缺血性卒中規(guī)范化治療課件

1、2024/4/4,缺血性腦血管病規(guī)范化治療,1.缺血性卒中急性期治療2.缺血性卒中二級預(yù)防,缺血性卒中急性期治療,,急性期治療措施,對于缺血性卒中患者應(yīng)盡快進行一般處理，以恢復(fù)患者身體狀況,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,一般處理還要注意血壓、血糖控制及營養(yǎng)支持,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療

2、質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,急性期降壓尚存在爭議-研究證實早期強化降壓對預(yù)后沒有獲益,CATIS研究：急性IS患者早期強化降壓治療對減少患者死亡率和重度殘疾無影響,CATIS是一項單盲，終點雙盲的隨機臨床試驗，納入4071例急性IS且收縮壓升高的患者?；颊唠S機分為兩組：降壓組（n=2038，24h內(nèi)降壓目標(biāo)為降低10%-25%的收縮壓，7天內(nèi)降壓目標(biāo)為少

3、于140/90mmHg），對照組（n=2033，無降壓治療）。主要終點：14天內(nèi)的死亡率和重度殘疾（mRS≥3）或出院,He J, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):479-89.,P=0.98,死亡或重度殘疾的復(fù)合終點人數(shù)（n）,P=0.98,急性期治療措施,改善腦循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥,改善腦血循環(huán)包括多種措施溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和

4、醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,靜脈溶栓患者必須重視溶栓時間窗,關(guān)于卒中發(fā)病時間，應(yīng)當(dāng)為患者最后處于正常狀態(tài)或處于卒中前基線水平的時間。,如果患者的癥狀完全緩解而又重新出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)以患者最后1次正常的時間作為發(fā)病時刻。如果患者在睡眠醒后發(fā)現(xiàn)癥狀，那么發(fā)病時間是患者睡眠前仍可正?；顒拥臅r間或者最后1次看到患者神經(jīng)系統(tǒng)功能正常時。目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的

5、時間窗為4.5h或6h,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)征嚴(yán)格篩選患者盡快靜脈rtPA溶栓治療,,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,,rtPA靜脈溶栓治療方案對象：2小時內(nèi)到院的缺血性卒中患者和3.5小時內(nèi)到院的缺血性卒中患者時機：急診和（或）收住院治療方案：對缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)和3～4.5小時的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)

6、格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療使用方法：rt-PA 0.9mg/kg（最大劑量90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，如不能使用rtPA，可考慮靜脈給予尿激酶,,,,尿激酶靜脈溶栓方案對象：發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者，不能使用rtPA時機：急診和（或）收住院規(guī)范：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用

7、藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護患者,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,中國UA研究證實6h內(nèi)采用尿激酶相對安全、有效,本研究為一多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，評價尿激酶(UK)對急性腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))的療效及其安全性該研究未得到國外同行的認(rèn)可，認(rèn)為其有一定缺陷，其結(jié)果未被納入循證醫(yī)學(xué)證據(jù)庫,與安慰劑組相比

8、，P<0.05,中華神經(jīng)科雜志. 2002; 35(4): 210-213,中國UA研究：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。尿激酶用于急性腦梗死(發(fā)病6 h內(nèi))相對安全、有效,對于不同發(fā)病時間的缺血性卒中患者指南溶栓治療策略推薦（ACCP-9、ASA),靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓前,血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。如果收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥100mmHg，應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選

9、用拉貝洛爾、烏拉地爾。,應(yīng)確認(rèn)完善血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血象等化驗，若血小板計數(shù)低于100 ×109／L，血糖＜2.7mmol/L，INR＞1.5或APTT超出正常范圍，肝腎功能明顯異常者則不適合溶栓治療。,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,靜脈溶栓：操作規(guī)范——溶栓過程,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護,定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)3

10、0 min 1次，以后每小時1次，直至24h,應(yīng)密切觀察病情變化，如出現(xiàn)意識障礙加重等或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損等，根據(jù)病情決定是否停用溶栓藥物，監(jiān)測血常規(guī)、凝血象，并復(fù)查頭顱CT，必要時請神經(jīng)外科會診,定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30 min 1次，以后每小時1次，直至24h,如收縮壓≥180 或舒張壓≥100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物,溶栓治療后24h在給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦C

11、T或MRI，有條件者可復(fù)查多模式頭CT或多模式頭MRI,,,,,,,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,靜脈溶栓：溶栓注意事項,避免第1個24h內(nèi)植入中心靜脈導(dǎo)管或行動脈穿刺避免在注藥期間留置導(dǎo)尿，并且應(yīng)在注射結(jié)束后至少30min后再進行留置導(dǎo)尿在第1個24h 內(nèi)，如果可行，應(yīng)避免插鼻飼管在第1個24h內(nèi)避免使用抗凝劑、抗血小板或非甾體消炎藥,,,,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,不

12、符合溶栓適應(yīng)證無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)盡早進行抗血小板治療,,,抗血小板治療方案對象：缺血性卒中患者時機：急診接診和（或）收住院48小時內(nèi)規(guī)范：不符合溶栓適應(yīng)證無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林100-300mg/天。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/天）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后并復(fù)查頭CT或MRI評價腦內(nèi)情況后開始使用。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等

13、抗血小板治療,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,大樣本研究證實：抗血小板聚集治療在卒中急性期的治療地位,,,Lancet, 1997, 349(9065):1569-1581. Lancet, 1997, 349(9066):1641-1649.,治療4周死亡率%,降低14％,14天缺血性卒中發(fā)生率,降低28％,

14、14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率,降低9％,,,,大樣本試驗（中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試驗）研究了腦卒中后48小時內(nèi)口服阿司匹林的療效結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險,IST研究,CAST研究,某些特殊類型的的缺血性卒中患者中可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益后慎重給予抗凝治療,,,抗凝治療方案規(guī)范：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不應(yīng)早期進行抗凝治療。某些特殊類型的的缺血性卒中

15、患者中可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益后慎重給予抗凝治療，比如心源性栓塞、動脈夾層?？鼓幬锇ㄆ胀ǜ嗡?、低分子肝素和華法林等。,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者可選用降纖治療,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,急性期

16、治療措施,改善腦循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥,理論上針對急性缺血或再灌注后細胞損傷的藥物可保護腦細胞,中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,急性期治療措施,改善腦循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥,,,作者評價：時至今日，治療急性缺血性卒中的藥物只有時間窗內(nèi)rtPA溶栓得到公認(rèn)，阿司匹林在某種程度上也被證明有效。盡管薈萃分析發(fā)現(xiàn)中成藥物治療急性卒中有效，但試驗方法學(xué)的偏差可能會影響研

17、究結(jié)果，單純的Meta分析并不一定總是臨床可信的。因此，只有在精心設(shè)計的隨機化對照實驗證明了中成藥物的療效后，這種治療才值得推薦。現(xiàn)階段還不能將中成藥物治療急性卒中作為當(dāng)今的世界奇跡。,Bereczki D. Stroke. 2007, 38(11): e142中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 146-153,中成藥治療急性卒中的療效尚需要更多高質(zhì)量RCT進一步證實,急性期治療措施

18、,缺血性卒中急性期需要注意處理以下并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,急性期并發(fā)癥,出血轉(zhuǎn)化與深靜脈血栓形成,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,癲癇,吞咽困難,排尿障礙與尿路感染,肺炎,重視腦水腫和顱內(nèi)壓增高的處理防止患者死亡,,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,,腦水腫與顱內(nèi)壓增高的處理規(guī)范：臥床，減輕和消除引起顱內(nèi)壓增高的因素可使用甘露醇靜脈滴注，必要時也可用甘油果糖或呋塞米等對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡

19、性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌證者，可請神經(jīng)外科會診考慮是否行去骨瓣減壓術(shù)對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請神經(jīng)外科會診協(xié)助處理,多種因素都會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險需要重視出血轉(zhuǎn)化的處理,國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-

20、59,,出血轉(zhuǎn)化比例：腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%-30%，癥狀性出血轉(zhuǎn)化為1.5%-5%規(guī)范：注意以下幾類病人的抗凝及溶栓治療方案選擇：腦葉部位、高齡、嚴(yán)重高血壓、抗凝劑、透析、白質(zhì)疏松和MRI上存在微出血。,重視深靜脈血栓形成（DVT）的處理防止并發(fā)肺栓塞,,國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診

21、治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-59,,DVT與肺栓塞的處理比例：癥狀性DVT發(fā)生率為2%規(guī)范：應(yīng)鼓勵患者盡早活動、抬高下肢，應(yīng)盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。對于發(fā)生DVT及肺栓塞風(fēng)險高且無禁忌者，給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療?？陕?lián)合加壓治療（彈力襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，可單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。對于無

22、抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先可行肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。,癲癇的處理,,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,,癲癇的處理比例：早期發(fā)生率2%-33%，晚期發(fā)生率3%-67%規(guī)范：缺血性卒中后可出現(xiàn)癥狀性癲癇，但不應(yīng)預(yù)防性使用抗癲癇藥物。孤立發(fā)作1次或缺血性卒中急性期癇性發(fā)作控制后，不宜長期使用抗癲癇藥物。卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，應(yīng)按癲癇常規(guī)治療，即

23、進行長期藥物治療。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。,為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良應(yīng)重視吞咽困難的評估與處理,,國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-59,,吞咽困難處理比例：約50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難，3個月時降為1

24、5%左右規(guī)范：建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進食吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEG進食,肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一必須重視肺炎的評估與處理,,,國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心發(fā)布和實施.2013年4月.國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國醫(yī)藥前沿雜志.2010, 2(4):50-5

25、9,,肺炎的處理比例：約5.6%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因規(guī)范：卒中后患者由于意識障礙、吞咽困難、嘔吐、臥床等因素導(dǎo)致誤吸，引起肺炎，影響患者預(yù)后。應(yīng)早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)注意預(yù)防肺炎。疑有肺炎的發(fā)熱患者宜給予抗感染治療，不宜預(yù)防性使用抗感染治療。,重視排尿障礙與尿路感染防止預(yù)后不良,,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,,排尿障礙與尿路感染的處理比例：住院期間

26、40%-60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁、20%發(fā)生尿潴留規(guī)范：卒中后排尿障礙主要包括尿失禁和尿潴留，可繼發(fā)引起尿路感染。對排尿障礙應(yīng)進行早期評估和干預(yù)，并記錄排尿情況。尿失禁者宜盡量避免留置尿管。尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。有尿路感染者應(yīng)給予抗感染治療。,2024/4/4,重視腦卒中患者康復(fù)治療,早期積極、正確、科學(xué)的康復(fù)措施介入，可使80%的患者功能明顯改善，促進

27、患者早日生活自理、回歸社會。,缺血性卒中二級預(yù)防規(guī)范,,我國卒中現(xiàn)狀日益嚴(yán)峻,,,,我國現(xiàn)存卒中患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)卒中病例1,1. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1602. 中國腦卒中防治.2011;1(1):4-62. 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程工作進展匯報會議資料.2011;3:2,門診的卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例2,存活者中約3/4喪失勞動能力3,面對如此現(xiàn)狀，需遵循“缺血性卒中

28、二級預(yù)防”指南進一步強調(diào)規(guī)范化治療,*中國132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國國家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個患者中就有1人復(fù)發(fā)。,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20中國腦卒中防治.2011;1(1):4-6,,,,,,1年內(nèi),,3-5年,25%-33%的卒中患者將在3-5年內(nèi)再次發(fā)作2,每6個缺血性卒中患者中就有1人卒中復(fù)發(fā)

29、1,卒中二級預(yù)防何時啟動？,急性期治療,,,,,,一周二周 三周 四周,二級預(yù)防,“二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施”——《2010卒中指南》,中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160 .,缺血性卒中患者應(yīng)該進行生活方式的改變以減少卒中再發(fā)的可能性,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,其他生活方式改變包括體力活動建議,國家衛(wèi)生

30、和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,大動脈粥樣硬化性卒中患者可以通過非藥物治療方式進行二級預(yù)防減少卒中復(fù)發(fā)可能,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160.,頸動脈血管成形及支架植入術(shù)治療癥狀性頸動脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級預(yù)防有效性,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)

31、量控制中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010. 中華神經(jīng)科雜志. 2010; 43(2): 154-160.,降壓治療他汀治療抗血小板治療,卒中10大可控危險因素：高血壓危害最大,INTERSTROKE研究：約90%的卒中風(fēng)險歸因于10種可控危險因素,,O'Donnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.,卒中后長期血壓控制患者會有更好的獲益,SPS3研

32、究降壓治療，終點血壓可降至127mmHg，可減少19%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險,PROGRESS研究降壓治療，終點平均收縮壓水平為138mmHg，可減少28%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險,The SPS3 Study Group. Lancet. 2013 May 28. pii: S0140-6736(13)60852-1.,然而，最佳的臨床實踐需要建立血壓目標(biāo)值與臨床獲益和風(fēng)險之間的關(guān)系,對于缺血性腦卒中，建議進行抗高血壓治療，降低卒中

33、復(fù)發(fā)風(fēng)險,,規(guī)范： 缺血性腦卒中和TIA合并高血壓者，應(yīng)進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他 血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險； 在參考發(fā)病年齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該 達到≤140mmHg/90mmHg，理想應(yīng)達到≤130mmHg/80mmHg； 存在明顯血管狹窄的患者血壓目標(biāo)值尚不確定，具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化；,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,二級預(yù)防高血壓治療方案

34、,他汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進展，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險,Corvol JC, et al. Arch Intern Med, 2003, 163: 669-676.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160. Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006; 355: 549-59.,他汀治療的目標(biāo)人群,2008ESC卒中/TIA防治指南,2011 ESC/EAS血脂指南,非心源性缺

35、血性卒中均推薦使用他汀,Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818,,I, A,膽固醇水平升高的缺血性卒中患者，應(yīng)該進行他汀類藥物治療,,規(guī)范：脂代謝異常管理 存在膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，目標(biāo)LDL-C水平2.07mmol/L，應(yīng)將LDL-C40%； 對于有顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺

36、血性腦卒中和TIA 患者，可盡早啟動強化他汀類藥物治療，目標(biāo)LDL-C40%； 長期使用他汀類藥物總體上是安全的； 對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險和獲益，可謹(jǐn)慎使用他汀類藥物；,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中臨床診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量控制,二級預(yù)防他汀治療方案,降壓治療他汀治療抗血小板治療,血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活,,,,血小板,內(nèi)皮

37、細胞內(nèi)皮下腔,,,,,血小板粘附到內(nèi)皮下腔,,血小板血栓,,,,接受抗血小板治療可顯著減少卒中后死亡和復(fù)發(fā)腦血管事件風(fēng)險。,一項多中心、前瞻性登記研究，納入中國23家醫(yī)院的1951例缺血性卒中后1-6個月的成年患者，隨訪12個月。,接受抗血小板治療,未接受抗血小板治療,未接受抗血小板治療,接受抗血小板治療,P=0.027,P=0.018,Ding D, et al. Circ J 2009; 73: 2342 – 2347,抗血小

38、板治療：已證實的二級預(yù)防有效治療措施,國內(nèi)外指南IA類推薦：非心源性缺血性卒中應(yīng)使用抗血小板治療,氯吡格雷作為首選推薦,,1. Lansberg MG, et al. Chest 2012;141;e601S-e636S2.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160,,2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南2對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)

39、發(fā)(I,A)。 抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做為首選藥物(I,A);有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著(I,A),,,2012美國ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治療指南1 對非心源性缺血性卒中患者，推薦長期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/緩釋雙嘧達莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑

40、(100mg bid)治療優(yōu)于無抗血小板治療(1A)、口服抗凝藥(1B)、聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B). 在推薦的抗血小板方案中，推薦氯吡格雷或阿司匹林/緩釋雙嘧達莫優(yōu)于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,,,對于缺血性卒中患者可以通過ESSEN評分預(yù)測卒中再發(fā)風(fēng)險,*ESSEN評分是基于CAPRIE研究卒中亞組的卒中預(yù)測模型中國門診卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中門診患者中（REACH研究），卒

41、中合并多血管床病變占40%3；中國卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4 。,CAPRIE Steering Committee.Lancet,1996;348:1329-39中國腦卒中防治, 2011;1(1): 4-6Rother J, et al. Cerebrovasc Dis.2008;25:366-374 Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,如何區(qū)分卒中

42、再發(fā)高?；颊吣?？通過科學(xué)分層確定高危患者,危險分層是貫穿缺血性卒中二級預(yù)防的核心理念,Christian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354.,REACH登記研究:ESSEN評分越高，卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高,REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者)，隨訪1年無論住院或門診患者，ESSEN評分有助于識別高?；颊撸u估卒中患者再發(fā)風(fēng)險,★,

43、★,事件率/年%,*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗,Fitzek S, et al. Cerebrovasc Dis 2011;31:400–407,德國研究：ESSEN≥3分患者再發(fā)血管事件風(fēng)險顯著高于<3分患者！,無血管事件比例*(%),61,中國驗證：ESSEN≥3分患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著高于<3分患者,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,中國國家卒中登記(C

44、NSR)，采用前瞻性隊列研究設(shè)計，納入全國132家醫(yī)院發(fā)病14天內(nèi)的10323例缺血性卒中患者，研究終點是卒中復(fù)發(fā)和聯(lián)合血管事件，評估ESSEN評分對中國卒缺血性中患者再發(fā)風(fēng)險的預(yù)測效度。,*聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)、心?；蛐难芩劳?62,ESSEN評分的應(yīng)用,,,,高危，卒中風(fēng)險≥4％,中危，卒中風(fēng)險<4％,強化抗血小板治療,標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療,長期使用：氯吡格雷較阿司匹林顯著降低死亡率及心腦血管風(fēng)險,Milionis HJ, e

45、t al. Arch Med Res. 2011;42(6):443-50,*復(fù)合心腦血管事件: 卒中復(fù)發(fā),心梗,不穩(wěn)定心絞痛,冠脈血運重建,主動脈瘤破裂,外周動脈粥樣硬化血管病變,猝死,雅典5年回顧性觀察研究，納入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治療的首發(fā)急性缺血性卒中患者，平均使用劑量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治療隨訪41個月（阿司匹林組）和39個月（氯吡格雷組），最長達5年。,氯吡格雷與阿司匹林整體安全性相

46、當(dāng),Lancet.1996;348:1329-39,來自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機、雙盲設(shè)計，共納入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周動脈病患者，隨機接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整體安全性相當(dāng)，胃腸道不良反應(yīng)氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林。,P=NS,P=NS,p<0.05,p<0.05,特定情況下，應(yīng)聯(lián)合使用氯吡格雷+阿司匹林,,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2

47、):154-160,,,不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I，A）。,但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）,,2010中國缺血性卒中二級預(yù)防指南,總結(jié),缺血性卒中二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實施通過生活方式的改變可以減少卒中復(fù)發(fā)的可能性對于特定人群可以通過非藥物治療方式預(yù)防卒中復(fù)發(fā)降壓治療、他汀治療、抗血小板治療可以有效降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險,