急性腦梗死非溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的臨床研究.pdf

1、目的:
　　出血性轉(zhuǎn)化是缺血性卒中的常見并發(fā)癥，會(huì)增加早期的死亡率以及影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。在缺血性卒中患者中，出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率達(dá)10％-40%，在接受了溶栓治療的患者中有更高的發(fā)生率，限制了溶栓治療的實(shí)施。目前大部分出血性轉(zhuǎn)化的臨床研究都聚焦在接受rTPA溶栓的患者中，隨著CT、MRI的廣泛應(yīng)用，對(duì)非溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的影像診斷率較前明顯增加。目前非溶栓后出血性轉(zhuǎn)化產(chǎn)生的影響因素、神經(jīng)功能缺損、相應(yīng)的治療措施變更以及結(jié)局預(yù)后仍不十

2、分明了。本課題研究目的：①探討發(fā)生非溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素，為臨床預(yù)測(cè)出血性轉(zhuǎn)化及其分型提供新思路；②分析非溶栓后出血性轉(zhuǎn)化不同治療方案對(duì)臨床結(jié)局的影響，為非溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的安全、有效治療提供依據(jù)。
　　方法:
　　選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年12月至2016年7月入院的急性腦梗死非溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者317例，搜集患者一般資料（年齡、性別）、既往史（高血壓、糖尿病、房顫）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（入院后血常規(guī)

3、、血脂、電解質(zhì)）、影像學(xué)資料（頭顱CT、CTA、MRI、DWI、MRA等）、發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化后藥物（抗血小板聚集藥物、他汀藥物、抗凝藥物、抗自由基藥物-依達(dá)拉奉、活血化瘀類藥物）使用情況。上述資料進(jìn)一步分為：①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分級(jí)-總膽固醇、低密度脂蛋白、鈣離子、血小板數(shù)值根據(jù)正常值水平進(jìn)行分級(jí)；②出血性轉(zhuǎn)化分型-出血性腦梗死（hemorrhagic infarction，HI）型和腦實(shí)質(zhì)血腫（parenchymal hemamtoma， PH

4、）型；③TOAST分型-大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中（large artery atherosclerosis，LAA）、心源性腦栓塞（cardioembolism，CE）、小動(dòng)脈閉塞性卒中（small artery occlusion，SAO）、其它原因所致的缺血性卒中（stroke of other determined etiology，SOE）、不明原因的缺血性卒中（stroke of undetermined etiology，SUE

5、）；④梗死大小分型-腔隙性腦梗死（梗死直徑≤1.5cm）、小梗死（1.5-3.0cm）和大梗死（≥3cm或者累及兩根血管供應(yīng)范圍）；⑤臨床神經(jīng)功能評(píng)分-入院時(shí)、出血性轉(zhuǎn)化后及出院時(shí)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）進(jìn)行評(píng)分，且分為兩個(gè)等級(jí)（低等級(jí)<14分，高等級(jí)≥14分）。療效判定：出院時(shí)或出血性轉(zhuǎn)化后1個(gè)月時(shí)較發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化時(shí)NIHSS評(píng)分比較減

6、少2分以上判斷為病情好轉(zhuǎn)，其余情況定義為未見好轉(zhuǎn)。
　　研究包括兩部分：①采用 logstic回歸分析糖尿病病史、總膽固醇、低密度脂蛋白、鈣離子值、血小板值，梗死直徑、TOAST分型、入院時(shí)NIHSS評(píng)分與出血性轉(zhuǎn)化分型（HI型和PH型）是否相關(guān)；②采用logstic回歸研究藥物應(yīng)用情況（發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化后抗血小板聚集藥物、他汀藥物、抗凝藥物、抗自由基藥物-依達(dá)拉奉、活血化瘀類藥物）在出血性轉(zhuǎn)化HI和PH兩型中與臨床結(jié)局是否有關(guān)。<

7、br>　　結(jié)果:
　　1出血性轉(zhuǎn)化患者317例，以糖尿病病史、總膽固醇、低密度脂蛋白、鈣離子值、血小板值，梗死直徑、TOAST分型，入院時(shí)NIHSS評(píng)分做為影響因素，出血性轉(zhuǎn)化分型做為觀察結(jié)果，進(jìn)行二元 logstic回歸。結(jié)果顯示：鈣離子低水平組與正常水平組比較，P=0.012<0.05，OR=0.503<1，95%CI:0.294~0.861；TOAST分型中SAO、CE與LAA比較，P=0.008<0.05，0.013<0.

8、05，OR＝6.253>1，2.733>1,95%CI:1.600~24.441,1.234~6.053；血小板低水平組與高水平組比較，P=0.046<0.05，OR=5.485>1，95% CI:1.032~29.145。其它因素未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2 HI型223例，以TOAST分型、出血性轉(zhuǎn)化時(shí)NIHSS評(píng)分等級(jí)、出血性轉(zhuǎn)化后抗血小板聚集藥物、他汀藥物、抗凝藥物、抗自由基藥物、活血化瘀類藥物應(yīng)用與否做為自變量，短期臨床

9、結(jié)局做為因變量，進(jìn)行二元logstic回歸，結(jié)果示：抗凝藥物組P＝0.030<0.05，OR＝0.372<1，95%CI:0.152~0.909；出血性轉(zhuǎn)化時(shí) NIHSS評(píng)分組，P＝0.000<0.05，OR＝0.204<1，95%CI:0.085~0.486。其它因素未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3 PH型患者94例，以TOAST分型、出血性轉(zhuǎn)化時(shí)NIHSS評(píng)分等級(jí)、出血性轉(zhuǎn)化后抗血小板聚集藥物、他汀藥物、抗凝藥物、抗自由基藥物、活

10、血化瘀類藥物應(yīng)用與否做為自變量，短期臨床結(jié)局做為因變量，進(jìn)行二元logstic回歸，結(jié)果顯示：他汀藥物組P＝0.001<0.05，OR＝31.248>1，95% CI:4.077~239.471；抗血小板聚集藥物組 P＝0.030<0.05， OR＝0.116<1，95%CI:0.017~0.815。其它因素未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　1在出血性轉(zhuǎn)化患者中，鈣離子等級(jí)、血小板等級(jí)、TOAST分型是出血性轉(zhuǎn)化分型的獨(dú)

11、立影響因素。鈣離子低于正常水平比處于正常范圍，血小板低等級(jí)比高等級(jí)，TOAST分型中 CE、SAO比 LAA更容易發(fā)生PH型出血性轉(zhuǎn)化，其中SAO多為遠(yuǎn)隔部位的出血。
　　2在HI型出血性轉(zhuǎn)化患者中，抗凝藥物、NIHSS評(píng)分等級(jí)是短期臨床結(jié)局的獨(dú)立影響因素。使用抗凝藥物比未使用者，NIHSS評(píng)分等級(jí)高（≥14分）比等級(jí)低（<14分）者，短期臨床好轉(zhuǎn)的概率低。提示在HI型出血性轉(zhuǎn)化患者中，不使用抗凝藥物臨床可獲益。
　　3在P