最新十八項醫(yī)療質量安全核心制度督查記錄表

1、十八項醫(yī)療質量安全核心制度督查記錄表 十八項醫(yī)療質量安全核心制度督查記錄表科室： 科室： 簽收： 簽收： 檢查日期 檢查日期: 2017.5.9 檢查者： 檢查者： 序號 項 目 要 求 檢查結果及存在問題1 十八項醫(yī)療質量安全核心制度知曉情況 資料是否齊全，必要時抽查科室 2 位醫(yī)師 18 項核心制度知曉情況。 知曉率不高，抽查 1 名醫(yī)師僅能回答 9 項。2 首診負責制度

2、履行首診負責制，轉科、轉院流程執(zhí)行到位，未推諉病人、危重病人派專人護送、書寫門診病歷。執(zhí)行較好，未見首診醫(yī)生推諉病人現象，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。3 三級查房制度 抽查 2 份運行病歷和住院病人：及時查房并書寫查房記錄、記錄規(guī)范。 執(zhí)行較好，各級醫(yī)師按規(guī)定查房，查房內容符合要求，記錄及時。4 會診制度/會診記錄本 院內會診按規(guī)定時限到位、規(guī)范書寫會診單及會診記錄、邀請外院專家會診覆行相關手續(xù)、有

3、會診資質。 運行病歷有會診，但記錄本登記至 2016.6。5 分級護理制度 抽查 2 份運行病歷和住院病人，了解患者病情和生活自理能力評估情況，級別護理落實情況。 執(zhí)行較好。6 值班和交接班制度 及時交接班；對于急、危、重癥、二級以上手術及特殊患者，必須做好床前交接班；有交接班記錄本，要求每班有記錄且書寫規(guī)范（查看記錄） 。 執(zhí)行較好，交接班記錄規(guī)范。7 疑難病例討論制度（1）有疑難病例討論本；（2）參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師；

4、（3）討論記錄是否規(guī)范（記錄發(fā)言人具體意見、討論總結意見、字跡潦草清晰、記錄醫(yī)師簽名等） ；（4）疑難病例討論記錄應另立專頁，且內容應與記錄本內容一致。執(zhí)行較好，疑難病例討論本記錄規(guī)范。8 急危重患者搶救制度/危重病例討論記錄本按危重病人搶救流程搶救病人、搶救記錄在搶救結束后 6 小時內據實補記、口頭醫(yī)囑據實補記、危重病人搶救登記本無漏登，或有登記病歷中也有記錄、書寫病危通知書，且內容規(guī)范。執(zhí)行較好，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內容

5、應在搶救后 6 小時內完成，醫(yī)囑與記錄保持一致。9 術前討論制度 抽查 2 份運行手術的病歷和住院病人，查術前進行討論、術前討論內容規(guī)范。 執(zhí)行較好，術前討論記錄規(guī)范。10 死亡病例討論制度/死亡病例討論記錄本應一周內進行死亡病例討論、討論內容規(guī)范（據登記本追查病歷來定判斷） 。 執(zhí)行較好，討論記錄規(guī)范。11 查對制度 執(zhí)行到位 執(zhí)行到位12 手術安全核查制度 麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前進行核查，三方確認后分別在《手術安全

6、核查表》上簽名。 手術安全核查表能及時簽名。13 手術分級管理制度 嚴禁超范圍手術，是否進行手術評估、手術安全核查。 執(zhí)行較好，各級醫(yī)生按照手術分級管理制度進行手術申請、審批、操作。14新技術、新項目準入制度/新技術新項目活動記錄本開展新技術有審批 未見記錄本15 危急值報告制度 在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分） 執(zhí)行較好16 病歷管理制度科室有病歷質控小組與質控制度。抽查 2 份運行病歷和住院病人

7、，查是否嚴格執(zhí)行《病歷書寫質控考核評分標準》實施細則要求，病歷書寫規(guī)范；病歷的歸檔管理符合要求。執(zhí)行較好17 抗菌藥物分級管理制度(1)提問醫(yī)師，各級別醫(yī)師熟悉自己能開具的抗菌藥物權限。(2)抗菌藥物分級管理執(zhí)行到位，限制使用級抗菌藥物需中級職稱以上、特殊使用級需高級職稱醫(yī)師方能開具，抽查病歷無越級用藥現象出現。(3)應用特殊使用級抗菌藥物的，需邀請醫(yī)院抗感染專家組進行會診，同意后方能開具，抽查病歷符合要求。 執(zhí)行較好，電腦已控制處方權