腹部影像診斷與鑒別診斷

1、腹部影像診斷與鑒別,CASE　1,男，46歲。發(fā)現(xiàn)乙肝20余年，時(shí)好時(shí)壞。B超示右肝多個(gè)腫塊。AFP正常。,,CT表現(xiàn),平掃示肝內(nèi)多個(gè)退變結(jié)節(jié)呈小的高密度影，使肝輪廓及實(shí)質(zhì)變形。肝右后葉大腫塊邊緣部分與下腔靜脈等密度。小腫塊與肝相比呈低密度，與下腔靜脈相比呈高密度。 動(dòng)脈期示大腫塊周邊呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與主動(dòng)脈等密度。小腫塊部分較肝呈高密度。門靜脈期示大腫塊進(jìn)一步強(qiáng)化，與下腔靜脈等密度。小腫塊環(huán)狀強(qiáng)化，低于下腔靜脈。 延遲期示大

2、腫塊向中心強(qiáng)化，與下腔靜脈等密度。小腫塊密度較肝和下腔靜脈低 。,,最后診斷,肝硬化肝血管瘤（大腫塊）肝細(xì)胞癌（小腫塊）,HCH,肝實(shí)質(zhì)富血供腫瘤的鑒別診斷,常見(jiàn)肝癌　Hepatocellular Carcinoma肝血管瘤　Hepatic Hemangiomas 少見(jiàn)肝膽管細(xì)胞癌　Intrahepatic Cholangiocarcinoma 　肝局灶性結(jié)節(jié)增生　Focal Nodular Hyperplasia 肝腺

3、瘤　Hepatocellular Adenoma,大肝癌,男，78歲。反復(fù)腹部隱痛2月伴下肢腫脹5天。平掃示左肝巨大低密度腫塊。 增強(qiáng)動(dòng)脈期示腫塊不均勻強(qiáng)化。增強(qiáng)門脈期 示腫塊強(qiáng)化減退，門靜脈左支栓塞。,小肝癌,平掃示肝內(nèi)未見(jiàn)明確病灶。動(dòng)脈期示左肝結(jié)節(jié)狀高密度強(qiáng)化病灶，但比主動(dòng)脈密度低。門脈期示結(jié)切節(jié)病灶與肝實(shí)質(zhì)呈等密度 。,多發(fā)肝癌,平掃示肝腫大，血管結(jié)構(gòu)失常，除1個(gè)呈低密度灶，余呈等密度。動(dòng)脈期示腫塊明顯強(qiáng)化，主要在左肝

4、。門脈期示腫塊強(qiáng)化明顯下降，呈等密度。延遲期示腫塊強(qiáng)化進(jìn)一步明顯下降。,,肝癌時(shí)間－密度曲線,○18例□8例△4例,○3例□1例△6例,典型肝小血管瘤,平掃示與血池等密度病灶。動(dòng)脈期示病灶呈周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與主動(dòng)脈等密度。門脈期示病灶強(qiáng)化擴(kuò)展，與下腔靜脈等密度。,不典型肝小血管瘤,動(dòng)脈期和門脈期示病灶均勻強(qiáng)化，與主動(dòng)脈和肝靜脈等密度。,不典型肝小血管瘤,平掃示右肝病灶與血液等密度。動(dòng)脈期示病灶均勻強(qiáng)化，與血管等密度。

5、門脈期示病灶保持與血管等密度。在這種情況下，沒(méi)有其它檢查或活檢不能明確是血管瘤。,肝膽管細(xì)胞癌,平掃示右肝邊緣不清的低密度腫塊。動(dòng)脈期示腫塊呈邊緣強(qiáng)化。門脈期示腫塊強(qiáng)化相對(duì)減弱延遲期示腫塊強(qiáng)化相對(duì)增加，并向中心彌散。,肝膽管細(xì)胞癌時(shí)間－密度曲線,○＋□18例△＋⊙24例,○＋□＋ △ ＋⊙12例,典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生,平掃示病灶呈等密度，中心疤痕呈低密度。動(dòng)脈期示病灶明顯均勻強(qiáng)化，除了中心疤痕和細(xì)分隔。病灶位于包膜下。下一層

6、面可見(jiàn)擴(kuò)張的供血血管。門脈期示病灶整體呈等密度。延遲期（10分鐘）示病灶呈等密度，疤痕呈高密度。,FNH的CT特征性表現(xiàn),不典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生,平掃示不規(guī)則疤痕中見(jiàn)局灶鈣化。動(dòng)脈期示病灶呈明顯強(qiáng)化，但呈少見(jiàn)的分葉狀和厚的不規(guī)則疤痕。門脈期示病灶呈稍低密度。延遲期示明顯的假包膜。不典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生類似板層肝細(xì)胞肝癌。,肝腺瘤,女，44歲。平掃示腫塊幾乎呈等密度。 動(dòng)脈期示腫塊呈輕度不均勻高密度，明顯比血管低。 門脈

7、期示腫塊強(qiáng)化更均勻，邊緣清晰無(wú)分葉。 延遲期（10分鐘）示均勻強(qiáng)化，包膜呈高密度。,CT增強(qiáng)表現(xiàn),CASE 2,男，34歲。腹部隱痛3月余，近日加重。查體上腹正中輕壓痛。B超發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。,最后診斷,腹膜后惡性神經(jīng)鞘瘤。,腹膜后腫瘤定位,腹膜后器官如胰腺、腎臟、腎上腺甚至結(jié)腸及胃受壓前移。,脂肪肉瘤,腹膜后腫瘤定位,腹膜后大血管及其分支前移或側(cè)移,部分有包裹征象。,淋巴瘤,腹膜后腫瘤定位,腫瘤與相鄰后腹壁或盆壁肌肉脂肪間隙不清晰或消失

8、，主要見(jiàn)于下腹部和盆腔腫瘤。,原始神經(jīng)外胚層瘤,腹膜后腫瘤定位,腫瘤與腹腔內(nèi)器官間脂肪間隙存在。,血管瘤,腹膜后腫瘤定位,起源于腹膜后器官：鳥(niǎo)嘴征，器官幻影（不可見(jiàn)）征，器官崁入征，明顯供血?jiǎng)用}征。,胰腺粘液囊腺癌,十二指腸間質(zhì)瘤,腹膜后腫瘤良惡性定性,腫瘤的大小、有無(wú)不規(guī)則的邊緣和鈣化因素有一定的預(yù)測(cè)意義。腫瘤的密度與增強(qiáng)是否均勻幫助不大。相鄰組織與血管的侵犯, 遠(yuǎn)處器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷惡性腫瘤的依據(jù)。,,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤,神經(jīng)外胚

9、層瘤,腹膜后腫瘤組織類型定性,腫瘤生長(zhǎng)特征和分布的部位: 如淋巴管血管瘤和神經(jīng)節(jié)瘤沿著正常結(jié)構(gòu)間隙與血管周圍間隙生長(zhǎng)而不壓迫管腔 副神經(jīng)節(jié)瘤則傾向于沿著交感神經(jīng)鏈生長(zhǎng)并延伸,腹膜后腫瘤組織類型定性,腫瘤內(nèi)的特征性成分: 脂肪成分存在可考慮脂肪瘤、分化較好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、畸胎瘤。病灶內(nèi)黏液樣成分則考慮神經(jīng)源性腫瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤。實(shí)質(zhì)腫瘤內(nèi)有囊變,可考慮神經(jīng)源性腫瘤。鈣化存在提示惡性纖維組織細(xì)

10、胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞腫瘤、畸胎瘤。,成熟囊性畸胎瘤,脂肪瘤,副神經(jīng)節(jié)瘤,腹膜后腫瘤組織類型定性,腫瘤的強(qiáng)化特征: 富血供腫瘤包括嗜鉻細(xì)胞瘤、血管外皮細(xì)胞瘤, 增強(qiáng)掃描顯示實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化,而囊變、出血壞死區(qū)域無(wú)強(qiáng)化。中等血供腫瘤包括惡性黏液纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤和其他肉瘤。少血供腫瘤可見(jiàn)于低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤和多數(shù)良性腫瘤。,平滑肌肉瘤,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤,血管瘤,腹膜后腫瘤組織類型定性,有許多腹膜后腫瘤影像無(wú)特異性，定性困難。,脂肪肉

11、瘤,CASE 3,男，65歲。體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)節(jié)狀占位2天。無(wú)自覺(jué)癥狀，查體陰性。,最后診斷,腎癌,腎癌概況,最常見(jiàn)的腎惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。2000年美國(guó)腎癌新病例31200人，死亡11900人。最有效的治療方法是手術(shù)。近20年由于影像學(xué)的發(fā)展，近一半偶然發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)為早期。隨之改變了手術(shù)方式：保腎上腺的根治性腎切、腹腔鏡下腎切、保腎單元的腎切。,腎癌的CT掃描技術(shù),平掃：多數(shù)為實(shí)質(zhì)性病灶，CT值＞20HU。＞3CM的

12、腎癌密度均勻。30%有鈣化。皮髓期：注射造影劑后25－70秒?？捎屑訇幮裕ǜ谎┬∧I癌）和假陽(yáng)性（不均勻的髓質(zhì)強(qiáng)化）。但動(dòng)靜脈顯示佳，對(duì)分期有用（靜脈侵犯、肝脾轉(zhuǎn)移）。實(shí)質(zhì)期：注射后80－180秒。顯示腫塊最佳，腎癌在此期強(qiáng)化最明顯。分泌期：注射后180秒后。顯示及明確近中心腫塊有無(wú)侵犯收集系統(tǒng)。計(jì)算廓清率用于鑒別診斷。三維重建：結(jié)合CTA，用于術(shù)前評(píng)價(jià)。,腎癌分期,,CT分期的意義,局限于腎內(nèi)的腎癌五年生存率為60－90%，而

13、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者僅5－10%。預(yù)后與腎癌細(xì)胞類型有關(guān)：梭形細(xì)胞和分化不良者比透明細(xì)胞和粒細(xì)胞者預(yù)后差。CT術(shù)前分期準(zhǔn)確率為91%。,局限于腎包膜內(nèi)（T1、T2）,腎癌T1 NX 　 增強(qiáng)皮髓期示左腎3CM直徑不均勻增強(qiáng)的腫塊。 　 增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期示腫塊與腎門的關(guān)系顯示更清晰，未見(jiàn)累及集合系統(tǒng)和腎靜脈。,腎周擴(kuò)散（T3a）,示意圖示左腎腫塊突破心包膜侵入腎周脂肪?！∧I癌 T3a NX　增強(qiáng)皮髓期左腎富血供大腫塊，有多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)位于腎周間隙?？梢?jiàn)

14、側(cè)支血管。　冠狀面重建示不均勻腫塊累及大部分腎，腫瘤結(jié)節(jié)位于腎周間隙，可見(jiàn)側(cè)支血管，腎靜脈正常。,腎靜脈擴(kuò)散（T3b）,示意圖示左腎癌直接侵入左腎靜脈，下腔靜脈正常?！∧I癌T3b　皮髓期冠狀面重建示左腎被浸潤(rùn)性腫瘤代替，左腎靜脈擴(kuò)張充滿癌栓。,膈下腔靜脈擴(kuò)散（T3c）,示意圖示左腎癌侵犯左腎靜脈和膈下下腔靜脈?！∧I癌 T3c N1 皮髓期示直徑4CM的右腎癌，低密度的癌栓從右腎靜脈延伸至膈下下腔靜脈。增強(qiáng)皮髓期冠狀面重建示癌栓一直延伸到

15、下腔靜脈肝段，腎門結(jié)節(jié)包繞右腎動(dòng)脈。,膈上腔靜脈擴(kuò)散（T4b）,示意圖示左腎癌癌栓伸至膈上腔靜脈和右房。增強(qiáng)皮髓期示右腎巨大富血供腫瘤 ?？梢?jiàn)粗大的側(cè)支血管和下腔靜脈癌栓。并見(jiàn)癌栓一直延伸至膈上。,局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T N1-N3）,示意圖示左腎癌，腎門、主動(dòng)脈旁及靜脈旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！≡鰪?qiáng)實(shí)質(zhì)期示左腎不均勻強(qiáng)化腫塊，主動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)。,局部直接侵犯（T4a）,,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1a-d）,腎癌轉(zhuǎn)移至肝和骨　增強(qiáng)皮髓期示左腎癌突破腎包膜，