危重癥的監(jiān)測(cè)與治療新進(jìn)展-陸國(guó)平

1、危重癥的監(jiān)測(cè)與治療新技術(shù)Intensive care in critically ill children復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陸國(guó)平,急、重癥醫(yī)學(xué)(Critical Care Medicine),院前急救急診搶救重癥監(jiān)護(hù),轉(zhuǎn)運(yùn)與急救常規(guī)急救創(chuàng)傷急救突發(fā)公共衛(wèi)生事件危重癥監(jiān)護(hù)與支持培訓(xùn)與科研社會(huì)責(zé)任,重癥醫(yī)學(xué)(Critical Care Medicine),臨床基地：Intensive Care

2、 Unit，重癥醫(yī)學(xué)主要職能：危重癥患者的加強(qiáng)醫(yī)療地位：醫(yī)院整體搶救治療水平，醫(yī)院現(xiàn)代化的具體體現(xiàn)宗旨：對(duì)于單個(gè)或多個(gè)器官衰竭的急性重癥患者，盡早給予延續(xù)性器官功能支持治療，同時(shí)針對(duì)病因進(jìn)行積極治療，贏得時(shí)間和條件，最終控制原發(fā)疾病,重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系,狹義重癥醫(yī)學(xué)：為危重病患者提供高技術(shù)、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)廣義重癥醫(yī)學(xué)：包括發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)的急救處理、救護(hù)車的轉(zhuǎn)運(yùn)、急診室或手術(shù)室的處理及最后轉(zhuǎn)入ICU治療的全過程Crit

3、ical Care Medicine Continuum：1983年NIH將 BLS、 ALS和PLS連續(xù)起來，稱重癥醫(yī)學(xué)連續(xù)體,重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的關(guān)系,重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)獨(dú)立重癥醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)一體化重癥醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)科、轉(zhuǎn)運(yùn)一體化？？？我們致力于體系建設(shè),邊緣性學(xué)科,重癥醫(yī)學(xué)是多學(xué)科交叉、滲透、發(fā)展的結(jié)果(1) 休克－循環(huán)、腎臟與呼吸(2) 創(chuàng)傷－腦、循環(huán)、肺、腎臟(3) ARDS－肺與循環(huán),管理規(guī)范,2

4、003年衛(wèi)生部公布《院前急救管理規(guī)范》衛(wèi)生部2009頒布《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》,ICU,是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)專業(yè)以重癥醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)有完整的專業(yè)梯隊(duì)臨床工作有連續(xù)的、動(dòng)態(tài)、滴定式的特點(diǎn)以器官功能支持為重點(diǎn),I級(jí)ICU,護(hù)士與患者比例 1：2監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：心率、血壓、呼吸頻率、尿量、意識(shí)狀態(tài)等基本的生命體征醫(yī)療能力： 有能力進(jìn)行正確的輸液治療、血糖監(jiān)測(cè)、呼吸道管理、氣管插管、

5、簡(jiǎn)單呼吸機(jī)調(diào)整、胃腸營(yíng)養(yǎng)等,II級(jí)ICU,護(hù)士與患者的比例 2－3：1監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：基本生命體征，心電、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病學(xué)等較深入的監(jiān)測(cè)技術(shù)醫(yī)療能力：機(jī)械通氣、心電除顫、內(nèi)窺鏡檢查和治療、血濾等代謝和腎功能支持、細(xì)菌學(xué)檢查、營(yíng)養(yǎng)代謝支持等,III級(jí)ICU,護(hù)士與患者比例 3－6：1監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、全面呼吸功能、肌松劑藥效、藥代動(dòng)力學(xué)、床邊B超和超聲心動(dòng)圖以及CT

6、檢查醫(yī)療能力 血液凈化技術(shù)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等，并能根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素等重要治療藥物的用藥方案,國(guó)內(nèi)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)混亂,概念模糊 建制不清 命名不一致ICU醫(yī)師和護(hù)士學(xué)術(shù)和專業(yè)素質(zhì)存在較大差距ICU與相關(guān)?？频年P(guān)系，各科考慮自己的經(jīng)濟(jì)利益，危重病醫(yī)學(xué)與各科對(duì)立，條塊分割，阻礙了危重患者轉(zhuǎn)入ICU治療缺少建設(shè)規(guī)范、醫(yī)療規(guī)范、管理規(guī)范監(jiān)護(hù)與搶救的分裂,ICU配置,床單位配置（>15-18M2,22.5）

7、監(jiān)護(hù)儀----------------1呼吸機(jī)----------------1吊塔（設(shè)備帶）--------1（氧2+空2+真空2+電源12）輸液泵----------------3（2推+1滴）復(fù)蘇囊----------------1輸血泵/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，高壓輸液設(shè)備亞低溫、腦壓、腦氧、腦血流/床旁腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、PICCO、臨時(shí)起搏、除顫（AED）、ECMO、EKG中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)搶救車,ICU配置,

8、床旁肺功能、纖支鏡、拍痰機(jī)、呼吸機(jī)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、呼氣末CO2、經(jīng)皮CO2、移動(dòng)呼吸機(jī)、高頻呼吸機(jī)、NO吸入儀、床旁攝片機(jī)/DRPhi儀（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝血栓彈力圖、ACT儀CRRT、腹膜透析血漿膠體滲透壓、 I-STAT、快速血糖B超（腦、心、血管）喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡創(chuàng)傷床、轉(zhuǎn)運(yùn)床、移動(dòng)監(jiān)護(hù)儀、頸托、夾板,ER配置,床單位配置（>15-18M2,22.5）同ICU轉(zhuǎn)運(yùn)床、移動(dòng)監(jiān)護(hù)儀、搶救車

9、輸血泵/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵，高壓輸液設(shè)備纖支鏡、各類呼吸機(jī)（移動(dòng)呼吸機(jī)）、呼氣末CO2、床旁攝片機(jī)/DR有創(chuàng)監(jiān)測(cè)、臨時(shí)起搏、除顫（AED）I-STAT、快速血糖中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)B超（腦、心、血管）、EKG喉鏡、檢耳鏡、眼底鏡,院前轉(zhuǎn)運(yùn)配置,轉(zhuǎn)運(yùn)車、足夠電源、足夠氧氣（4+2）呼吸機(jī)（無創(chuàng)呼吸機(jī)、移動(dòng)呼吸機(jī)）、呼氣末CO2移動(dòng)監(jiān)護(hù)儀、臨時(shí)起搏、除顫（AED）、插管設(shè)備I-STAT、快速血糖B超（選擇）心電圖機(jī)搶救包（IO）、擔(dān)

10、架、新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱外科夾板、止血繃帶、頸托、骨盆固定、閉縮引流,重癥監(jiān)護(hù)與治療內(nèi)容,1、基本生命指征監(jiān)護(hù)2、臟器功能不全監(jiān)護(hù)3、臟器功能支持、替代、替換,病理生理學(xué)概念貫穿始終－－為什么？,基本生命指征監(jiān)護(hù),1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、遙感系統(tǒng)3、不要忽略人的力量－經(jīng)驗(yàn)和理論4、全局觀念（general inspection）5、動(dòng)態(tài)觀察（dynamic observation）現(xiàn)代監(jiān)護(hù)技術(shù)提

11、高了監(jiān)護(hù)精度，降低了細(xì)節(jié)管理,危重癥治療,1、病理生理概念認(rèn)識(shí)加深2、整體觀念得到強(qiáng)調(diào)3、流行病和循證醫(yī)學(xué)逐漸普及4、治療新技術(shù)逐步發(fā)展5、治療理念逐步深入,呼吸系統(tǒng),常見急、危重癥,重癥肺炎-呼吸衰竭ARDS重癥哮喘呼吸道梗阻（包括異物、CROUP、咽喉壁膿腫）氣胸（開放性、張力性）神經(jīng)源性肺水腫,呼吸功能監(jiān)測(cè),臨床表現(xiàn)、胸片 血?dú)獗O(jiān)測(cè)指標(biāo) 肺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo),臨床上呼吸功能監(jiān)測(cè)最好的指標(biāo)，是判斷呼衰和各種搶救措

12、施是否有效的標(biāo)準(zhǔn)多重酸堿失衡只能提供各種異常所致的最終結(jié)果，無法揭示導(dǎo)致呼衰的具體環(huán)節(jié)相對(duì)有創(chuàng)，不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)相對(duì)滯后于肺功能的改變,血?dú)獗O(jiān)測(cè),混合靜脈血氧含量（CvO2）,SvO2=75%CvO2=14－15ml/dlCaO2 – CvO2= 5ml/dl組織氧代謝指標(biāo),氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）,正常值：350－450mmHg（FiO2＝0.21）輕度呼衰：190－280mmHg中度呼衰：150－190mmHg

13、重度呼衰：＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg，預(yù)后較好，＜150mmHg預(yù)后極差PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2↑：換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓，A－aDO2→：通氣功能障礙,呼出氣CO2分壓（PetCO2）,呼氣末CO2分壓（PETCO2）正常值35－45mmHgCO2每分鐘產(chǎn)量 正常值150－240ml,肺功能監(jiān)測(cè),肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力學(xué)：氣道壓力（Paw）、肺順應(yīng)性（CL）

14、、氣道阻力（Raw）、呼吸中樞功能、呼吸肌功能,,P-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)（即呼氣開始）之間連接線即斜率, 右側(cè)圖向橫軸偏移 說明順應(yīng)性下降. 作為對(duì)照左側(cè)圖鈄率線偏向縱軸, 順應(yīng)性增加,P-V環(huán)的斜率與肺順應(yīng)性,內(nèi)源性PEEP(PEEPi),,,拐點(diǎn),纖維支氣管鏡,診斷:各類疑難疾病、直視與取材治療:沖洗和灌洗異物止血協(xié)助插管支架放置,三維重建,機(jī)械通氣技術(shù),1）常頻通氣：常規(guī)通氣、雙重通氣、高

15、級(jí)通氣2）高頻通氣3）液體通氣4）靜脈內(nèi)氧合( intravascular oxygenato r, IVOX)5）NO、肺表面活性物質(zhì)6）小潮氣量通氣技術(shù)和肺復(fù)張技術(shù),膈肌起搏技術(shù),1、體內(nèi)膈肌起搏1）膈肌內(nèi)電極起搏術(shù)2）膈肌起搏聯(lián)合肋間肌起搏2、體外膈肌起搏呃逆，促迸排痰，輔助通氣,氣道清理系統(tǒng)（排痰器）,1）通過振蕩促進(jìn)痰液松動(dòng)2）促進(jìn)血液循環(huán)3）促進(jìn)痰液排出4) 刺激自主呼吸,心血管系統(tǒng),常見急、

16、危重癥,急性暴發(fā)性心肌炎嚴(yán)重快速型或緩慢性心律失常休克心包填塞心跳停止,有創(chuàng)監(jiān)護(hù),1、漂浮導(dǎo)管2、CVP與ABP3、連續(xù)監(jiān)測(cè)：經(jīng)肺熱稀釋測(cè)定技術(shù)(PICCO） 心臟泵血功能：前后負(fù)荷、收縮指數(shù) 外周血管阻力 血管外肺水 動(dòng)態(tài)觀察,漂浮導(dǎo)管,動(dòng)脈穿刺術(shù),,,動(dòng)脈穿刺術(shù),,,頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù),,,,,,PiCCO plus setup,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cablePC80109,PULSION disposable p

18、ressure transducer PV8115,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DPT Monitor cablePMK-206,Inte

19、rface cablePC80150,,,,,,Connection cableto bedside monitorPMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,正常值,參數(shù)范圍單位CI3.0 – 5.0l/min/m2SVI40 – 60ml/m2 SVRI1200 – 1800 dyn*s*cm-5*mMAP70 – 90mm

20、HgGEF25 – 35%CFI4.5 – 6.51/minHR60 – 901/minGEDVI680 – 800ml/m2ITBVI850 – 1000ml/m2SVV ? 10%EVLWI 3.0 – 7.0ml/kgPVPI1.0 – 3.0,,無創(chuàng)監(jiān)測(cè),1、無創(chuàng)血壓2、ECHO：結(jié)構(gòu)與泵血功能3、食道超聲/氣管導(dǎo)管多普勒 4、NICCO等：部分CO2重復(fù)呼吸法 5、胸腔生

21、物電阻抗法 6、Bioz.com無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) (美國(guó) GE公司) DISQ技術(shù)（D數(shù)字，I阻抗，S信號(hào)，Q數(shù)字化）與ZMARC算法（Z阻抗，M調(diào)節(jié)，AR主動(dòng)脈，C還原）,氧動(dòng)力學(xué),1、氧動(dòng)力學(xué)參數(shù)：氧輸送(DO2 ) 、氧消耗(VO2 )；2、氧代謝參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度( SvO2 )或中心靜脈血氧飽和度( ScvO2 ),參數(shù)意義,1、心臟前負(fù)荷：CVP、PAWP、心室舒張末容積、

22、 胸內(nèi)血容量2、心室后負(fù)荷：SVR、PVR 3、心肌收縮力：SV/SVI、EF4、全身灌注：DO2、VO2、動(dòng)脈血乳酸、SvO2 或 ScvO25、局部組織灌注指標(biāo) ：pHi、PtcO2和經(jīng)皮二氧 化碳張力(PtcCO2),胸外按壓泵,1、ZOLL-AutoPulse2、美國(guó)ResQ-Pump心臟按壓泵3、丹麥AMBU心臟按壓泵4、薩博,臨時(shí)心臟起搏/除顫,1、心內(nèi)起搏：右心導(dǎo)管2、經(jīng)皮（胸壁）起搏3、單

23、向除顫-雙向除顫4、AED,中樞神經(jīng)系統(tǒng),常見急、危重癥,昏迷顱內(nèi)高壓、腦疝顱腦外傷腦干腦炎癲癇持續(xù)狀態(tài),中樞神經(jīng)系統(tǒng),1）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和腦溫監(jiān)測(cè)2）腦血流監(jiān)測(cè)（TCD）3）床旁腦電圖 4）腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā)5）腦氧監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù),多孔引流管,側(cè)腦室壓力監(jiān)測(cè)與引流術(shù),腦室內(nèi)硬膜下硬膜外,顱內(nèi)壓力與容積關(guān)系,ICP,Volume,顱腦代償功能的逐漸喪失預(yù)示著顱內(nèi)高壓的即將到來,,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),,指

24、征：1、復(fù)蘇后GCS<8分，2、頭顱CT異常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征進(jìn)一步加劇3、顱內(nèi)高壓時(shí)作控制性腦脊液引流減壓4、顱內(nèi)高壓危象或腦積水等需作顱內(nèi)減壓,,無創(chuàng)性顱壓監(jiān)測(cè)術(shù)(經(jīng)前囪顱壓監(jiān)測(cè))1）經(jīng)前囪無創(chuàng)測(cè)定顱壓，與腦室內(nèi)、經(jīng)腰椎穿刺所測(cè)值相關(guān)良好2）操作簡(jiǎn)單、靈敏度高、安全可靠、不受患兒病情及其他操作的影響、無合并癥3）新生兒及任何前囪未閉者均可使用,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù),,顱內(nèi)壓波形,,顱內(nèi)壓波形,腦灌注壓,1、腦灌注壓(CP

25、P)=平均動(dòng)脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓 (ICP)2、正常腦灌注壓為：CPP=9.3kPa(70mmHg)3、CPP6～8.5kPa(45～64mmHg)為輕度降低4～6kPa(30～45mmHg)顯著降低2～4kPa(15～30mmHg)極度降低4、CPP在4～6kPa(30～45mmHg)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，可引起肯定的缺血性腦損害，低于2kPa(15mmHg)超過半小時(shí)即可造成腦死亡,New SunInternationa

26、l Engineering Inc.日域（美國(guó)）國(guó)際工程有限公司,CAMINO ® MPM-1,測(cè)量腦溫可以更大程度挽救--,,腦損傷時(shí)，腦溫的測(cè)量更加可靠可及時(shí)控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷,超聲探頭的類型,腦血流監(jiān)測(cè)－TCD,TCD顱內(nèi)動(dòng)脈檢測(cè)范圍,,腦氧代謝監(jiān)測(cè)－INVOS－5000,監(jiān)測(cè)氧供方法:脈搏氧飽和度儀，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血管內(nèi)PO2和PCO2等。某些病理生理情況下，即使心輸出量、血壓、

27、血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)，可能發(fā)生所謂選擇性缺氧。腦對(duì)缺氧非常敏感，對(duì)腦的監(jiān)測(cè)顯得非常重要,腦氧監(jiān)測(cè),連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測(cè)(SjvO2) ：(有創(chuàng))反映全腦氧供需平衡；正常SjvO2為54%～75%近紅外譜儀（NIRS） 監(jiān)測(cè)（rSO2）反映局部腦區(qū)氧供需平衡, rSO2的正常值為68%左右,床旁腦電圖,一、腦電圖（EEG） α波 頂枕明顯，安靜主腦波，睜眼↓或消失。 β波 額和中區(qū)明顯。緊張↑。 θ波 淺

28、睡眠。 δ波 麻醉,深睡。β波為快波，θ和δ波為慢波→N功↓及代謝↓。二、腦電功率譜分析(PSA)三、雙頻譜分析(BIA) 四、腦電地形圖(BEAM）五、誘發(fā)電位,腦干誘發(fā)、聽覺誘發(fā)、體感誘發(fā),1、不同腦功能區(qū)功能狀態(tài)2、判斷嚴(yán)重腦損傷累及區(qū)域3、判斷腦功能恢復(fù)狀態(tài),亞低溫技術(shù),1、深低溫10～25℃，中低溫26～33 ℃ ，輕低 溫34～35 ℃2、降低腦氧耗，減少乳酸堆積 保護(hù)血腦屏障 抑制白三烯

29、、減輕腦水腫 抑制腦損傷后內(nèi)源性有害 因子生成和釋放,消化系統(tǒng),常見急、危重癥,急性胃腸功能不全消化道大出血消化道異物壞死性小腸結(jié)腸炎、腸梗阻、套疊腹膜炎急性胰腺炎ACS,胃Phi監(jiān)測(cè),pHi 指胃腸道粘膜組織的酸堿度，直接和間接測(cè)定兩種方法及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估患者的危重程度指導(dǎo)臨床治療：了解局部組織缺氧狀況，預(yù)測(cè)患者預(yù)后7.32是一個(gè)預(yù)測(cè)點(diǎn)逐漸由新的舌下CO2監(jiān)測(cè)取代,腹壓監(jiān)測(cè),IAP通常是0～10 cm

30、H2O 腹腔間隔室綜合癥（ACS）腹內(nèi)壓>25cmH2O應(yīng)減壓，>35應(yīng)緊急手術(shù),腹壓監(jiān)測(cè),直接IAP：直接穿入腹腔測(cè)得的壓力間接間歇IAP：測(cè)量膀胱內(nèi)的壓力間接連續(xù)IAP：胃內(nèi)氣囊導(dǎo)管或通過膀胱灌洗連續(xù)監(jiān)測(cè)IAP。間歇IAP參考測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)是在膀胱最大灌注25ml生理鹽水時(shí)，測(cè)得的膀胱壓，IAP大致是5-7mmHg。,腹壓監(jiān)測(cè),腹內(nèi)高壓(IAH)：腹內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)的病理性升高≧ 12 mmHg根據(jù)腹內(nèi)壓力不同，

31、IAH可分為四級(jí)：I級(jí)        12-15 mmHgII 級(jí)      16-20 mmHgIII級(jí)      21-25 mmHgIV級(jí)       >25 mmHg,臟

32、器功能不全監(jiān)護(hù),肝功能1）解毒功能2）合成功能3）破壞狀態(tài)4）排泄功能,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng),1、重癥病例腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)影響疾病進(jìn)展2、早腸內(nèi)喂養(yǎng)降低內(nèi)源性感染和VAP，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)3、谷氨酰胺與磷制劑的提供4、十二指腸喂養(yǎng)與空腸喂養(yǎng)5、內(nèi)鏡技術(shù)與內(nèi)鏡造瘺技術(shù),腸道保護(hù),1、洛賽克與西米替丁2、乳果糖與生大黃3、活菌制劑4、越早越好,人工肝支持系統(tǒng),血漿置換技術(shù)1、非生物型、生物型、混合型生物人工肝2、為肝再生

33、創(chuàng)造條件 再移植橋梁 輔助治療,肝移植,慢性終末肝和急性肝衰1、異體肝移植2、親體活體部分肝移植、致死性肝臟疾病患兒的1年成活率可達(dá)到90％,血液系統(tǒng),常見急、危重癥,三系嚴(yán)重下降DIC血液粘滯綜合癥,血液系統(tǒng)－DIC指標(biāo),1、“Y”結(jié)構(gòu)2、外源途徑3、內(nèi)源途徑4、D－二聚體,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),血管壁和血小板相互作用出血時(shí)間、毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)血小板血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮時(shí)間、血漿β－血小板球蛋白、血漿血小板第4因

34、子血液凝固機(jī)制凝血時(shí)間TT、激活全血凝固時(shí)間、APTT、凝血酶原時(shí)間PT、纖維蛋白原定量,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè),檢查纖溶的試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間、3P、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血清FDP抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量降低多見于DIC、血栓形成、嚴(yán)重肝病血漿抗凝物質(zhì)（抗凝血酶III、蛋白C）水平降低,血栓彈力圖－TEG5000,各類凝血功能的異常判斷與治療,TEG特征性圖形和參數(shù)值,R值延長(zhǎng) 高凝狀態(tài)K值和α值 凝固成

35、塊的速度MA 血凝塊強(qiáng)度減少A60 血塊凝縮或破壞,DIC治療,不同期治療不同微劑量肝素/小劑量肝素法低分子肝素技術(shù)：Xa,泌尿系統(tǒng),常見急、危重癥,急性/急進(jìn)型腎功能不全HUS-TTP,透析技術(shù),1、腹膜透析2、腸道透析3、血液透析,腹膜透析技術(shù),血液透析和血液濾過,1、腎臟替代CRRT2、腎外疾?。耗摱景Y、ARDS、MODS、嚴(yán)重外傷、中毒

36、3、聯(lián)合ECMO等治療,血漿置換,1、中毒2、免疫性疾病3、人工肝,腎臟移植技術(shù),1、替換2、血液透析－腎臟移植,其他,急性肝功能衰竭高/低血糖、酮癥酸中毒腎上腺危象水電酸堿平衡紊亂速發(fā)型過敏反應(yīng),皮膚,急性血清病與DRESS綜合癥剝脫性皮炎葡萄球菌燙傷樣綜合癥SSSS重型多型紅斑（Stephen-Jonson）中毒性表皮壞死松解癥（TEN）,,大皰性表皮壞死松解癥,膿毒癥休克,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)CVP 8～

37、12mmHg；平均動(dòng)脈壓>65mmHg; 尿量> 0.5mL/ ( kg·h)ScvO2 或SvO2 >70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg,而ScvO2 或SvO2 仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺,意外傷害，ICD-10,1、意外傷害占死亡順位第一位2、嚴(yán)重復(fù)合傷死亡率、致殘率極高3、團(tuán)隊(duì)協(xié)作4、延遲復(fù)蘇、傷病控制期5、致死：頭顱/頸部、

38、胸腔、骨盆,意外傷害，ICD-10,1、外傷，包括交通事故2、燒燙傷3、電擊4、淹溺5、窒息（捂熱綜合癥、異物等）6、蟲咬7、虐待,13歲，男童,創(chuàng)傷急救—錯(cuò)誤的救治,1、外傷/昏迷：任意搬動(dòng)2、復(fù)蘇施救的缺失3、碾轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)條件、轉(zhuǎn)運(yùn)保護(hù)4、急診內(nèi)部配合5、基本施救技能的培訓(xùn),多器官功能支持系統(tǒng)MOST,器官支持器官替代器官替換,體外循環(huán)技術(shù)ECMO,,多器官功能支持系統(tǒng)MOST,1、呼吸：呼吸機(jī)2、心血管

39、：液體復(fù)蘇與血管活性藥物、起搏器3、血液：肝素、血液成份輸注4、內(nèi)分泌：胰島素、激素5、神經(jīng)系統(tǒng)：綜合？6、消化：腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，MARS與肝移植7、泌尿：血液透析與血液凈化、腎移植8、心肺聯(lián)合病變：ECMO,肺/心移植技術(shù),1、肺移植/心臟移植2、心肺聯(lián)合移植,無線人工心臟移植,內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定技術(shù),水、電解質(zhì)、酸堿平衡判斷水中毒與脫水鈉、鉀、鎂、鈣、磷酸堿平衡（AG）,ICU醫(yī)院感染控制,醫(yī)院感染控制—ICU的重要內(nèi)容

40、主要內(nèi)容：1）手衛(wèi)生2）導(dǎo)管護(hù)理（四個(gè)）3）流程控制4）細(xì)節(jié)入手耐藥菌和泛耐藥菌抗生素使用：輪轉(zhuǎn)、降階梯、窄譜,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù),疼痛是第五大癥狀所有兒童均存在緊張、焦慮、應(yīng)激或疼痛使用鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、麻醉、肌松劑兼顧藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)、臟器功能評(píng)價(jià)體系和撤除流程,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)技術(shù),內(nèi)源性感染與二重感染早期喂養(yǎng)的概念十二指腸與空腸喂養(yǎng)：復(fù)爾凱、泰科,抗生素的合理使用,抗細(xì)菌、病毒、真菌、

41、分枝桿菌等經(jīng)驗(yàn)治療-藥敏用藥廣譜用藥-窄譜用藥各類抗生素特點(diǎn)時(shí)間依賴性-濃度依賴性-藥物后效應(yīng)高潛在耐藥與低潛在耐藥耐藥性的質(zhì)粒傳遞耐藥的地區(qū)差異,抗生素的合理使用,耐藥四大機(jī)制MRSA/MRSE-PRP-VRE抗真菌、病毒藥物的耐藥性降階梯-輪換-序貫療法非產(chǎn)堿桿菌治療的困難,規(guī)范制定與執(zhí)行,心肺復(fù)蘇指南2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南ARDS診斷治療指南機(jī)械通氣治療指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)指南腸內(nèi)腸外