骨質(zhì)疏松骨科

1、骨質(zhì)疏松,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院內(nèi)分泌科雷閩湘,內(nèi)容,診斷中的問題治療藥物,,骨痛 =骨質(zhì)疏松 NO,?,病例介紹,女，77歲，患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛。疼痛活動后加重，休息后緩解。疼痛呈進(jìn)行性加重。伴有乏力、多尿多飲、關(guān)節(jié)疼痛等不適。無發(fā)熱、惡心嘔吐等不適?；颊叨啻卧谕庠杭氨驹核凭驮\，診斷為“原發(fā)性骨質(zhì)疏松”,予以“鈣爾奇、骨化三醇、密鈣息”等處理。患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)2008年發(fā)生右肱骨骨折，于骨科行“股骨頸

2、鋼板安裝術(shù)”,病例2介紹,血常規(guī):正常 腎功能：正常。 電解質(zhì)：鈣：2.84mmol/L 磷：0.70mmol/L AKP：110.4U/L 血尿輕鏈：正常PTH：634.8pg /ml 骨鈣素：77.69ng/ml. 腫瘤標(biāo)志物：正常。 物理檢查： 頸部腫塊B超：甲狀腺右側(cè)葉下極下方實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。 甲

3、狀腺右側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)。 甲狀旁腺顯像：結(jié)合病史，甲狀腺右葉下方甲狀旁腺腺瘤可 能性大。,骨痛的診斷程序,,骨 痛,,病史詢問，月經(jīng)史、藥物治療史、生活習(xí)慣等,,體查注意有無骨骼畸形、特殊面容、滿月臉等,,輔助檢查：X線、骨密度、CT、MRI、SPECT電解質(zhì)（鈣磷）、酸堿平衡、腎功能、血常規(guī)、堿性磷酸酶、PTH等,高鈣低磷PTH增高,,甲旁亢,

4、,低鈣高磷PTH增高,,,繼發(fā)性甲旁亢,高鈣， PTH正?；蚪档?,腫瘤破壞,,低鈣低磷低鉀酸中毒,,腎小管酸中毒范可尼氏綜合癥,,血鈣正常低磷血癥,腫瘤相關(guān)性低磷血癥等,,,其它,皮質(zhì)醇增多維生素D缺乏代謝骨病等,,,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因分類,內(nèi)分泌異常 惡性腫瘤 先天性遺傳疾病 甲狀腺功能亢進(jìn) 多發(fā)性骨髓瘤

5、骨形成不全 甲狀腺功能減退 白血病 高胱氨酸尿 垂體泌乳素瘤 淋巴瘤 Marfan癥后群 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 淋巴細(xì)胞增多癥 營養(yǎng)不良 性腺功能減退 慢性疾病 維生素C 缺乏 藥物

6、 胃腸吸收障礙 維生素D缺乏 糖皮質(zhì)激素 肝功能損害 蛋白質(zhì) 抗癲癇藥 慢性腎病 其他 甲狀腺素 類風(fēng)關(guān)、氟骨病 制動、廢用和失重等

7、 肝素，酒精,診 斷,骨密度測定主要方法,,骨密度檢查的主要方法,,雙能X線吸收儀（DXA）--金標(biāo)準(zhǔn),,放射性小,,精度高,,掃描時間短,,測定的BMD值與骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生有很強(qiáng)的相關(guān)性,8,DXA是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨密度檢查方法，其測定值被作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。,診 斷,9,WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn),,診 斷,10,骨密度測定臨床指征,女性>65歲，男性>70歲女性<

8、;65歲，男性<70歲，伴一個或以上OP危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素低下的男、女成年人X攝片顯示骨質(zhì)疏松改變者接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者有影響骨礦代謝的疾病和藥物史（繼發(fā)性骨質(zhì)疏松）,診 斷,11,血清和尿鈣、磷；血清25(OH)D3 , PTH病情監(jiān)測、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷而選用,其它評估方法 診斷,QUS （骨定量超聲測量）骨組織形態(tài)計(jì)量

9、學(xué)骨微損傷骨的生物力學(xué)骨組織細(xì)胞培育技術(shù),預(yù) 防 及 治 療,骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療目的,13,預(yù)防和治療的最終目的是避免發(fā)生骨折 預(yù)防比治療更為現(xiàn)實(shí)和重要,誰需要治療？,需要治療的人群,CSOBMR指南， 2005,預(yù) 防 及 治 療,2.補(bǔ)充鈣和維生素D,16,基礎(chǔ)措施,(1) 一般推薦元素鈣800mg/d，老年和絕經(jīng)后女性1000mg/d(2) 一般推薦Vit.D200IU/d，老年和絕經(jīng)后女性400-800IU/d

10、 鈣攝人可減緩骨的丟失，改善骨礦化 維生素D有利于鈣在胃腸道的吸收 活性維生素D能減少骨折危險,預(yù) 防 及 治 療,,17,基礎(chǔ)措施,,基礎(chǔ)措施—重要但不足夠,鈣劑用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。 --中華醫(yī)學(xué)

11、會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥《臨床診療指南》,預(yù) 防 及 治 療,藥物治療,18,雌激素類,鍶鹽,維生素K植物雌激素中藥等,抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換提高腰椎及髖部骨密度預(yù)防和治療OP降低椎體與非椎體骨折危險,預(yù) 防 及 治 療,雙膦酸鹽,19,抗骨吸收藥物－雙膦酸鹽,雙膦酸鹽類藥物,雙膦酸鹽類藥物安全性,雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾

12、點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：,22,密固達(dá)(唑來膦酸) HORIZON-RFT 預(yù)防再發(fā)骨折研究,隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)2127 50歲以上男性或女性患者 ，148 臨床研究中心, 23 國家治療髖部脆性骨折手術(shù)后90天進(jìn)行隨機(jī)分組一年注射一次唑來膦酸或安慰劑起始負(fù)荷劑量維生素 D 50,000–125,000 IU鈣劑 1000–1500 mg/d; vitamin D 800–1200 IU/d研究結(jié)論密固達(dá)可以有效降低髖部骨折

13、后再發(fā)骨折風(fēng)險，降低死亡率，同時提升混著骨密度密固達(dá)是目前唯一經(jīng)過研究證實(shí)，可以降低髖部骨折后再發(fā)骨折以及死亡率的雙膦酸藥物,Lyles KW, et al. N Engl J Med. 2007. [e-publication 10.1056/NEJMoa074941 at www.nejm.org],,MA-23,髖部脆性骨折術(shù)后即刻滴注唑來膦酸對骨折愈合無影響,骨折延遲愈合的發(fā)生率（%）,1/58,4/46,7/176,8/2

14、71,12/564,6/191,12/231,18/575,P值,OR（95%CI）,0.19 (0.01, 1.35),0.78 (0.25, 2.40),1.80 (0.73, 4.67),1.48 (0.72, 3.20),0.10,0.67,0.20,0.29,Colón-Emeric C,et al.Osteoporos Int.2010.[Epub ahead of print],HORIZON-RFT,抑制破骨細(xì)

15、胞活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量增加骨密度，快速緩解骨痛治療OP降低椎體骨折發(fā)生率，對髖部骨折證據(jù)不充分,骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療,降鈣素,24,抗骨吸收藥物－降鈣素,雷洛昔芬：抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換降低椎體骨折發(fā)生率，對髖部骨折證據(jù)不充分是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物,骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療,25,抗骨吸收藥物－SERMs,骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療,26,抗骨吸收藥物－SERMs,雷洛昔芬—骨以外的作用,,尚

16、沒有增加心血管事件的證據(jù)對乳房、子宮內(nèi)膜無不良反應(yīng) 輕度增加靜脈血栓的危險（與 HRT 和三苯氧胺相似）增加血管舒縮異常（潮熱）,骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療,27,抗骨吸收藥物－雌激素類,雌激素治療骨質(zhì)疏松,對BMD有益預(yù)防椎體骨折，可能也預(yù)防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲),骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療,28,抗骨吸收藥物－雌激素類,HRT利與弊再評估,風(fēng)險乳腺癌心臟事件中風(fēng)血栓和栓塞老年癡呆,

17、受益 絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮 骨質(zhì)疏松 結(jié)腸癌,骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療,29,抗骨吸收藥物－雌激素類,雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)血栓性疾病不明原因陰道出血活動性肝病結(jié)締組織病子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。,禁忌證,骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療,30,抗骨吸收藥物－雌激素類,絕經(jīng)早期開始 明確禁忌證 最低有效劑量 加強(qiáng)安全性監(jiān)測 短期,HRT的使用

18、原則,骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療,31,促進(jìn)骨形成藥物－PTH,PTH 治療骨質(zhì)疏松,小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用 降低椎體和非椎體骨折的危險 適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 Paget病 骨骼疾病放射治療史 腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥慎用,骨 質(zhì) 疏 松 的 治 療,32,其他藥物－鍶鹽,雷奈酸鍶治療骨質(zhì)疏松,促進(jìn)骨形成 抑制骨吸收 靜脈血栓患者慎用,VK2的作用機(jī)制（一）,: Glu殘基,: Gla殘基

19、,,,,,,,成骨細(xì)胞分泌的骨鈣素,維生素K (+),維生素K (-)或華法令(+),異常骨鈣素,正常骨鈣素與鈣離子的結(jié)合活性增加,,,,,,,,,,,,Ca,,,,(羧化不全骨鈣素，ucOC),Hauschka, P.V. et al.: Physiol. Rev., 69, 990 (1989) Partially Modified,作為γ-谷氨酸羧化酶的輔酶參與骨鈣素中GLU殘基的羧化，使骨鈣素活化，促進(jìn)骨礦鹽沉積,促進(jìn)骨礦

20、化,骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議,關(guān)于鈣劑鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補(bǔ)充以口服效佳適量補(bǔ)鈣，鈣需要量為 800 ~ 1200 mg / d， 如飲食中鈣供給不足可選擇口服補(bǔ)鈣，分次補(bǔ)充應(yīng)充分考慮骨質(zhì)疏松骨折患者的快速骨丟失，此階段補(bǔ)鈣劑量應(yīng)酌情加大鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發(fā)生腎結(jié)石或心血管疾病關(guān)于降鈣素降鈣素能夠提高骨密度、改善骨質(zhì)量、增強(qiáng)骨的生物力學(xué)性能，對降低椎體骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率有明顯作用骨質(zhì)疏松骨折

21、患者早期應(yīng)用降鈣素治療既可止痛，又能改善或防止快速骨丟失少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，一般可在數(shù)小時內(nèi)自行緩解，有明顯藥物過敏史者禁用,骨質(zhì)疏松骨折診療指南.中華骨科雜志.2008.28(10):875-878,關(guān)于雙膦酸鹽雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低骨折風(fēng)險及再骨折發(fā)生率主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等關(guān)于 SERMsSERMs 在提高骨密度、降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率方面有良好療效潮

22、熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女不宜使用，有靜脈栓塞病史及血栓傾向者（如長期臥床、久坐）禁用關(guān)于鍶鹽鍶鹽具有雙重作用機(jī)制，可提高骨強(qiáng)度，降低椎體及髖部骨折的風(fēng)險常見不良反應(yīng)為頭痛、惡心、腹瀉、稀便、皮炎、濕疹等有靜脈栓塞病史者慎用關(guān)于中草藥中草藥可能對緩解疼痛、減輕腫脹、提高骨密度等有效，可酌情選用,骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議,聯(lián)合用藥,同時聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用

23、。對于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。序貫聯(lián)合方案可根據(jù)個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。,療效監(jiān)測,依從性——良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度——每6～12個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。在判斷藥效時，應(yīng)