兩種乳內(nèi)動脈游離方法在冠脈旁路移植術(shù)中的對比研究.pdf

1、背景與目的:
　　冠心病(coronary atherosclerotic heart disease,CAD)指的是因冠狀動脈管腔狹窄、供血不足所造成的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變，所以又稱缺血性心臟病(IHD)。冠心病(CAD)是致殘和致死率最高的心血管疾病之一。它的發(fā)病機制與冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變有著密切的關(guān)系，但是它的范圍則更為廣泛，其中還包括炎癥、血管功能性改變（例如血管痙攣）、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。多年

2、來，隨著科學研究和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對于冠心病(CAD)治療的新觀念、新方法層出不窮，但臨床治療的核心部分仍然是如何獲得可靠、有效的血運重建。冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的出現(xiàn)可以稱得上20世紀人類醫(yī)學史上的偉大成就。在接下來的半個多世紀當中，伴隨著麻醉、體外循環(huán)以及微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，使得這一手術(shù)方法更加安全可靠，被廣大醫(yī)師及患者所認可和接受。迄今為止，冠狀動脈旁路移

3、植術(shù)（CABG）仍然是冠心?。–AD）最有效的治療方法之一。但近年來經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療因其操作簡便、風險相對較小、術(shù)后恢復時間短且在緊急情況下能迅速使得血管重建、開通血管等諸多優(yōu)點，發(fā)展勢頭迅猛，也已廣泛用于臨床。這對心臟外科的傳統(tǒng)CABG形成了巨大的挑戰(zhàn)。雖然目前對于一部分冠狀動脈血管病變的治療及術(shù)式的選擇上，CABG和PCI之間的優(yōu)劣一直是內(nèi)、外科爭

4、論的焦點，但是根據(jù)歐洲心臟病學會（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）的指南，傳統(tǒng)的CABG仍然是治療冠狀動脈多支病變以及復雜的前降支動脈狹窄的黃金標準。在CABG中，移植血管的選擇對于手術(shù)的成功以及遠期的效果至關(guān)重要。目前，臨床CABG中使用的靜脈移植血管主要是大隱靜脈（SVG）；動脈移植血管主要有：左乳內(nèi)動脈（LIMA），橈動脈（RA），胃網(wǎng)膜動脈（GEA），右乳內(nèi)動脈（RIMA）等；另外還有其他血管作為移植血管橋的報道，人工血

5、管橋也在積極地研究之中。作為移植血管，動脈血管與靜脈血管相比，其主要優(yōu)點是優(yōu)良的長期開放性。這其中，使用左乳內(nèi)動脈（LIMA）與冠狀動脈左前降支（LAD）吻合的方法最為外科醫(yī)師所常用，其良好遠期效果已經(jīng)得到了廣泛認可,并且在目前ESC/EACTS心肌血管重建指南中，LIMA對于LAD的使用是唯一一個關(guān)于CABG移植血管的I類推薦。手術(shù)當中對于乳內(nèi)動脈（IMA）的獲取，目前臨床上主要有帶蒂法（Pedicled）和骨骼化法（skeleton

6、ized）兩種游離技術(shù)；帶蒂法游離的主要優(yōu)點是取材的方便快捷，也正因為如此，其在臨床當中得到更為廣泛的運用。但它的缺點也比較明顯，手術(shù)中需要分離較多的血管周圍組織,導致胸骨下創(chuàng)面較大，從而影響胸骨血運；同時在移植血管橋的長度上也有一定的限制。相比而言，骨骼化法游離則能夠保證移植血管橋的最大長度，增加橋血管的血流量，最大限度地保留胸骨血供。但這種取材方法對外科手術(shù)技術(shù)的要求較高，手術(shù)獲取的時間較長，對乳內(nèi)動脈損傷的發(fā)生率較高。出于對這些問

7、題可能會影響到手術(shù)效果的考慮，心外科醫(yī)師往往會忽略骨骼化游離乳內(nèi)動脈對于CABG的優(yōu)勢，這很大程度上限制了其在臨床當中的應用。本文對比分析了冠狀動脈旁路移植術(shù)中,采用帶蒂法和骨骼化法游離乳內(nèi)動脈對圍術(shù)期以及術(shù)后近期結(jié)果影響的差異，并用Western blot分別觀察eNOS在兩種游離乳內(nèi)動脈中的表達以對比血管結(jié)構(gòu)完整性的差異，為鼓勵骨骼化法游離乳內(nèi)動脈技術(shù)在手術(shù)中的選擇提供依據(jù)。
　　方法:
　　選取2014年1月至2015

8、年6月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院心外科單純行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的冠心病（CAD）患者526例為研究對象，隨機分為兩組，對262例患者采用帶蒂法游離乳內(nèi)動脈（P組），對264例患者采取骨骼化法游離乳內(nèi)動脈（S組），觀察兩組患者的主要術(shù)后并發(fā)癥、圍術(shù)期相關(guān)指標，以及及隨訪患者1年內(nèi)的不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率、橋血管通暢率等數(shù)據(jù)，進行對比分析。兩組中各隨機選取3例乳內(nèi)動脈末端廢棄標本，應用Western blot分別觀察eN

9、OS在其中的表達情況。
　　結(jié)果:
　　526例患者全部順利完成手術(shù)，共游離獲得乳內(nèi)動脈532支，左乳內(nèi)動脈518支，右乳內(nèi)動脈14支，其中6例患者獲取雙側(cè)乳內(nèi)動脈。術(shù)中測兩組動脈橋血流量，P組(22.8±7.8ml/min)，S組(41.6±8.3ml/min)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；P組游離時長（18.1±5.5min），S組游離時長（32.5±6.8min），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術(shù)總時長P組

10、（245±21）min，S組（252±18）min，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；游離乳內(nèi)動脈長度P組（13.5±0.8cm）， S組（15.8±0.9cm），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。P組圍術(shù)期死亡4例（死亡率1.53％），S組圍術(shù)期死亡5例（死亡率1.89%），死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；余患者圍手術(shù)期發(fā)生心梗P組12例（4.58%），S組10例（3.78%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組各有1例胸

11、骨不愈合，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后隨訪3～12個月，1年動脈橋通暢率 P組為99.58%，S組為99.59%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Western Blot顯示，兩組乳內(nèi)動脈eNOS的表達無明顯差異（P＞0.05）。
　　結(jié)論:
　　冠脈旁路移植術(shù)中，采取骨骼化游離技術(shù)與帶蒂法游離獲取乳內(nèi)動脈對圍術(shù)期及術(shù)后近期結(jié)果無明顯差異；兩種方法游離獲取的乳內(nèi)動脈的結(jié)構(gòu)完整性也無明顯差異。骨骼化游離技術(shù)雖然具有