非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

1、1非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估福泉市第一人民醫(yī)院內(nèi)二科楊作富心內(nèi)科醫(yī)生會診時常要回答諸如患者非心臟手術(shù)能否進行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥等問題。盡管隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心臟病患者接受非心臟手術(shù)已更加安全，但其并發(fā)癥風(fēng)險仍是臨床關(guān)注的焦點。美國《循環(huán)》雜志（2007年10月）刊登了美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟病協(xié)會（AHA）制定的《非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評估及治療指南》。該指南根據(jù)近5年的新

2、文獻，對2002年版的指南進行了修訂，提出了一些新的觀點，與上一版指南相比，增加了圍手術(shù)期治療的篇幅，對我國心血管病醫(yī)生有很好的指導(dǎo)作用。本文就其主要內(nèi)容作一簡介。一、指南的目的術(shù)前評估的目的不是給出醫(yī)療批準(zhǔn)，而是對病人的目前醫(yī)療狀況進行評估。如果病人有足夠多的心血管方面的信息、癥狀穩(wěn)定，進一步的評估不影響圍手術(shù)期的處理，可以不必要進行會診。會診的目的是為了給病人最適當(dāng)?shù)闹委?。除非患者已?jīng)到了必須進行干預(yù)的地步，否則術(shù)前干預(yù)并不能降低非

3、心臟手術(shù)的風(fēng)險。二、流行病學(xué)心血管疾病流行隨年齡增大而增加，估計美國65歲以上人口數(shù)在未來30年將增加25%～35%，相應(yīng)地該年齡組是外科手術(shù)數(shù)量最大的人群。因此在年齡較大者中，非心臟手術(shù)將從現(xiàn)在的每年6百萬增加到1千2百萬，其中近14患者（主要是需要進行腹腔、胸腔、血管和骨科手術(shù)者）與圍手術(shù)期心血管致殘和致死明顯有關(guān)。三、患者一般評估非心臟手術(shù)前需要進行評估和治療的患者僅限于那些活動性心臟病患者，例如嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛、近期發(fā)生過心梗

4、、晚期心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病。由于年齡或已知患冠心病被列為高風(fēng)險患者，如果沒有癥狀，同時每天能運動30分鐘，則不需要進一步的評估。相反，對于一個久坐，沒有心血管疾病史但有提示增加圍手術(shù)期風(fēng)險臨床危險因素的患者，應(yīng)進行更全面的評估，包括病史和體檢。3下一步。第五步如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚，可根據(jù)是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術(shù)（IB）。如果患者有1～2個臨床危險因素，或有3個以上

5、臨床危險因素，需進行中等度危險手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1%～5%），用β受體阻滯劑控制心率后按計劃手術(shù)是合理的（ⅡaB），或考慮非侵入性檢查（ⅡbB）五、具體疾病的評估（一）冠心病許多無心臟癥狀的病人可能有嚴(yán)重的雙支或三支血管病變，因為這些病人表現(xiàn)不典型，或由于嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或周圍血管疾病導(dǎo)致活動功能受限不易診斷。對已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確：1.處在危險中的心肌數(shù)量；2.心肌缺血的閾值大小

6、，即發(fā)生缺血的運動負(fù)荷量；3.患者的心室功能如何；4.患者是否得到最佳的藥物治療，考慮到目前關(guān)于非心臟手術(shù)前行冠脈血運重建的證據(jù)價值有限，術(shù)前檢查僅限于冠脈血運重建的益處獨立于非心臟手術(shù)的患者。（二）高血壓許多研究發(fā)現(xiàn)1級或2級高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素，降壓治療有利于降低冠心病和卒中的死亡率，但很少患者進行降壓治療，更少患者血壓得到有效的控制。因此圍手術(shù)期評估是確定高血壓患者并給予治療的極好機會。高血壓與潛在冠心病

7、相關(guān)，術(shù)前血壓控制有助于減少圍手術(shù)期心肌缺血的趨勢，而這種術(shù)中心肌缺血與術(shù)后心臟性死亡率相關(guān)。確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。β受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療。術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率，可以降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。撤離β受體阻滯和可樂定時應(yīng)予以特別注意，以避免心率和血壓的反跳。對于無法口服藥物的高血壓患者，可以給予腸道外β受體阻滯劑和可樂定透皮貼劑。對于3級高血壓，優(yōu)化降