寰樞關(guān)節(jié)脫位

1、寰樞關(guān)節(jié)脫位Atlantoaxial Dislocations,,病例,患者，女性，38歲。主訴：反復(fù)枕頸部疼痛3年，雙手麻木、行走不穩(wěn)1月。體檢：頸椎生理曲度消失，枕頸部壓痛。中指屈指肌肌力：左側(cè)IV級；小指外展肌肌力：左側(cè)IV級；Hofmann征：左側(cè)＋/右側(cè)＋。余正常。輔助檢查：X、CT、MRI,2,,,3,X線,,,,4,CT,,,5,MR,診斷,1.寰樞椎脫位（可復(fù)性）2.游離齒突？陳舊性齒突骨折？3.不完全性頸脊

2、髓損傷,,6,手術(shù)方案,C2椎弓根螺釘、C1椎弓鉤、植骨融合內(nèi)固定術(shù),,7,,什么是寰樞關(guān)節(jié)脫位？,,8,Atlas,9,,Axial,,,10,Atlantoaxial Joint,,11,Atlantoaxial Joint,,12,Atlantoaxial joint,,13,Definition,寰樞關(guān)節(jié)脫位（Atlantoaxial dislocation，AAD）：指由于外傷、炎癥、先天性因素或特發(fā)性原因引起的寰樞椎間的不穩(wěn)

3、，導(dǎo)致寰樞椎正常解剖關(guān)系的丟失，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。,14,Definition,,15,Yang SY et al. A review of the diagnosis and treatment of atlantoaxial dislocations.Global Spine J.2014 Aug;4(3):197-210.,ADI,,spino

4、laminar white lines,Causes,創(chuàng)傷：韌帶損傷，齒狀突骨折，齒突小骨先天因素：齒突發(fā)育不良，齒突小骨，韌帶松弛,16,Causes,感染：慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（23 to 86%），慢性滑膜炎，骨質(zhì)破壞，韌帶松弛。上呼吸道感染可發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)充血性脫鈣導(dǎo)致所聯(lián)系的韌帶自其附著處松脫并造成脫位。,17,Pathology,18,Pathology,19,Clinical Presentation,輕微軸向頸痛~死亡頸

5、痛伴或不伴頸部活動受限—50%肌無力伴或不伴麻木— 70%椎體束征— 90%其他：大小便障礙，低位顱腦神經(jīng)病，呼吸窘迫嚴(yán)重后果：脊髓病變，呼衰，椎動脈破裂，神經(jīng)損害，四肢癱，死亡。,20,癥狀,Clinical Presentation,C1～ 2橫突、椎弓、后關(guān)節(jié)一側(cè)隆起、壓痛, 對側(cè)凹陷、無壓痛樞椎棘突偏歪旋頸試驗(yàn)(+)仰臥位頸椎兩側(cè)旋轉(zhuǎn)角度不稱,楊子明.寰樞關(guān)節(jié)是否存在半脫位及其相關(guān)問題.中華外科雜志，2006年1

6、0月第44卷第20期.1369-1375,21,體征,Clinical Presentation,X線：開口位見齒突尖與寰椎側(cè)塊不對稱、骨折線；樞椎棘突偏歪；寰椎側(cè)塊不等寬或寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)對合不全。寰齒前間隙呈“V”字或倒“V”字改變。側(cè)位見咽后壁腫脹，ADI>3或5mmCT: 可證實(shí)X線上的可疑影像，或發(fā)現(xiàn)齒突小骨MR: 韌帶內(nèi)高信號，韌帶中斷,,22,影像學(xué)表現(xiàn),Clinical Presentation,,23,X

7、、CT,Clinical Presentation,24,齒突小骨CT表現(xiàn),原位型,異位型,終末小骨,Diagnosis,25,ADI>3mm(成人)，5mm（兒童）；SAC（space available for spinal cord）<14mm,ADI,SAC,Differential Diagnosis,1.肌性斜頸：頸部扭轉(zhuǎn)，頭部向患側(cè)傾斜，面部、下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)。胸鎖乳突肌下段可觸及質(zhì)韌腫塊或纖維條索，頭顱、面部發(fā)育

8、不對稱，患側(cè)面部發(fā)育較小。,,26,Differential Diagnosis,2.樞椎齒狀突骨折：明確外傷史，頭頸部劇痛，頸椎側(cè)位片可見咽喉部腫脹，開口位、側(cè)位X線、CT可證實(shí)。,,27,Differential Diagnosis,3.寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定：多見于兒童，上呼吸道感染、頭頸咽部手術(shù)史，持續(xù)的斜頸、頸痛、頸椎旋轉(zhuǎn)活動受限。嚴(yán)重時(shí)，X線表現(xiàn)為一側(cè)寰樞椎側(cè)塊向前下方脫位，另一側(cè)的寰椎側(cè)塊翹起，關(guān)節(jié)間隙增大，寰齒前間隙增大。,,2

9、8,Classification,1．按病因分型： 創(chuàng)傷性 炎癥性 先天性 腫瘤性 代謝性,29,Classification,2．按影像學(xué)分型：采用Fielding的方法 I型：ADI5 mm Ⅳ型：寰椎向后移位,,30

10、,Classification,3．按力學(xué)穩(wěn)定性分型（廣州軍區(qū)總醫(yī)院分型） 易復(fù)型 難復(fù)型 不可復(fù)型,,31,Classification,32,Wang S, et,al. Novel surgical classification and treatment strategy for atlantoaxial dislocations.Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(2

11、1):E1348–E1356c,4.按照治療原則,Treatments,目標(biāo)：矯正上頸椎矢狀位的平衡，獲得周圍解剖的穩(wěn)定沒有被普遍接受的用于決定治療策略的方法保守治療手術(shù)治療,33,Nonoperative Treatment,牽引：如兒童3周之內(nèi)的橫韌帶損傷，并且無神經(jīng)損害篩查、定期復(fù)查：Down syndrome，Goldenhar syndrome藥物：類風(fēng)關(guān)患者,34,Indications for Surgical

12、Treatment,1.無癥狀的寰樞椎脫位的手術(shù)指征尚未達(dá)成一致：（1）成人ADI>5mm建議手術(shù)治療（2）兒童：有神經(jīng)損害，持續(xù)性前脫位伴ADI>4mm，畸形持續(xù)存在3月以上，固定6周以后再發(fā)畸形者（3）年輕成人：動力位片上中度脫位或不穩(wěn)伴或不伴頸痛者建議手術(shù),35,Indications for Surgical Treatment,2.繼發(fā)于類風(fēng)關(guān)的無癥狀的寰樞關(guān)節(jié)脫位患者：有下列情況需要手術(shù)：（1）X線提示寰樞椎

13、不穩(wěn)的慢性頸痛，服用非麻醉性止痛藥物無效者；（2）X線提示寰樞椎固定或椎管狹窄者；（3）SAC≦14mm；（4）椎管矢狀徑<14mm；（5）頸髓角<135°3.對于唐氏綜合征和齒突小骨患者：要定期隨訪患者的側(cè)位和動力位X線,36,Surgical strategy for 904 cases,37,C1–C2 lateral mass joint,38,Methods for Surgical Treatment

14、,39,posterior surgical techniques,40,經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、椎板下鋼絲固定術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、C1椎弓鉤固定術(shù)經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘植骨融合固定術(shù)C1側(cè)塊、C2椎弓根螺釘固定術(shù)C1側(cè)塊、C2椎板螺釘固定術(shù),Posterior Surgical Techniques,,41,Galli技術(shù),Galli改良技術(shù),Brooks-Jenkins技術(shù),,42,Posterior Surgical Techniques,,43,經(jīng)C

15、1-C2螺釘內(nèi)固定術(shù),Posterior Surgical Techniques,,44,Harms和Melcher技術(shù),萬向螺釘、金屬棒固定術(shù),Posterior Surgical Techniques,,45,椎板螺釘C2椎體內(nèi)固定技術(shù),Anterior Surgical Techniques,經(jīng)口咽齒狀突切除術(shù),46,Mummaneni PV, et al.Transoral odontoidectomy. Neuros

16、urgery. 2005 May;56(5):1045-50；,Anterior Surgical Techniques,Yin Q et，al.Irreducible anterior atlantoaxial dislocation: one-stage treatment with a transoral atlantoaxialreduction&#