事項,4、保持呼吸道通暢，按需吸痰，及時清理呼吸道分泌物。5、防止控制開關(guān)失靈，突然進入大量液體造成淹溺。應(yīng)先調(diào)節(jié)滴數(shù)，然后啟動微量輸液泵，再將軟管放人套管內(nèi)，開始輸入。嚴(yán)禁將軟管放入套管內(nèi)才調(diào)滴數(shù)。,護理中注意事項,1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格氣道管理，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。每24h更換1次物品，如有污染，及時更換。2、若持續(xù)滴注，保持滴注的管道通暢，延長管及頭皮針應(yīng)連接緊

35、密，防止受壓打折，經(jīng)常巡視病房。如微量輸液泵報警應(yīng)及時找出原因，做好相應(yīng)處理。報警常見原因有管道受壓、扭結(jié)、阻塞和注射液完畢等。3、嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格掌握滴入量，根據(jù)痰液的黏稠度，適當(dāng)調(diào)整速度。,氣囊管理,高容、低壓氣囊最小封閉量（minimal occluding volume technique，MOV）氣囊壓力≤20-25 mmHg（24-30 cmH2O）＞ 30 mmHg：阻斷動脈血流＞ 20 mmHg：阻斷靜脈血流

36、＞ 5 mmHg：阻斷淋巴回流,美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南——有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化：2012 AARC Clinical Practice Guideline,對于每一位接受有創(chuàng)機械通氣的病人推薦使用濕化；無創(chuàng)通氣病人建議使用主動濕化，可以改善依從性和舒時，適度；為有創(chuàng)通氣病人提供主動濕化時，建議濕度水平在33-44mgH2O/L，Y型接頭處氣體濕度在34 ℃-41

37、 ℃，相對濕度100%；,2012 AARC 濕化指南推薦,4. 對于使用有創(chuàng)機械通氣提供被動濕化時，建議HME提供至少30mgH2O/L濕度；5. 不推薦HME用于無創(chuàng)通氣；為低潮氣量病人提供濕化時，例如肺保護策略時不推薦使用HME,因為會額外增加死腔，而增加通氣需求 建議HEM不能作為VAP的防護策略。,血性痰分泌物粘稠或量多？體溫＜32℃,HME（48小時更換）,熱加濕器控制吸入氣溫度32～34℃,是,否,疾病