寰樞關(guān)節(jié)脫位致高位頸髓損傷車巖松

1、車言松病例討論,王孔波,,脊髓損傷的臨床表現(xiàn)：損傷后的周身反應(yīng)、局部癥狀、神經(jīng)損傷癥狀。,分類,脊髓震蕩：脊髓休克：不完全損傷：①脊髓半橫切②中央型脊髓損傷③脊髓前動脈損傷綜合癥④后柱綜合癥完全橫斷性損傷：,脊髓損傷機(jī)制,脊髓微循環(huán)障礙學(xué)說自由基和脂質(zhì)過氧化學(xué)說離子內(nèi)環(huán)境失衡 神經(jīng)毒性學(xué)說,基本情況,男，56歲，“頭頸部外傷疼痛伴四肢活動不利半小時”查體：四肢及軀干感覺正常，雙上肢肌力Ⅰ級，左側(cè)較右側(cè)重，雙側(cè)肱二頭肌腱反射

2、活躍，Hoffman征（-）；右下肢肌力3級，左下肢3-級，雙下肢腱反射活躍，Babinski征（-）診斷:頸髓損傷,入院檢查,,MR可見頸髓水腫信號，位置高，范圍廣，臨近延髓下端（呼吸、循環(huán)）,,橫韌帶信號異常，局部見高信號影,,,？,,,,,,病情演變,肢體淺深感覺平面正常；肛周無主動收縮；四肢肌張力低；肌力情況：右上肢：腕背伸、肱二頭肌、肱三頭肌肌力3級，三角肌肌力0級；左上肢肌力0級；右下肢：脛前肌、拇背伸肌力正常，余肌

3、力4級；左下肢：脛前肌、拇背伸肌力4級，余肌力3級；雙側(cè)膝腱反射，病理反射未引出。,,,以四肢肌力減退、運(yùn)動障礙為主，上肢重于下肢，左側(cè)重于右側(cè)，考慮為中央型（偏左側(cè)）頸髓損傷，受損主要部位為皮質(zhì)脊髓束（上肢-軀干-下肢），但此時尚未出現(xiàn)錐體束征。因處于損傷的急性期，肢體牽張反射被抑制，所以四肢出現(xiàn)遲緩性癱瘓。,轉(zhuǎn)入本科后7天,二便可自主排解；軀體觸覺平面正常，右上臂外側(cè)痛覺減退；四肢肌張力低；肌力情況：右上肢：腕背伸、肱二頭肌、

4、肱三頭肌肌力4級，三角肌肌力3級；左手各指可見自主活動，腕背伸、肱二頭肌、肱三頭肌肌力2+級，三角肌肌力0級；右下肢：肌力基本正常；左下肢：脛前肌、拇背伸肌力5-級，余肌力4級；雙側(cè)膝腱反射活躍，病理反射未引出。,四肢肌力均出現(xiàn)不同程度恢復(fù)；尤以下肢及括約肌功能恢復(fù)較快（符合中央型脊髓損傷恢復(fù)特點(diǎn)）；左側(cè)仍重于右側(cè)；并開始出現(xiàn)右上臂淺感覺減退，說明損傷已影響到左側(cè)脊髓丘腦束。,14天,在頸胸支具保護(hù)下逐步下地活動；二便正常；軀體觸覺

5、平面正常，右上臂外側(cè)痛覺減退，范圍較1周前擴(kuò)大；下肢肌張力增高肌力情況：右上肢：腕背伸、肱二頭肌、肱三頭肌肌力3+級，三角肌肌力3級；左手握力2級，腕背伸、肱二頭肌、肱三頭肌肌力2+級，三角肌肌力0級；右下肢：肌力基本正常；左下肢：脛前肌、拇背伸肌力5級，余肌力4+級；雙側(cè)膝腱反射活躍，病理反射未引出。,括約肌及雙下肢肌力基本恢復(fù)至正常水平；右上臂痛覺減退較1周前更明顯；上肢肌力恢復(fù)較慢；下肢肌張力出現(xiàn)痙攣性增高表現(xiàn)，是錐體束征的表

6、現(xiàn)。,1個月,二便正常；四肢及軀干麻木，痛覺、溫度覺減弱，右側(cè)偏重；深感覺正常；肌力情況：右上肢：腕背伸、肱二頭肌、肱三頭肌肌力4級，三角肌肌力4-級；左手握力3級，腕背伸、肱二頭肌、肱三頭肌肌力3級，三角肌肌力0級；雙側(cè)三角肌萎縮；左側(cè)Hoffman征（+）；雙下肢肌肉痙攣；雙下肢肌力基本正常；雙側(cè)膝腱反射活躍，雙側(cè)Babinski征（+）。,括約肌及雙下肢肌力完全恢復(fù)至正常水平；上肢肌力恢復(fù)進(jìn)展較慢，尤其左側(cè)三角肌，雙手麻木較重

7、；出現(xiàn)明顯的病理反射及下肢肌肉痙攣（表明脊髓的內(nèi)外側(cè)系統(tǒng)都受到明顯影響）；出現(xiàn)分離性感覺障礙，損傷平面以下，雙側(cè)淺感覺均減退，表明雙側(cè)脊髓丘腦束受損癥狀（左側(cè)尤重），深感覺正常，表明脊髓后索未受明顯影響。,,,頸髓水腫信號范圍已明顯縮小,遺憾的是沒有橫斷面影像，無法判斷出橫斷面損傷范圍。根據(jù)患者癥狀，范圍已由中央擴(kuò)展至脊髓側(cè)索,,2個月,二便正常；枕部頭皮刺痛，損傷平面以下麻木，痛覺、溫度覺減弱，右側(cè)偏重；雙上肢肌張力低；雙下肢肌肉

8、痙攣；肌力情況：右上肢：腕背伸、肱二頭肌、肱三頭肌肌力4+級，三角肌肌力4-級；左手握力3+級，腕背伸、肱二頭肌、肱三頭肌肌力4-級，三角肌肌力3+級；雙側(cè)三角肌萎縮；左側(cè)Hoffman征（+）；雙下肢肌肉痙攣；雙下肢肌力基本正常；雙側(cè)膝腱反射活躍，雙側(cè)踝陣攣（+），雙側(cè)Babinski征（+）。,頭皮刺痛，考慮為脊髓損傷部位節(jié)段性痛覺過敏；類似于脊髓側(cè)索硬化征；錐體束損傷癥狀更加明顯（踝陣攣）,,,,,ADI,,結(jié)論,因急性頸部外傷

9、致C1-2部位頸髓損傷，損傷部位早期集中在脊髓中央偏左側(cè)，主要累及皮質(zhì)脊髓束，表現(xiàn)為四肢隨意運(yùn)動障礙，尤以上肢為重；后期，脊髓損傷范圍逐漸擴(kuò)大，累及脊髓丘腦側(cè)束，致?lián)p傷平面以下痛覺、溫度覺等皮膚淺感覺障礙，脊髓外側(cè)、內(nèi)側(cè)系統(tǒng)同時受損表現(xiàn)出上運(yùn)動神經(jīng)元傷癥狀。,預(yù)后,損傷部位脊髓可能變性、壞死，形成脊髓囊性變或空洞，影響正常功能(根據(jù)空洞或囊性變形成的部位，產(chǎn)生不同影響）；寰樞椎不穩(wěn)，遲發(fā)性神經(jīng)癥狀：活動不當(dāng)或急性外傷可能導(dǎo)致頸髓二次損