感染性休克時(shí)多糖包被降解與組織灌注的關(guān)系.pdf

1、目的:第一部分對(duì)感染性休克患者進(jìn)行臨床研究，探討微循環(huán)障礙對(duì)組織灌注和預(yù)后的影響;第二部分建立動(dòng)物模型，探討多糖包被降解是否可以導(dǎo)致臨界閉合壓(Pcc)的變化，進(jìn)而對(duì)微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響;第三部分通過(guò)動(dòng)物模型，探討微循環(huán)血流量和血流分布對(duì)氧輸送的影響，并通過(guò)氧輸送與乳酸的關(guān)系區(qū)分微循環(huán)障礙與細(xì)胞病性缺氧。
　　方法:1. 第一部分臨床研究:回顧性調(diào)查2013年7月至2015年3月，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的感染性休克患者。

2、患者均接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療并且達(dá)到中心靜脈壓(CVP)≥8 mmHg、平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg、心指數(shù)(CI)2.4～4.0 L/(min·m2)。根據(jù)靜動(dòng)脈血二氧化碳分壓差/動(dòng)靜脈血氧含量差(Pv-aCO2/Ca-vO2)和Pv-aCO2，將患者分為對(duì)照組、低灌注組、正常灌注組。監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和28天死亡率。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　2. 第二部分動(dòng)物模型研究:將健康成年家兔分為四組:C

3、組（靜脈注射0.9％氯化鈉）、HA組（靜脈注射透明質(zhì)酸酶）、E組（靜脈注射脂多糖）、E+H組（靜脈注射脂多糖+氫化可的松組）。在給藥前、給藥后30 min、60 min、90 min、120 min、180 min，進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑴y(cè)量Pcc、循環(huán)平均充盈壓(Pmsf)、腸系膜微循環(huán)紅細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞距離(EEC gap)和功能毛細(xì)血管密度(FCD)。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　3. 第三部分動(dòng)物模型研究:在第二

4、部分研究的基礎(chǔ)上，在各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量經(jīng)皮氧分壓(PtcO2)、經(jīng)皮二氧化碳分壓(PtcCO2)。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
　　結(jié)果:1. 第一部分臨床研究:三組患者的APACHEⅡ評(píng)分、體溫、心率、CVP、MAP、CI、血紅蛋白、動(dòng)脈血氧飽和度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。低灌注組的6h和24 h乳酸清除率顯著低于對(duì)照組。Pv-aCO2與Lac呈負(fù)相關(guān)(r=-0.217，p=0.023)。低灌注組和正常灌注組的死亡率顯著高于對(duì)

5、照組。Cox回歸分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、乳酸、24 h乳酸清除率、Pv-aCO2/Ca-vO2是死亡的危險(xiǎn)因素。
　　2. 第二部分動(dòng)物模型研究:HA組的EEC gap、Pcc和FCD％在30～90 min顯著低于C組;E組的EEC gap、Pcc和FCD％自30 min起顯著低于C組;E+H組的EEC gap、Pcc和FCD％自90 min起顯著低于C組。E組的Pmsf自60 min起顯著低于C組;E+H組的Pmsf自12

6、0 min起顯著低于C組。HA組的MAP-Pcc在30～90 min輕度升高;E組的MAP-Pcc自90 min起顯著低于C組;E+H組的MAP-Pcc自120 min起顯著低于C組。E組的Ptc-aCO2自60 min起顯著高于C組;E+H組的Ptc-aCO2自120 min起顯著高于C組。相關(guān)分析顯示，Pcc與EEC gap呈正相關(guān)，Pcc與MAP呈正相關(guān)，EEC gap與FCD％呈正相關(guān);Pcc與CVP、Pcc與Pmsf均不具有相

7、關(guān)性。
　　3. 第三部分動(dòng)物模型研究:HA組的PtcO2在30～60 min輕度降低;E組的PtcO2自60 min起顯著低于C組;E+H組的PtcO2自90 min起顯著低于C組。HA組的Lac在30～60 min輕度升高;E組的Lac自30 min起顯著高于C組;E+H組的Lac自90 min起顯著高于C組。相關(guān)分析顯示，EEC gap與PtcO2呈正相關(guān)，Ptc-aCO2與PtcO2呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)CD％與PtcO2呈正相關(guān)，

8、Lac與PtcO2呈負(fù)相關(guān)。根據(jù)線性回歸分析，F(xiàn)CD％=1.56×PtcO2+0.64×Ptc-aCO2-0.17; HA組的Lac=-0.087×PtcO2+6.61,E組的Lac=-0.145×PtcO2+10.74。
　　結(jié)論:1.第一部分臨床研究:(1)感染性休克患者經(jīng)過(guò)初步復(fù)蘇并達(dá)到EGDT目標(biāo)時(shí)，組織缺氧仍然廣泛存在，并且是死亡率升高的主要原因;(2)組織缺氧包括微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞缺氧，使用Pv-aCO2/Ca-vO

9、2和Pv-aCO2有助于進(jìn)行區(qū)分;(3)微循環(huán)灌注不足時(shí)，組織氧合改善較慢、乳酸清除率較低;(4)微循環(huán)灌注不足或細(xì)胞缺氧時(shí)都出現(xiàn)氧消耗量減少，細(xì)胞缺氧時(shí)減少程度更大;(5)Pv-aCO2/Ca-vO2是死亡率的危險(xiǎn)因素。
　　2.第二部分動(dòng)物模型研究:(1)多糖包被降解導(dǎo)致臨界閉合壓降低，功能毛細(xì)血管密度降低，是感染性休克時(shí)微循環(huán)血流分布異常的機(jī)制之一;(2)臨界閉合壓降低可以引起微循環(huán)內(nèi)血容量增多，在感染性休克早期促進(jìn)大循環(huán)容

10、量不足;(3)氫化可的松可以保護(hù)多糖包被，防止臨界閉合壓和功能毛細(xì)血管密度的降低，從而維持微循環(huán)灌注的穩(wěn)定;(4)感染性休克時(shí)，臨界閉合壓的降低早于動(dòng)脈壓降低。監(jiān)測(cè)微循環(huán)的壓力變化有助于早期識(shí)別感染性休克;(5)臨界閉合壓與動(dòng)脈或靜脈的壓力沒(méi)有因果關(guān)系。
　　3.第三部分動(dòng)物模型研究:(1)多糖包被降解可以對(duì)組織氧供產(chǎn)生兩方面的作用:①降低微循環(huán)功能毛細(xì)血管密度，導(dǎo)致組織缺氧;②增加微循環(huán)血容量，在一定程度上增加組織氧供。二者的綜