骨關節(jié)系統(tǒng)影像學 (1)

1、骨關節(jié)系統(tǒng)影像學,主要內容,檢查方法正常骨與關節(jié)影像學表現(xiàn)基本病變的影像學表現(xiàn)骨與關節(jié)外傷骨、關節(jié)和軟組織感染性病變骨與關節(jié)腫瘤及腫瘤樣病變全身性疾病的骨骼改變關節(jié)疾患,檢查方法,X線平片造影血管造影關節(jié)腔造影CT平掃、增強MRI平掃、增強、功能成像超聲同位素介入放射技術,X線平片,良好的定位、定性作用檢查要求正側位片 包括軟組織

2、 鄰近一個關節(jié) 對側對比,CT,優(yōu)勢密度分辨力高顯示精細結構作用確定范圍、性質以及和周圍結構的關系局限不如平片直觀檢查方法；平掃病灶范圍內,1~10mm掃描增強觀察病灶強化程度,優(yōu)勢軟組織分辨力高　　多平面、多序列成像功能成像目的觀察病灶成分變化周圍組織變化局限　　鈣化、骨化和骨膜反應等顯示欠佳成像時間長，限制多

3、圖像影響因素較為復雜,磁共振（MR）,造 影,血管造影血管性疾病的診斷、良惡腫瘤的鑒別以及腫瘤和周圍的關系 關節(jié)腔造影顯示關節(jié)囊、肌腱、韌帶、軟骨等關節(jié)細微結構,血管造影,同位素檢查,優(yōu)勢功能成像全身掃描 目的病灶定位早期發(fā)現(xiàn)異常可進行治療 局限定性能力差,小 結,多種影像檢查方法的綜合運用對于疾病診斷和療效評價具有重要意義X線平片是骨關節(jié)疾病首選和最重要的影像學檢查方法,骨胳

4、的正常 X 線表現(xiàn),長骨小兒；骨干　骨 骺　　骨干　一次骨化中心　　骨皮質（密質骨）骨髓腔（無結構半透明區(qū)）骨膜（不顯示）骨骺二次骨化中心（骺核）骨骺板 （骺線）,成人長骨　骨干骨皮質（密質骨）　　骨髓腔（無結構半透明區(qū)）　　骨膜（不顯示）骨端骨松質（蜂窩狀的骨小梁） 骨性關節(jié)（骺線消失）,骨胳的正常 X 線表現(xiàn),兩

5、個或兩個以上骨端組成骨端關節(jié)復蓋一層關節(jié)軟骨關節(jié)囊 內層滑膜由疏松結締組織構成 外層致密結締組織關節(jié)間隙（X線）＝關節(jié)軟骨+真正關節(jié)腔,四肢關節(jié)的構成,頸7 胸12 腰5 骶5 尾4-5椎體中央為松質骨，周圍為密質骨椎弓由兩個椎弓根和椎板組成，棘突、 橫突、上、下關節(jié)突椎管由椎體后緣和兩側椎弓組成椎間隙（盤）軟骨板、髓核、纖維環(huán),脊柱正常X線表現(xiàn),脊柱的橫斷位圖像椎管骨

6、環(huán)椎體、椎弓根、椎弓板硬膜囊低密度黃韌帶附著在椎弓板和關節(jié)突內側腰段神經根位于硬膜囊前外側側隱窩前（椎體后方）后（上關節(jié)突） 側（椎弓根內壁）椎間盤中等密度,脊柱正常CT表現(xiàn),矢狀位、橫斷位、（冠狀位） T1W T2W 序列骨組織 低信號韌帶、肌腱、纖維軟骨、氣體 低信號肌肉、透明軟骨中等偏低信號正常成人骨髓 高

7、信號 椎間盤 T1W等信號， T2W高信號,脊柱正常MRI表現(xiàn),骨關節(jié)病變基本 X 線表現(xiàn),骨基本病變 密度減低骨質疏松骨質軟化骨質破壞 密度增加骨質增生硬化骨質壞死骨膜增生,關節(jié)基本病變腫脹破壞退行性變、強直,骨質疏松,一定單位體積內正常鈣化的骨組織含量減少（有機成份和鈣鹽同時減少）X線表現(xiàn)：（1）骨密度降低（2）松質骨中骨小梁變細、減少、間隙寬（3）骨皮質變薄，髓腔

8、增寬（4）椎體易反映：上下緣內凹，椎間隙寬,正常椎體骨小梁,骨質疏松,骨質疏松,廣泛性老年、絕經后婦女，營養(yǎng)不良與代謝障礙，內分泌疾患（甲狀旁腺、腎上腺、腦下垂體）局限性廢用性，骨折后，感染，惡性腫瘤等,常見原因,骨質軟化,一定單位體積內骨組織有機成份正常，骨礦物質含量減少（僅鈣鹽減少）X線表現(xiàn)（1）骨密度降低（2）骨小梁變細、骨皮質變薄，結構模糊（3）持重部分彎曲變形見于：腎性骨病、佝僂病、骨軟化病,骨質破壞,

9、局部骨質為病理組織替代X線表現(xiàn)（1）局限性密度減低（2）骨小梁稀疏及缺損，骨皮質中斷（4）邊緣銳利（慢性、良性）邊緣模糊（急性、惡性）（5）周圍有/無硬化區(qū)（6）單發(fā)或多發(fā)，大小不一見于：腫瘤和腫瘤樣病變，化膿性和結核性感染,骨質增生硬化,一定內單位體積內骨量的增多X線表現(xiàn)骨密度增高　皮質厚、輪廓粗、髓腔窄　小梁失去海綿狀結構見于：慢性炎癥、骨病修復期、成骨性腫瘤 、代謝性或內分泌障礙,骨質壞死,骨組織局部

10、血供障礙、代謝停止、發(fā)生壞死、形成死骨 X線表現(xiàn)骨質局限性骨密度增高死骨骨小梁表面新骨形成死骨周圍骨質吸收，肉芽、液體包繞 見于化膿性骨髓炎、缺血性壞死、骨折后,骨膜增生,又稱骨膜反應骨膜受剌激后成骨細胞活動增加引起骨膜增生提示存在病變X線表現(xiàn)骨皮質外致密陰影形 態(tài)線狀，層狀，蔥皮狀、花邊狀－提示良性針狀，放射狀－提示惡性,骨與軟骨內鈣化,顆粒狀或小環(huán)狀無結構的致密影　 見

11、于軟骨源腫瘤腫瘤軟骨內鈣化　骨梗死骨髓內鈣化　關節(jié)軟骨或椎間盤退變軟骨鈣化,分為骨窗和軟組織窗骨窗骨皮質致密線狀、帶狀 骨小梁細密網狀軟組織窗中等密度肌肉、肌腱、關節(jié)軟骨、骺軟骨、積液低密度脂肪、氣體,基本病變的CT表現(xiàn),基本病變的CT表現(xiàn),增強掃描的作用 進一步確定有無骨和軟組織的腫瘤 骨惡性腫瘤

12、侵犯軟組織的程度 腫瘤內有否囊變、壞死 腫瘤與周圍結構的關系,基本病變的磁共振表現(xiàn),鈣化、骨化 低信號纖維化低信號活動性出血T1W和T2W高信號組織水腫T1W低信號、T2W高信號腫 瘤T1W低信號、T2W高信號為主壞死、囊變T1W低信號,T2W高信號,關節(jié)腫脹,X 線表現(xiàn)關節(jié)或其周圍軟組織密度增高皮下脂肪線，肌間隙模糊、消失、推移關節(jié)間隙正常或稍寬

13、關節(jié)面附近骨質略疏松見于：關節(jié)積液，炎癥、充血、水腫、出血,關節(jié)破壞,關節(jié)軟骨及骨性關節(jié)面的骨質為病理組織所侵犯、替代 。X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄(關節(jié)軟骨破壞)關節(jié)面骨質破壞、缺損 鄰近松質骨破壞后期半脫位、全脫位見于：關節(jié)結核，化膿性關節(jié)炎、類風關等,關節(jié)退行性變,核心環(huán)節(jié)關節(jié)軟骨變性X線表現(xiàn) 好發(fā)脊柱、膝關節(jié)、髖關節(jié) 早期骨性關節(jié)面異常 中期關節(jié)間隙異

14、常狹窄軟骨下骨皮質囊變骨性關節(jié)面骨質增生，骨贅（spur）軟組織關節(jié)囊增厚，韌帶骨化見于：退行性骨關節(jié)病、外傷等,關節(jié)強直,慢性關節(jié)病變后期表現(xiàn)分為骨性和纖維性強直骨性強直關節(jié)間隙消失骨小梁貫通關節(jié)見于化膿性關節(jié)炎,纖維強直關節(jié)間隙狹窄無骨小梁貫穿見于關節(jié)結核,關節(jié)纖維性強直,關節(jié)骨性強直,,關節(jié)脫位,關節(jié)骨端脫位離正常相對關系 常見髖關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié) 分類

15、程度完全，不完全性（半脫位）原因外傷性常伴撕裂性骨折病理性 化膿性或結核性關節(jié)炎先天性關節(jié)發(fā)育不良,復 習,基本病變骨 密度增加 骨質硬化，骨膜增生，骨質壞死密度降低骨質疏松，骨質軟化，骨質破壞軟組織腫脹鈣化和骨化關節(jié)關節(jié)強直關節(jié)腫脹關節(jié)破壞關節(jié)退變關節(jié)脫位,骨與關節(jié)外傷,首選X線檢查（軟組織損傷為磁共振） 部位長骨和椎體常見

16、 影像檢查的目的了解骨折、脫位的詳情：類型、移位、原因X線監(jiān)視下作復位治療 復位固定后觀察愈合過程及有無并發(fā)癥,骨折的臨床與病理,定義骨質的連續(xù)性中斷 臨床多有外傷史局部疼痛、腫脹功能障礙、肢體畸形 體檢壓痛、叩擊痛、骨磨擦音,骨折的臨床與病理,原因外傷性、病理性、疲勞性程度完全、不完全（青枝性）皮膚完整閉合性、開放性形態(tài)橫形、斜形、縱形、螺旋形、線形、星形骨片情況粉碎、撕脫、嵌

17、入、壓縮、骺離,常 見 部 位 骨 折,兒童肱骨髁上骨折 、骺分離 （骨折線橫過喙突或鷹嘴）青年 COLLES骨折（骨折線位于撓骨遠端2~3cm以內）老年 股骨頸骨折 （易發(fā)生缺血性壞死）脊柱 常見于C5/C6、T11/T12、L1,骨折后7月,X線平片的基本表現(xiàn),骨折線 骨皮質不規(guī)則的透亮線

18、 骨小梁中斷、扭曲、錯位嵌入性或壓縮性骨折可觀察不到骨折線,CT、磁共振與骨折,CT 非常規(guī)檢查復雜骨折重建骨盆、脊柱、面骨等 MRI 非常規(guī)檢查隱匿性骨折骨挫傷,骨折移位,以近端骨折段為準，判斷骨折遠端移位方向和程度 良好的復位 對位 骨折端相接大于二分之一 對線 近端與遠端長軸近似平行,骨折愈合,肉芽組織期血腫形成，

19、機化，肉芽組織形成骨折線模糊骨痂形成期骨折后2-4周，內外骨痂形成骨折線消失，斷端骨密度增高骨性愈合期骨折后3-12周塑型期兒童1-2年，成人3-4年,骨折并發(fā)癥,延遲愈合或不愈合骨痂出現(xiàn)延遲、稀少或無，骨折線消失遲緩或存在畸形愈合 骨質疏松感染 缺血性壞死,椎間盤突出,組成纖維環(huán)、髓核、軟骨板定義髓核從破裂的纖維環(huán)進入其它區(qū)

20、域臨床表現(xiàn)腰痛無/或伴下肢放射性疼痛,椎間盤突出,X線有/或無椎間隙狹窄CT直接征象椎體后方軟組織密度間接征象硬膜囊及神經根受壓硬膜囊外脂肪消失MR清晰顯示突出椎間盤,關節(jié)內結構損傷,常見結構包括半月板，韌帶，滑膜等 X線難以顯示 CT異常軟組織密度 MRI最佳方法，清晰顯示,骨與關節(jié)感染,化膿性骨髓炎 急性/慢性化膿性骨髓炎 化膿性關節(jié)炎 硬化性骨髓炎 慢性骨膿腫,結

21、核骨骺、干骺端結核骨干結核脊椎結核骨型關節(jié)TB滑膜型關節(jié)結核,化膿性骨髓炎,致病菌金葡菌途 徑血源性 附近軟組織或關節(jié)直接延伸 開放性骨折年 令兒童與青年，男＞女部 位脛、股、肱、橈、干骺端與骨干,臨床表現(xiàn),全身：急、熱、毒局部：紅、腫、熱、痛,急性化膿性骨髓炎,X 線表現(xiàn)以骨質疏松、破壞為主 兩周內可無陽性X線表現(xiàn),急性化膿性骨髓炎,早期：腫脹，模糊

22、兩周后出現(xiàn)骨的改變干骺端松質骨骨質破壞（小梁模糊、消失）骨膜增生（分層狀、平行狀、花邊狀）死骨形成（長型與長軸平行、密度高于皮質）病理性骨折,CT與MRI表現(xiàn),CT（顯示更清晰）顯示 軟組織感染 骨膜下膿腫 骨髓內炎癥 皮質破壞 死骨及小破壞區(qū) MRI敏感，早期發(fā)現(xiàn),慢性化膿性骨髓炎,臨床慢性病程，膿腔及死骨長期存在

23、 病理死骨積存細菌，抗菌素不易進入炎癥呈長期慢性的過程,慢性化膿性骨髓炎,X線表現(xiàn)以骨增生硬化為主 骨皮質廣泛性增生硬化髓腔變窄皮質內膜增生 輪廓增粗變形皮質外膜增生 破壞死腔及死骨 軟組織萎縮,MRI表現(xiàn) 增生、硬化的骨質均為低信號 肉芽組織T1WI低或稍高信號T2WI為高信號,慢性化膿性骨髓炎,化膿性關節(jié)炎,致病菌金黃色葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌

24、感染途徑血液至滑膜骨髓炎直接蔓延 好發(fā)于髖，膝關節(jié)承重面,臨床與病理,臨床急性發(fā)病 病理滑膜充血，水腫 關節(jié)內膿性滲液 軟骨下骨質侵蝕 后期關節(jié)強直,X 線表現(xiàn),早期關節(jié)周圍軟組織腫脹，間隙稍增 活動期關節(jié)間隙變窄關節(jié)承重面骨質破壞 脫位 恢復期可出現(xiàn)關節(jié)強直,骨

25、與關節(jié)結核,骨質疏松、骨質破壞為主慢性疾病原發(fā)病灶多見肺部途徑血行性至骨與關節(jié)年令各年齡段部位椎體、骨骺、干骺端、關節(jié)滑膜,骨骺、干骺端結核,X線表現(xiàn) 骨骺、干骺端松質骨內局部性骨質破壞 “泥沙樣”死骨 易向關節(jié)方向擴展形成關節(jié)結核,骨干結核,短骨多（指、掌、趾、跖） 好發(fā)于5歲以下兒童，常雙側，多發(fā)X線表現(xiàn) 軟組織梭形腫脹 早期呈骨質疏松 骨干內圓形或多房形囊狀破壞區(qū) 骨皮質變

26、薄，骨干膨脹 “骨氣鼓”,脊椎結核,好發(fā)部位順次為：腰、胸、頸、骶尾X線表現(xiàn) 椎體楔形變（松質骨破壞和脊柱承重） 椎間隙變窄或消失（早期病變累及椎體上下緣） 冷膿腫形成 脊椎后突，側彎畸形,關 節(jié) 結 核,骨型關節(jié)結核 滑膜型關節(jié)結核,骨型關節(jié)結核,以骨骺、干骺端結核為基礎 關節(jié)周圍軟組織腫脹 關節(jié)間隙不對稱 關節(jié)骨質的破壞 X線表現(xiàn)較典型，診斷不難,滑膜型關節(jié)結核,X線表現(xiàn) 早期

27、腫脹,關節(jié)間隙可增寬 進展期骨質疏松蟲蝕狀，對稱性關節(jié)邊緣破壞 關節(jié)間隙變窄出現(xiàn)較晚（缺少蛋白溶解酶） 晚期關節(jié)纖維性強直,骨腫瘤,影像學在骨腫瘤診治中的作用 顯示（定位）腫瘤瘤體臨近組織 判斷（定性）良性、惡性 原發(fā)性、轉移性 確診臨床、實驗室檢查影像學病理檢查,影像學評價,發(fā)病部位 年齡各種腫瘤有一定的年齡分布規(guī)律 病變數(shù)目單發(fā)（

28、原發(fā)），多發(fā)（轉移） 骨質變化良（邊薄、膨脹）惡（破壞） 骨膜增生良（無）惡（有） 軟組織變化良（推移）惡（侵潤）,骨腫瘤分類,分 類 良 性 惡 性軟骨細胞 軟骨瘤,骨軟骨瘤 軟骨肉瘤骨細胞 骨瘤 骨肉瘤破骨細胞 巨細胞

29、 惡性巨細胞瘤骨髓組織 Ewing氏瘤,骨髓瘤結締組織 纖維瘤,脂肪瘤 纖維肉瘤,脂肪肉瘤,常見骨腫瘤發(fā)病年齡,骨軟骨瘤 10-20歲 Ewing氏瘤 5-20歲 軟骨瘤 10-50歲 骨髓瘤 40-8

30、0歲 巨細胞瘤 20-45歲 纖維肉瘤 30-45歲 骨肉瘤 10-25歲 轉移瘤 40-80歲,骨良、惡性腫瘤鑒別,良性 惡性生長 緩慢 無轉移 迅速 有轉移病灶 膨脹，輪廓清 輪廓模糊，邊界不

31、清骨皮質 完整 、變薄 中斷，破壞骨膜增生 無 針狀，放射狀軟組織 正常 或移位 腫塊、鈣化或瘤骨,良性骨腫瘤,骨瘤（osteoma）骨軟骨瘤（osteochondroma）骨巨細胞瘤（giant cell tumor of bone）,骨瘤（osteoma）,最常見的良性骨腫瘤 臨床與病理 年齡

32、11~30 歲患者 部位顱骨和面骨 癥狀不一定有 病理 分化良好的成熟骨組織構成,影像學表現(xiàn),X線表現(xiàn) 半球狀或分葉狀邊緣光滑的高密度影,C T,骨軟骨瘤（osteochondroma）,臨床與病理 年齡兒童和少年多見 部位長骨干骺端，股骨遠端和脛骨近端 癥狀一般無癥狀 病理 骨性基底＋軟骨帽＋纖維包膜,影像學表現(xiàn),X線表現(xiàn) 干骺端，背離關節(jié)生長 細蒂或寬

33、基底與骨相連 頂部軟骨帽鈣化,細蒂或寬基底,骨巨細胞瘤,起源于骨胳結締組織的間充質細胞 占骨腫瘤10~15% 臨床與病理 年齡20~40歲 部位已閉合的四肢長骨骨骺 病理分型非侵襲性 侵襲性,骨巨細胞瘤,X線表現(xiàn) 特點偏心性、膨脹性生長 X線表現(xiàn)分為 典型性和非典型性 典型性皂泡樣，膨脹性生長 非典型性溶骨性破壞（骨皮質吸收，破壞）

34、腫瘤內無鈣化,骨肉瘤,臨床與病理 年齡11~20 歲 部位膝關節(jié)，肩關節(jié) 臨床表現(xiàn)痛、腫、早期遠處轉移 病理學特點腫瘤性骨組織,骨肉瘤,分型 成骨型腫瘤性骨樣組織和骨組織成分為主 溶骨型破骨成分為主 混合型 上述成分混合,骨肉瘤,影像學表現(xiàn) 骨髓腔內不規(guī)則的骨破壞和骨增生 骨皮質的破壞 骨膜增生--蔥皮樣、放射狀、Codman三角（袖口征） 軟組織腫塊腫瘤骨—診斷

35、骨肉瘤要點云絮狀、針狀、斑塊狀,骨肉瘤,不同期的腫瘤造成不同的影像學表現(xiàn) 成骨型骨增生（為主）＋骨破壞＋骨膜反應 ＋軟組織腫塊 溶骨型骨破壞（為主）＋骨增生＋骨膜反應＋軟組織腫塊 混合型 –上述成分混合（臨床最常見）,骨轉移性腫瘤,原發(fā)癌依次來自乳腺、甲狀腺、前列腺、肺、腎、鼻咽、宮頸 好發(fā)于脊柱、骨盆、肋骨、顱骨 長骨見于膝肘部以上，遠端少見 可分溶骨型、成骨型及混合型,溶骨型轉移,多見于腎、甲狀

36、腺、肺、宮頸、腸癌 多發(fā)性蠶食或鼠咬狀骨質破壞 病灶可融合成大片溶骨區(qū) 常并發(fā)病理骨折 很少出現(xiàn)骨膜反應,F 88Y,成骨型轉移,多見于前列腺、乳腺、鼻咽、膀胱、肺癌 帶瘤生存 斑點狀或塊狀骨質硬化影，邊緣不整 骨小梁增厚，間隙變窄 骨外形大多不變,骨囊腫,X線表現(xiàn) 卵圓型或圓形、邊界清晰的均勻囊狀病灶 膨脹性，沿骨干長軸發(fā)展 病理性骨折,類風濕性關節(jié)炎（RA）,全身性結締組織病，與感染與變態(tài)

37、反應有關 多見于中年女性 病理滑膜炎癥、增生、肉芽組織形成、纖維化,類風濕性關節(jié)炎,X線表現(xiàn) 早期關節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質疏松 中期關節(jié)面骨質破壞、糜爛呈小囊樣變關節(jié)間隙變窄 晚期骨質疏松顯著，軟組織萎縮關節(jié)半脫位或全脫位，畸形關節(jié)纖維性強直,強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis）,以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身疾病，原因不明 幾乎都累及骶髂關節(jié)。 病理非特異性

38、炎癥－滑膜炎癥和血管翳 臨床發(fā)病隱匿下腰痛，脊柱活動受限，晨僵 部位骶髂關節(jié)（100％），自下而上,,強直性脊柱炎,骶髂關節(jié) 鼠咬狀破壞，狹窄、骨性強直 竹節(jié)狀脊柱纖維環(huán)和韌帶的骨化。 累及大關節(jié)雙側對稱性破壞，骨性強直,骨缺血性壞死,病因不明確微血管網破壞，血管內凝血？ 病理破壞骨細胞壞死、骨質吸收、關節(jié)面塌陷修復肉芽組織形成，新生血管形成 臨床疼痛、腫脹、跛行、活動