距骨頸骨折課件

1、距骨頸骨折,Paul J.Juliano,Michael Dabbah,Thomas G.HarrisFoot Ankle Clin N Am9(2004)723-736,Talus,玩骰子羅馬士兵/馬的蹄跟 taxillus希臘人/羊的第二椎體 astragalus,,1608年，F(xiàn)abricius，描述距骨骨折第一人，距骨切除。螺旋槳飛機(jī)——距骨骨折發(fā)生最多。1919年，Anderson，18例距骨骨折脫位，飛機(jī)方向盤使足

2、背伸，稱為“飛行員距骨”。安全氣囊——交通事故距骨頸骨折增加。,距骨頸骨折機(jī)制,軸向壓縮暴力和背伸外力 Peterson：踝關(guān)節(jié)中立位，由指向距骨遠(yuǎn)端足跖側(cè)面的軸向負(fù)荷造成的。Hawkins和Canale：距骨頸骨折與嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)有關(guān)。,距骨頸骨折檢查,踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，踝穴位片，足改良正位片 （Canale位片）Canale和Kelly在1978年描述的。Canale位片：足旋前15度，X線束與地面成75度。真正的距骨頸正位片。

3、,1970年Hawkins分型（距骨頸部和體部血供的破壞）JBJS Am1970;52:991-1002,I型骨折無移位，距下關(guān)節(jié)無脫位或半脫位。II型骨折有移位，距下關(guān)節(jié)半脫位或脫位，距骨體仍位于踝穴內(nèi)。III型骨折時(shí)距骨體完全脫出踝穴。1978年，Canale和Kelly IV型，距舟關(guān)節(jié)脫位或半脫位。,I型：從距骨頸背側(cè)和外側(cè)來源的骨內(nèi)血供被破壞。II型：距下關(guān)節(jié)半脫位或脫位會(huì)破壞骨內(nèi)血供的兩個(gè)來源——來自距骨頸背側(cè)

4、和來自跗骨管血管環(huán)的。III型：所有的三個(gè)骨內(nèi)血供來源都被破壞。,Foot Ankle Int17(12)748-750,Inokuchi等：215例距骨頸骨折檢查骨折線的下方，發(fā)現(xiàn)61例沿至滑車前內(nèi)側(cè)的骨折：28例距骨頸骨折/33例距骨體骨折。,,HawkinsI型——損傷程度/醫(yī)生喜好II、III、IV型——ORIF閉合治療——無移位HawkinsI型骨折。石膏固定中立到跖屈位——僵直或equinus攣縮——經(jīng)皮內(nèi)固定↑↑。

5、,復(fù)位技術(shù),跟骨穿針縱向牽引跖屈/后上推跟骨/內(nèi)外擠壓,固定技術(shù),閉合復(fù)位，經(jīng)皮技術(shù)，脛后肌腱-足旋后，腓骨短肌-足外移。鉆克氏針——患足旋前+內(nèi)移后外克氏針，跖屈距舟關(guān)節(jié)，克氏針出皮，三孔平行導(dǎo)向器，從前向后鉆針，臨時(shí)固定。4.5mm空心釘固定。鈦螺釘——MRI/距骨堅(jiān)硬而鈦螺釘脆弱——斷裂。使用不銹鋼螺釘。第一枚螺釘從前向后進(jìn)行加壓。第二枚從后向前。骨折粉碎時(shí)——切開技術(shù)/全螺紋螺釘。粉碎部位加壓——內(nèi)側(cè)柱短縮——畸

6、形愈合。,,移位的距骨頸骨折——急診復(fù)位——減輕周圍軟組織和距骨頸剩余血供的的張力。對(duì)于是否急診固定是有爭(zhēng)論的。,移位或粉碎距骨頸骨折,單/雙切口切開復(fù)位雙切口——改善顯露和復(fù)位——保護(hù)三角韌帶距骨體剩余血供前內(nèi)側(cè)入路（內(nèi)踝至舟骨，脛前肌腱和脛后肌腱間隙）進(jìn)入距骨體或距骨頂骨折——內(nèi)踝截骨固定——從后向前透視引導(dǎo)下空心釘固定全螺紋螺釘——維持內(nèi)側(cè)柱長度/不加壓Chateau：迷你骨折接骨板——放在粉碎一側(cè)——維持內(nèi)側(cè)柱長度

7、——折端植骨,術(shù)后,石膏固定到拆線。早期活動(dòng)。在拍片有骨愈合后開始負(fù)重。大約7周時(shí)拍正側(cè)位片檢查是否有Hawkins征。Hawkins征的出現(xiàn)說明AVN出現(xiàn)的可能性小。出現(xiàn)AVN而骨折愈合，可以考慮用髕腱負(fù)重支具。它能降低通過缺血距骨傳導(dǎo)的負(fù)荷，但對(duì)防止最終距骨塌陷并不肯定。早期文獻(xiàn)建議長達(dá)2年非負(fù)重，但不實(shí)用。Inokuchi等人曾報(bào)道一例患者保護(hù)2年，AVN似乎已經(jīng)愈合，但最終仍出現(xiàn)了距骨的塌陷。,距下關(guān)節(jié)脫位,外側(cè)距下關(guān)節(jié)脫位

8、（15%）跟骨移位到距骨外側(cè)，距骨頭位于內(nèi)側(cè)，患足看似旋前外側(cè)脫位——脛后肌腱嵌壓。屈趾長肌腱的少見20%——切開復(fù)位。沿跗骨竇切口復(fù)位后不需內(nèi)固定短腿石膏固定3到4周，免負(fù)重,內(nèi)側(cè)距下關(guān)節(jié)脫位（85%）跟骨向內(nèi)移位，距骨頭突出于背外側(cè)。舟骨位于距骨頭頸的內(nèi)側(cè)/背側(cè)籃球運(yùn)動(dòng)員落地踩人腳，患足跖屈旋后，被動(dòng)內(nèi)翻10%——切開復(fù)位。距舟關(guān)節(jié)囊和伸趾短?。‥DB）復(fù)位后穩(wěn)定，無需內(nèi)固定短腿石膏固定3到4周,盡早復(fù)位/曲膝放

9、松腓腸肌CT除外骨軟骨病變AVN少見/脛距對(duì)合——保留部分血供,合并癥,創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎高能量損傷關(guān)節(jié)面長期制動(dòng)——關(guān)節(jié)纖維化/關(guān)節(jié)面軟骨失營養(yǎng)AVN本身與骨性關(guān)節(jié)炎的退行性變有關(guān)早期應(yīng)當(dāng)保守治療保護(hù)性負(fù)重支具（CAM助行器或支具），使用非甾體抗炎藥。治療失敗——確定痛因——透視下注射。通常踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)都會(huì)受累；單個(gè)關(guān)節(jié)的融合會(huì)使另一個(gè)關(guān)節(jié)受到無法忍受的疼痛性應(yīng)力。。,距骨頸骨折畸形愈合,拍側(cè)位片和Canale片證實(shí)解

10、剖復(fù)位內(nèi)翻畸形常見。Daniels和Smith：內(nèi)翻畸形與足位置的改變以及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)之間有著直接的關(guān)系。內(nèi)翻畸形會(huì)造成足外側(cè)負(fù)重過度，而使距下關(guān)節(jié)受到張力而出現(xiàn)痛性步態(tài)。背側(cè)位畸形愈合少見，會(huì)造成背伸受限。行距骨背側(cè)骨突切除以增加活動(dòng)度。,距骨頸骨折不愈合,極為少見Lorentzen：4%（5/123）1年仍無愈合，松質(zhì)皮質(zhì)骨植骨。,Fractures of the talus:experience of two Leve

11、l One trauma centersElgafy J,Ebraheim NA,Tile M,Stephen D.Foot Ank Int 2000;21:1023-1029,兩個(gè)一級(jí)創(chuàng)傷中心/距骨骨折60例手術(shù)48例，非手術(shù)12例，隨訪30M距下關(guān)節(jié)炎：50%，距下關(guān)節(jié)融合6%踝關(guān)節(jié)炎：25%，踝關(guān)節(jié)融合0累及距骨體時(shí)：踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病可能性大AVN：16%，1例輕微塌陷。最常見于Hawkins2和3型距骨頸

12、骨折，不象某些文獻(xiàn)報(bào)道的那么多,距骨骨壞死,Christopher P.Chiodo,Steven A.HerbstFoot Ankle Clin N Am9(2004)745-755,距骨頸骨折,1970，Hawkins：57例Fx；30（53%）AVN1978，Canale和Kelly：71例Fx， 52%AVN,距骨體骨折后AVN,文獻(xiàn)甚少2003，Vallier：38例患者，手術(shù)修復(fù)距骨體。隨訪26人中，10人（38%）A

13、VN。其中6人同時(shí)有距骨頸骨折。,距骨非創(chuàng)傷性骨壞死,比膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)少見1998，Delanois：大型三級(jí)骨科中心，22年，1056例骨壞死，37例（2%）距骨非創(chuàng)傷性骨壞死其中50%患者有其他大關(guān)節(jié)的骨壞死,,60%軟骨覆蓋沒有肌肉和肌腱附麗受損后沒有第二套血供供應(yīng)，影響骨愈合,五組血供進(jìn)入部位,跗骨竇跗骨管距骨頸內(nèi)側(cè)體部后側(cè)結(jié)節(jié),脛后動(dòng)脈跗骨管動(dòng)脈——距骨體三角支——距骨體內(nèi)側(cè)后結(jié)節(jié)支——后結(jié)節(jié)脛前動(dòng)脈

14、頸部上方數(shù)支腓動(dòng)脈跗骨竇動(dòng)脈——與跗骨管動(dòng)脈吻合,三組血供來源,距骨體血供,一級(jí)動(dòng)脈供應(yīng)跗骨管動(dòng)脈及其吻合支距骨頸骨折時(shí)受損二級(jí)動(dòng)脈供應(yīng)跗骨竇動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈三角支跗骨竇動(dòng)脈7%缺如，三角支14%缺如（移位輕微的距骨頸骨折后AVN的原因）距下關(guān)節(jié)、脛距關(guān)節(jié)脫位時(shí)受損,非創(chuàng)傷性距骨骨壞死,皮質(zhì)激素應(yīng)用酗酒免疫系統(tǒng)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡Scleroderma糖尿病多發(fā)性硬化癥高尿酸血癥腎移植術(shù)Pancreatit

15、is醫(yī)源性距骨骨壞死Arthrosis三關(guān)節(jié)融合術(shù)后,臨床表現(xiàn),非創(chuàng)傷性骨壞死踝關(guān)節(jié)疼痛：深部疼痛或銳性痛機(jī)械問題：絞鎖和catching晚期病例：effusion和關(guān)節(jié)間隙壓痛嚴(yán)重病例：距骨頂塌陷，活動(dòng)度受限和內(nèi)外翻畸形創(chuàng)傷后病例輕微癥狀或無癥狀塌陷明顯時(shí)：踝關(guān)節(jié)或后足effusion和疼痛，滑膜炎、機(jī)械問題，內(nèi)外翻畸形,X片,密度增高和硬化：破骨細(xì)胞活性的喪失和周圍廢用性骨量減少晚期病例：囊性變和關(guān)節(jié)面塌陷新

16、月征——由局部軟骨下骨塌陷造成的弧形透亮線——在股骨近端和肱骨近端都有報(bào)道但在距骨相對(duì)少見。Hawkins征：正位片或踝穴位片上有軟骨下骨量減少。Hawkins征陽性說明沒有骨壞死。Hawkins征陰性并不能確定骨壞死，靈敏度大于特異度距骨骨壞死MontX片分級(jí)I期X片正常II期有囊性變或骨硬化病變，距骨外形正常，沒有軟骨下骨折III期時(shí)有新月征或軟骨下塌陷IV期有關(guān)節(jié)炎改變?！八萸凹膊　保↖期和II期）或“塌陷后疾病”

17、（III期和IV期）,MRI,靈敏度，解剖細(xì)節(jié)，能確定距骨體受累程度T1像低信號(hào)，活性adipocyte在T1像上能產(chǎn)生高信號(hào)。缺血會(huì)造成adipocyte死亡，因此在T1像上是低信號(hào)T2像上有變異，根據(jù)缺血部位的成分（血液，骨質(zhì)，液體，纖維組織）而不同Thordarson：骨壞死3到6周后MRI才能發(fā)現(xiàn)Thorfarson距骨骨壞死MRI分型（指導(dǎo)術(shù)后負(fù)重）距骨體受累小于25%（A或B型），耐受下負(fù)重受累超過25%（C或D

18、型），保護(hù)負(fù)重超過6個(gè)月保護(hù)負(fù)重對(duì)防止塌陷的作用還不清楚,跟骨支,跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,內(nèi)踝支,跖外側(cè)動(dòng)脈,跖內(nèi)側(cè)動(dòng)脈,脛后動(dòng)脈,,,,,,,內(nèi)踝前動(dòng)脈,,五組血供,跗骨竇跗骨管距骨頸內(nèi)側(cè)體部后側(cè)結(jié)節(jié),,跗外側(cè)動(dòng)脈,腓動(dòng)脈穿支,外踝前動(dòng)脈,腓動(dòng)脈跟骨支,,,,,五組血供,跗骨竇跗骨管距骨頸內(nèi)側(cè)體部后側(cè)結(jié)節(jié),距骨頭部和體部骨折的治療,John S.EarlyFoot Ankle Clin N Am9(2004)709-722,距

19、骨頭骨折,不足10%距骨骨折，多有其他Fx機(jī)制：足的背伸和內(nèi)翻距舟關(guān)節(jié)面——經(jīng)舟骨傳導(dǎo)的軸向負(fù)荷。足內(nèi)翻——部分關(guān)節(jié)面暴露+軸向負(fù)荷——剪切骨折中關(guān)節(jié)面上——跟骨載距突傳導(dǎo)的壓縮負(fù)荷——距骨頭跖側(cè)損傷伴發(fā)損傷距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位外側(cè)柱損傷（骰骨骨折）,載距突造成的距骨頭中關(guān)節(jié)面的擠壓損傷,距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)度關(guān)節(jié)活動(dòng)受限——恢復(fù)距骨頭跖側(cè)面的輪廓沒有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限——去除關(guān)節(jié)的游離骨塊手術(shù)入路脛前肌腱和脛后肌腱間切口（內(nèi)踝

20、至舟骨結(jié)節(jié)）縱行切開距舟關(guān)節(jié)囊顯露擠壓，清創(chuàng)，抬起關(guān)節(jié)面塌陷，缺損處松質(zhì)骨植骨,距舟關(guān)節(jié)部分距骨頭骨折的治療,治療目的內(nèi)側(cè)柱完整性和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性保守治療活動(dòng)距舟關(guān)節(jié)透視。足完全內(nèi)翻位和完全外翻位拍片。關(guān)節(jié)和骨塊穩(wěn)定。常規(guī)免負(fù)重制動(dòng)4周。在4到6周后開始輕柔免負(fù)重距下關(guān)節(jié)活動(dòng)，然后逐漸恢復(fù)負(fù)重,手術(shù)治療目的內(nèi)側(cè)柱長度第一，關(guān)節(jié)面第二重要。手術(shù)入路/固定內(nèi)側(cè)入路，內(nèi)側(cè)部分骨折，充分剝離關(guān)節(jié)囊，直視下固定骨折線上背側(cè)縱切口

21、。避免剝離距骨頸一側(cè)關(guān)節(jié)囊。沿舟骨背側(cè)顯露關(guān)節(jié)面。用外固定架牽開關(guān)節(jié)。從內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)經(jīng)皮固定壓縮或粉碎的距骨頭能依照舟骨輪廓塑形。用內(nèi)側(cè)外固定架保持距舟關(guān)節(jié)中立位術(shù)后免負(fù)重10到12天。內(nèi)側(cè)固定架保留6到8周。4到6周可以開始活動(dòng)度練習(xí),距骨體骨折,定義：含有距骨外側(cè)結(jié)節(jié)水平或后側(cè)骨折線的所有損傷中央骨折 （累及脛距關(guān)節(jié)距骨頂?shù)捏w部骨折）周邊骨折（累及距下關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)面）外側(cè)突骨折后內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)后外側(cè)結(jié)節(jié),距骨外側(cè)突骨折,“滑雪

22、板骨折” 損傷機(jī)制：足位于背伸和內(nèi)翻位上。距跟后關(guān)節(jié)面的旋轉(zhuǎn)使外側(cè)突暴露。軸向壓縮可以使外側(cè)突在腓骨和跟骨間受到不均衡的負(fù)荷。骨折塊常常含有距跟韌帶和距腓前韌帶的止點(diǎn),外側(cè)突骨折,無移位Fx——免負(fù)重石膏4到6周移位骨折Fx——ORIF/清創(chuàng)/恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面跗骨竇切口——外踝中點(diǎn)到跟骰關(guān)節(jié)弧形切口。從外踝尖上方，沿跗骨竇底至外側(cè)突上方。不干擾趾短伸肌。切開距下關(guān)節(jié)囊，觀察距下關(guān)節(jié)術(shù)后——免負(fù)重石膏固定6周。之后ROM練習(xí)和負(fù)重,

23、距骨后內(nèi)側(cè)骨折,外側(cè)結(jié)節(jié)/os trigonum/內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)Os trigonum骨折更為常見，過度跖屈負(fù)荷造成內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的下表面是距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的一部分。關(guān)節(jié)面外部分是脛距后韌帶的止點(diǎn)；背側(cè)面包括在脛距關(guān)節(jié)內(nèi)。損傷機(jī)制內(nèi)踝后方直接撞擊距骨后內(nèi)側(cè)受到旋后背伸負(fù)荷,距骨后內(nèi)側(cè)骨折,手術(shù)入路——平行脛后肌腱弧形切口。多數(shù)不需內(nèi)踝截骨。切開脛后腱鞘；移至內(nèi)踝上濕紗布覆蓋。將后側(cè)關(guān)節(jié)囊在脛骨上的止點(diǎn)切開。向后牽拉關(guān)節(jié)囊和趾長屈肌腱。首

24、先重建深層，然后距下關(guān)節(jié)面，最后脛距關(guān)節(jié)面。植入松質(zhì)骨填充缺損?；顒?dòng)脛距和距下關(guān)節(jié)保證關(guān)節(jié)面沒有臺(tái)階或撞擊跖行足位制動(dòng)免負(fù)重6周。關(guān)節(jié)ROM練習(xí)。12周后負(fù)重,VI期：距骨巨大骨軟骨缺損,Steven M.RaikinFoot Ankle Clin N Am9(2004)737-744,距骨骨軟骨病變,定義：伴有軟骨下骨受累的關(guān)節(jié)面軟骨缺損1922年，Kappis提出1959年，Berndt和Harty根據(jù)平片上骨軟骨塊的移位程

25、度對(duì)其分類1期：小范圍軟骨下骨壓縮2期：骨軟骨塊部分分離3期：骨軟骨塊完全分離但無移位4期：骨軟骨塊移位2001年，Scranton和McDermott5期：關(guān)節(jié)面下有巨大囊性變,治療,休息和制動(dòng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清創(chuàng)鉆孔微骨折recalcitrant病變植骨膝關(guān)節(jié)或距骨頂前方取骨栓行自體骨軟骨移植（OATS）或馬賽克成形術(shù)自體軟骨細(xì)胞移植（ACT）和in vitro 生長軟骨再植入病變內(nèi)，并在其上蓋骨膜,2004，Ste

26、ven M.Raikin VI期：距骨巨大骨軟骨缺損,6例，平均容量4.38 cm3（3.5-6.3 cm3）4例，隨訪24個(gè)月5例男性，1例女性，平均年齡36歲（12-56歲）5例累及距骨頂內(nèi)側(cè)，另1例在外側(cè)頂5例，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病史2例，踝關(guān)節(jié)骨折ORIF2例，踝關(guān)節(jié)扭傷1例，激素造成的距骨頂內(nèi)側(cè)局部骨軟骨塌陷3例，曾行踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)4例，行新鮮冷凍距骨異體骨軟骨移植2例行新鮮異體移植5例行內(nèi)踝截骨，1例為12

27、歲骨骺未閉行前方切口拍片使移植物的大小和左右側(cè)相匹配冷凍移植物的冷凍時(shí)間都小于14天，新鮮移植物在取出后1周內(nèi)植入,,拍片使移植物的大小和左右側(cè)相匹配冷凍移植物的冷凍時(shí)間都小于14天，新鮮移植物取出后1周內(nèi)植入術(shù)中切除缺損處并磨出一個(gè)平基底的矩形邊緣的缺損；然后用從脛骨遠(yuǎn)端或供體距骨取得的松質(zhì)骨填入基底；從異體距骨上取下一塊壓力配合塊將其輕柔打壓入缺損處5例，平頭螺釘固定；1例壓力配合（距骨內(nèi)側(cè)壁完整的病變）,,5例異體骨完整

28、1例，移植術(shù)后17個(gè)月仍有持續(xù)疼痛（7/10分）而行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)術(shù)前AOFAS評(píng)分平均42/100（28-45/100），疼痛評(píng)分平均9/10（8-10/10）最后一次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分平均86/100（64-100/100）。平均改善為44分。疼痛評(píng)分改善6.3分，術(shù)后為2.7分（0-7/10）踝關(guān)節(jié)總體活動(dòng)度差別輕微2例，X片異體骨的一定塌陷和關(guān)節(jié)間隙變窄,,Gross，9例踝關(guān)節(jié)病變（其中8例位于距骨）直徑大于1cm深

29、度大于0.5cm，用新鮮異體骨軟骨置換治療。隨訪12年，6例完整，3例踝關(guān)節(jié)融合Kim，新鮮骨軟骨shell異體骨移植置換脛骨和距骨踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面。7例患者平均隨訪148個(gè)月，失敗率是42%。改良后使用Agility全踝關(guān)節(jié)置換截骨導(dǎo)向器以保證異體骨更好的匹配。11例患者平均隨訪31個(gè)月，滿意率72%。,,新鮮異體骨軟骨移植可以存活達(dá)28天。軟骨細(xì)胞活性可以在儲(chǔ)存14天后保持不變，之后開始下降到28天以后達(dá)到無活力水平。而蛋白多糖（pr

30、oteoglycan）的合成能維持7天不變，在14天時(shí)開始下降。在豬模型中，新鮮冷凍異體骨軟骨在實(shí)驗(yàn)上的活性在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有可比性。雖然這可能不如在術(shù)中取得的新鮮自體骨，也不如新鮮異體組織，新鮮冷凍組織的致病性的降低和可用性，使其成為巨大病變置換的一種可以接受的選擇。在馬模型中，新鮮和cryopreserved異體骨軟骨的愈合幾率和結(jié)構(gòu)完整性相似。與骨庫之間的良好關(guān)系能保證在取骨后7到14天內(nèi)獲得冷凍異體骨，使其在移植時(shí)仍能保持活力。