完善質量考核體系-加強醫(yī)療質量管理

1、完善質量考核體系完善質量考核體系加強醫(yī)療質量管理加強醫(yī)療質量管理自今年以來，我院以完善醫(yī)療控制體系，開展質量考評督查，建立公示和追究責任制為重點，抓細節(jié)，重過程，強化醫(yī)療質量管理，收到較好效果。健全醫(yī)療質量監(jiān)督監(jiān)控組織機構。我院建立了醫(yī)療質量管理的三級監(jiān)控網絡，成立了醫(yī)院醫(yī)療質量領導小組和質控辦公室，形成了一個全員參與、分層次進行的科學有效的動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)。制訂并修訂了一套科學、符合實際、有史以來最完整的《河北省兒童醫(yī)院醫(yī)療質量管理控制標

2、準》，并及時召開全院質量檢查動員大會，使全院職工共同認識到醫(yī)療質量的重要性，從而推動醫(yī)院的整體質量。確定質量監(jiān)控的關鍵環(huán)節(jié)。我院采用定性和定量指標相結合，重點突出環(huán)節(jié)質量的管理。通過對重點醫(yī)療環(huán)節(jié)的確定，加強重點醫(yī)療環(huán)節(jié)質量的管理和控制，從而帶動整體醫(yī)療質量的提高。在重點抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質量工作中，實行三級把關、動態(tài)監(jiān)控的方法一是重視病歷質量監(jiān)控，實行“三級檢查”。二是對運行病歷定期不定期進行質量督查、評分。三是對歸檔病歷質量進行篩查，由病案

3、質控人員逐份把關，對病歷中存在明顯缺陷的，實行單項否決，病歷質量為乙級或丙級，對病歷中存在的重大問題及時通知科室在限期內前往病案室核查，病案質控人員向質控辦每月反饋一次歸檔病案質量篩查情況。四是加強急危重病人、圍手術病人管理，重點落實手術分級制度，疑難危重病人討論制度，急診手術審批制度和事先告知制度的執(zhí)行情況，加大對手術準備情況的檢查。五是規(guī)范醫(yī)療行為，重點抓落實，把規(guī)章制度的執(zhí)行情況作為醫(yī)療質量考核指標之一，真正把制度中的條款融入醫(yī)療

4、工作中去，管理過程中遇到問題，讓制度“說話”，減少人為因素，并促進了醫(yī)療質量的提高和醫(yī)療不安全因素及醫(yī)療糾紛的減少。在考核中，我院以“服務、安全、管理、績效”為主題，采取定期不定期的檢查，既有明察暗訪，又有問卷調查，考評結果與科室和個人獎金分配掛鉤，并在《質控通報》上每月公布一次，強調現(xiàn)任追究，在扣分的結果上公布醫(yī)師、護士的姓名，重點問題在醫(yī)療行政例會上通報，點名到個人、科室，把一確率及影像資料等質量。建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對

5、各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計。檢查考核方式有每月的定期檢查和節(jié)假日等關鍵時間的不定期檢查。質量控制除終末質量外，還加強了對基礎質量和環(huán)節(jié)質量的考核檢查，醫(yī)務人員的自我質控，科室間的互相質控，實現(xiàn)了全方位、多層次的質量控制體系。加強重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群的醫(yī)療質量管理，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進。醫(yī)療質量管理小組定期對醫(yī)療質量控制檢查小組在醫(yī)療質量檢查考核中的質量問題進行匯總、統(tǒng)計、分析，并結合醫(yī)生的自我闡述，指出可能導致醫(yī)療質量問題

6、的原因，針對可能的情況提出合適的整改意見。三、建立雙向反饋機制，抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質量。該院醫(yī)療質量管理小組定期向臨床、護理、醫(yī)技等科室通報質量檢查情況及分析后提出的整改意見。一是提高醫(yī)務人員遵守基本規(guī)章制度的自覺性，二是抓病歷書寫質量。要求質控員每月對病歷進行自查，總結存在的問題并及時整改，質控小組不定期對各科室病歷質量進行抽查，重點查終末病案質量存在缺陷較多的科室。院每季度組織醫(yī)療質量檢查，對每個科病歷進行抽查，有效地提高了病歷書寫質量。三

7、是抓環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理。質控小組不定期對各科室環(huán)節(jié)質量進行抽查，如業(yè)務學習、疑難病例、危重病例、死亡病例、病情變化病例的討論、醫(yī)療缺陷發(fā)生的討論和采取的整改措施、交接班制度的執(zhí)行情況、檢查、檢驗報告單及時回貼情況等。有效地提高了環(huán)節(jié)醫(yī)療質量管理水平。四、對照醫(yī)療質量管理獎懲措施，認真落實兌現(xiàn)對于在醫(yī)療質量檢查考核管理中，未能落實整改的和醫(yī)療質量工作做得較好的醫(yī)務人員，對照醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。對整改不到位的，復查后加倍處罰等這些

8、措施都是為了保證醫(yī)療質量，以罰促提高。全年共組織行政查房12次，科室查房24次，危重及死亡病例討論6次，病歷、處方專項檢查24次，在同步獎勵受市、縣表彰獎勵人員的基礎上，單獨設立醫(yī)療質量管理獎、南丁格爾獎，白求恩獎，獎勵在醫(yī)療工作中成績突出的人員，2009年共處罰4人次，獎勵13人次。沒有一人受到醫(yī)務人員不良行為記分處理。五、強化“三基”“三嚴”訓練，做醫(yī)療質量保障該院組織衛(wèi)技人員認真開展“三基”“三嚴”學習，每季度組織一次“三基”知識

9、訓練測試，每月進行一次業(yè)務知識講座，定期、不定期開展全院醫(yī)療業(yè)務查房，開展疑難危重病例會診討論。建立學習管理制度及激勵措施，明確“三基”學習考試管理與考核評先等工作掛鉤。積極選送業(yè)務骨干到上級醫(yī)院進修學習。該院把基本制度的培訓作為醫(yī)務人員繼續(xù)教育的一項內容，在醫(yī)技人員中開展基本醫(yī)療制度的學習活動，明確崗位職責及工作制度，抓實首診首科負責制、三級醫(yī)師查房制度、查對制度、術前討論制度、手術審批制度、分級護理制度、病歷書寫制度、危急重病人搶救

10、制度、會診制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度的培訓教育工作，在疾病診療護理過程中認真加強貫徹落實。該院認識到醫(yī)療質量管理工作是醫(yī)院管理工作的重點內容，醫(yī)療質量的高低直接涉及到衛(wèi)生院的“兩個效益”的發(fā)展，是衛(wèi)生院的生命線。醫(yī)療質量管理是一個長期的、經常性的工作，永無盡頭。必須堅持不懈，才能使醫(yī)療質量有長足的提高和確保醫(yī)療安全。該院計劃2010年繼續(xù)向兄弟單位學習，學習先進的管理模式，改先管理措施，彌補自身不足，爭取在今后的工作中取得新進步。

11、流程圖1醫(yī)院行政管理工作流程圖11現(xiàn)代醫(yī)院解決問題流程圖12領導授權原則藝術流程圖13排隊分析流程圖14系統(tǒng)工作邏輯思維流程圖15大項工作流程圖16信息工作流程圖17制訂管理規(guī)定、措施、方案流程圖18選拔學科帶頭人工作流程圖19選拔學科帶頭人專業(yè)結構與條件流程圖110培養(yǎng)醫(yī)學人才個體結構要素流程圖111醫(yī)院辦公會議流程圖112醫(yī)院質量控制會議流程圖113醫(yī)院機關半年、年終工作總結流程圖114醫(yī)院總值班（24小時）流程圖115院領導、總值