踝部關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療進(jìn)展段小軍

1、書DOI:1016016j10005404201411144專家述評踝部關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療進(jìn)展段小軍，楊柳(400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科)［關(guān)鍵詞］踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療［中圖法分類號］Ｒ684［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A［基金項(xiàng)目］國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81071484)［通信作者］段小軍，男，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)療分會(huì)青年委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專委會(huì)中青年委員、中國修復(fù)重建學(xué)會(huì)骨缺

2、損及骨壞死學(xué)組委員、解放軍關(guān)節(jié)鏡與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)分會(huì)西南戰(zhàn)區(qū)學(xué)組副組長、解放軍骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科專委會(huì)委員、重慶市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨科專委會(huì)委員兼秘書、國家自然科學(xué)基金評審專家、國家醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能主考官、美國ClinicalInfectiousDiseases和英國JBJS雜志的審稿人。主持國家自然科學(xué)基金3項(xiàng)，其他省部級以上課題4項(xiàng)。獲得國家發(fā)明專利5項(xiàng)，軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)2項(xiàng)。2008年和2010年享受醫(yī)院優(yōu)秀青年專業(yè)技術(shù)人才崗位津貼

3、。以第一作者發(fā)表論文52篇，主要從事足踝臨床方面的研究。電話:(023)68765290，Email:dxj9@163com［優(yōu)先出版］:wwwcnkikcmsdetail511095Ｒ201412171335006html(20141217)AdvancesinanklearthroscopyDuanXiaojun，YangLiu(CenterfJointSurgery，SouthwestHospital，ThirdMilitaryM

4、edicalUniversity，Chongqing，400038，China)［Abstract］AnklearthroscopyhasprogressedsignificantlyOverthepast2decades，arthroscopyinstrumenthasbeenimprovedgreatly，thenewertechniqueshavealsobeendevelopedAdvancesinfootanklearthro

5、scopyhaveallowedsurgeonstodiagnosetreatabroadeningarrayofdisdersthatwerepreviouslylimitedtoopenproceduresArthroscopyoftheanklesubtalarjointcanbeusedtomanageimpingement，osteochondraldefects，arthrofibrosis，synovitis，arthri

6、tislateralankleligamentinjury，withpotentialbenefitsofdecreasedpain，fastrecovery，lowincidenceofcomplicationThemostcommoncomplicationisneurologicinjuryTheoverallcomplicationrateis9%Mostcomplicationsassociatedwithfootanklea

7、rthroscopyaretransienttendtoresolvewithin6months［Keywds］anklearthroscopytreatmentSupptedbytheGeneralProgramofNationalNaturalScienceFoundationofChina(81071484)Crespondingauth:DuanXiaojun，Email:dxj9@163com我國關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用已經(jīng)有30

8、多年的歷史。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在大量應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)診治后也逐漸成為足踝部位疾病的重要診治手段。由于踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，多年前醫(yī)師曾嘗試踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)而失敗，因此在相當(dāng)長時(shí)期中，踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)未能發(fā)展普及［1－2］。20世紀(jì)80年代隨著關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的改進(jìn)和射頻治療儀等新設(shè)備的出現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在國外突飛猛進(jìn)，國內(nèi)一大批醫(yī)師專注于此，將該技術(shù)引入到了中國。近10年，我國關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備得到了跳躍似的發(fā)展，實(shí)現(xiàn)了與國際同步。同時(shí)我國關(guān)節(jié)鏡事業(yè)的發(fā)展并不完全

9、依賴于先進(jìn)設(shè)備，在技術(shù)和功能上我們進(jìn)行了一系列的改進(jìn)和創(chuàng)新，創(chuàng)造出了一些適用于國人的器械，并制定了相應(yīng)的操作規(guī)范。在膝、肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)取得成功后，踝、髖、肘、腕等關(guān)節(jié)技術(shù)的拓展受到了高度關(guān)注。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)量僅次于膝關(guān)節(jié)鏡和肩關(guān)節(jié)鏡，該技術(shù)優(yōu)勢在于能夠利用微小的切口對于踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)和鄰近結(jié)構(gòu)進(jìn)行直接的觀察，進(jìn)而對病變做針對性的處理［3－4］，術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、康復(fù)迅速，患者能夠早期恢復(fù)活動(dòng)，因此該技術(shù)受到專科醫(yī)師和患者的普遍歡迎［5

10、－6］。但掌握該技術(shù)還是存在一定的學(xué)習(xí)曲線和設(shè)備要求。踝部關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證在不斷拓展［1，7－10］，主181第37卷第3期2015年2月15日第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)JThirdMilMedUnivVol37，No3Feb152015對于合并存在的軟骨損傷，由于損傷較輕，并未影響療效［27］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的療效也在75%～967%［28－29］。3治療距骨骨軟骨損傷踝關(guān)節(jié)軟骨損傷主要發(fā)生在距骨穹窿的后內(nèi)側(cè)或者前外側(cè)，常有踝關(guān)節(jié)扭傷史，偶爾也

11、可見于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。盡管有大量文獻(xiàn)報(bào)道治療距骨的骨軟骨損傷［5，8－9］，但是仍沒有一種技術(shù)是完美的，主要技術(shù)包括:①骨髓刺激技術(shù)，典型術(shù)式為關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)面鉆孔或者微骨折處理②骨軟骨組織移植技術(shù)，典型術(shù)式為取同側(cè)膝關(guān)節(jié)非負(fù)重部位的骨軟骨柱，移植到骨軟骨缺損區(qū)域，俗稱“馬賽克技術(shù)”，個(gè)別醫(yī)師嘗試移植同種異體骨軟骨柱③自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)，早期在軟骨缺損區(qū)域是用骨膜覆蓋，近年來采用膠原膜覆蓋技術(shù)，這降低了手術(shù)創(chuàng)傷④其他，諸如軟骨組織工程

12、技術(shù)、濃縮的骨髓單個(gè)核細(xì)胞注入、富集血小板覆蓋等技術(shù)，也僅僅在個(gè)別患者中試用。關(guān)節(jié)鏡下的骨髓刺激技術(shù)，包括鉆孔或者微骨折技術(shù)，適用于直徑在15mm以內(nèi)的距骨骨軟骨缺損。該技術(shù)具有費(fèi)用低、局部創(chuàng)傷小、容易操作、并發(fā)癥低、術(shù)后疼痛輕微的特點(diǎn)。在實(shí)施這些技術(shù)前，要先清理軟骨缺損區(qū)域，包括刮除鈣化層軟骨，使得殘留的軟骨邊界是正常和穩(wěn)定的微骨折間距3～4mm，深度要超過軟骨下骨板，使得骨髓能夠滲到軟骨缺損區(qū)域，通常術(shù)中可以觀察到骨髓中的脂滴出現(xiàn)，

13、炎癥反應(yīng)消退后，間充質(zhì)干細(xì)胞分化為軟骨樣細(xì)胞，局部將形成纖維軟骨［30］。目前尚少見超過10年的長期隨訪報(bào)道，同樣也少見該技術(shù)與其他軟骨修復(fù)技術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對照研究的臨床Ⅰ期研究。Zengerink等［31］檢索文獻(xiàn)分析，386例原發(fā)的距骨骨軟骨損傷患者中，采用骨髓刺激技術(shù)獲得85%的成功率。目前尚未建立最佳的軟骨缺損面積適宜做骨髓刺激技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，較小的缺損可以獲得較好的療效。Chuckpaiwong等［32］報(bào)道105例小于15

14、mm缺損患者中，未見失敗病例，而在直徑大于15mm缺損的32例中僅1例成功。Choi等［33］分析117例手術(shù)療效的相關(guān)性后，認(rèn)為缺損面積小于100mm2時(shí)失敗率最低，而療效和患者年齡、是否存在創(chuàng)傷無關(guān)。Gobbi等［34］進(jìn)行對照研究(證據(jù)效能Ⅱ級)，比較32例患者(33踝)實(shí)施微骨折術(shù)、自體骨軟骨移植或者軟骨成形術(shù)后療效，經(jīng)過平均53個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析AOFAS評分等，發(fā)現(xiàn)3組AOFAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是術(shù)后24h，微骨折術(shù)

15、和軟骨成形術(shù)的疼痛顯著低于自體骨軟骨移植組。但是該對照研究并不是嚴(yán)格意義上的隨機(jī)雙盲研究。Lee等［35］報(bào)道年齡小于50歲，且軟骨缺損面積在15cm2以內(nèi)的35例患者，微骨折術(shù)的優(yōu)良率達(dá)到89%。Becher等［36］進(jìn)行前瞻性研究，30例患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下的微骨折術(shù)，平均隨訪24個(gè)月，通過Hannover評分系統(tǒng)進(jìn)行分析，獲得83%的優(yōu)良率，但是遺憾的是MＲI在最后評估患者時(shí)均顯示缺損的裂隙存在。國內(nèi)朱淵等［37］報(bào)道，在94例術(shù)后隨

16、訪病例中，75例(80%)患者對療效很滿意或滿意。Cuttica等［38］采用MＲI對29例實(shí)施了微骨折術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后815周，53%患者的MＲI表現(xiàn)為可以接受或者差，而僅僅部分患者出現(xiàn)缺損區(qū)域骨髓水腫信號的減弱。Lee等［39］首次報(bào)道在20踝進(jìn)行微骨折術(shù)后1年，再次進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)盡管AOFAS評分高達(dá)90%的優(yōu)良率，但是發(fā)現(xiàn)40%(8踝)修復(fù)組織為異常(國際軟骨修復(fù)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ級異常)，而35%(7踝)未完全愈合(Ferk

17、elCheng分類系統(tǒng)評估)。目前，普遍認(rèn)為該技術(shù)下軟骨修復(fù)組織為纖維軟骨，療效會(huì)隨著時(shí)間推移而逐漸下降［30，37］。4鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)據(jù)報(bào)道在20世紀(jì)，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的術(shù)式超過40種，常因手術(shù)并發(fā)癥高(31%～60%)、融合緩慢或者不融合而受到困擾。而1985年Mgan［40］的研究顯示融合率達(dá)到96%，在101例踝關(guān)節(jié)融合患者中幾乎無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。該技術(shù)特點(diǎn)是，保持踝穴的骨性輪廓，再使用2枚螺釘交叉固定。1983年Schneider

18、［18］首次報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)取得滿意的療效。隨著設(shè)備的不斷完善和研究的深入，該手術(shù)方式逐漸被推廣。大部分文獻(xiàn)認(rèn)為常規(guī)開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的融合率相近，但是踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式被認(rèn)為具有更快的融合速度、更少的出血量、更低的手術(shù)并發(fā)癥、更短的住院時(shí)間和更快的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能［5，11］。為了執(zhí)行關(guān)節(jié)鏡下的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，手術(shù)醫(yī)師既要熟練掌握關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，又要有足夠的開放手術(shù)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，以備術(shù)中根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案［11，41］。

19、Ferkel等［18］認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)融合術(shù)屬于原位融合，該術(shù)式不能對嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)畸形進(jìn)行矯正。但當(dāng)技術(shù)嫻熟后，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻在10～15以內(nèi)也有醫(yī)師嘗試完成該術(shù)式［41］。關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的臨床治愈時(shí)間普遍認(rèn)為可以縮短，這可能是未進(jìn)行骨膜下剝離而未影響到局部骨的血供。Lee［42］認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下的踝關(guān)節(jié)融合時(shí)間縮短至87周。踝關(guān)節(jié)融合后，足部的其他關(guān)節(jié)將代償性地增加活動(dòng)381第37卷第3期2015年2月15日第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)J