維生素D水平與慢性乙型肝炎患者臨床特征的關(guān)系及對(duì)抗病毒療效的預(yù)測(cè)價(jià)值.pdf

1、背景及目的:
　　維生素D調(diào)節(jié)鈣磷代謝的功能已被廣泛認(rèn)知，近些年來(lái)，研究者們發(fā)現(xiàn)了維生素D是通過(guò)與維生素D受體(vitamin D receptor，VDR)結(jié)合來(lái)調(diào)控200多種基因的表達(dá)，包括免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗纖維化、細(xì)胞增殖和分化等功能。
　　因?yàn)楦闻K在維生素D的代謝中起著重要的作用，所以越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注到維生素D與肝臟疾病之間的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)在基因1型病毒感染的慢性丙型肝炎患者的干擾素治療中，維生素D缺乏與低持

2、續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustainedvirologic response，SVR)率及肝臟病理嚴(yán)重程度相關(guān)。但后來(lái)涉及不同基因型病毒感染患者的研究中，又出現(xiàn)有爭(zhēng)議的結(jié)果。最近一個(gè)Meta分析得出的結(jié)果是慢性丙型病毒性肝炎患者血清維生素D水平缺乏與肝臟顯著肝纖維化及抗病毒治療低持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率有關(guān)。
　　慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是世界性的疾病，全球約有4億人口受其困擾，也是我國(guó)肝細(xì)胞肝癌發(fā)生的最主要原因。在CHB的治療方面，長(zhǎng)期的抗

3、病毒治療持久抑制乙肝病毒復(fù)制是減輕肝臟損傷、延緩肝臟疾病進(jìn)展、降低肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生率的重要途徑。
　　但是德國(guó)Farnik等的研究納入的全是白色人種的患者，且分析中未納入肝臟病理的結(jié)果，所以我們計(jì)劃在中國(guó)南方的患者中對(duì)血清維生素D水平與乙肝病毒載量的相關(guān)性進(jìn)行驗(yàn)證并進(jìn)一步探索維生素D水平與肝臟病理嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。此外，目前尚未有研究探索過(guò)血清維生素D水平對(duì)于慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療療效的影響，因此我們計(jì)劃在我國(guó)多中心臨

4、床研究CHB人群中探索中維生素D水平與疾病特征的關(guān)系及血清維生素D水平對(duì)CHB患者抗病毒治療療效的影響，進(jìn)一步探索維生素D在CHB治療中的價(jià)值。
　　方法:
　　1.研究對(duì)象
　　橫斷面研究共納入242例患者，其中134例在入組時(shí)行肝活組織穿刺檢查以評(píng)估肝臟病理的炎癥分級(jí)和病理分期。納入患者來(lái)源于南方醫(yī)院肝病中心。血清采集于2009年8月至2011年10月，標(biāo)本儲(chǔ)存于-80℃低溫冰箱?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)慢性乙型病毒

5、性肝炎患者，即發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性大于等于6個(gè)月;(2)年齡18歲以上;(3)既往未接受過(guò)抗病毒藥物或者干擾素治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)進(jìn)展期肝硬化（Child-Pugh評(píng)分＞6分）;(2)診斷肝細(xì)胞肝癌或者甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)值≥50 ng/ml;(3)存在其它肝臟疾病或者混合感染（酒精性肝病、丙型肝炎病毒感染、丁型肝炎病毒感染、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃?、血色素沉積）;(4)惡性腫瘤或者其它嚴(yán)重的慢性疾病。
　　

6、縱向研究隊(duì)列來(lái)源于EFFORT研究，共有606例患者接受了1∶1的隨機(jī)分組進(jìn)入替比夫定優(yōu)化治療組和替比夫定單藥治療組，其中560例患者完成了104周的隨訪。這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)自于全國(guó)24家中心，自2009年8月份開(kāi)始入組患者，2012年3月隨訪結(jié)束，血清標(biāo)本儲(chǔ)存于-80℃低溫冰箱?；颊呷虢M條件:(1)年齡18-65歲;(2) HBsAg陽(yáng)性6個(gè)月以上;(3) HBeAg陽(yáng)性;(4) HBV DNA＞5 log10 copies/ml

7、;(5) ALT≥2且≤10 ULN?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)為:(1)合并有甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒或戊型肝炎病毒感染者;(2)合并人類(lèi)免疫缺陷病毒感染者;(3)藥物性肝病或酒精性肝病;(4)嚴(yán)重代謝性肝病或自身免疫性肝病者;(5)曾接受抗HBV干擾素和/或核昔（酸）類(lèi)藥物抗病毒治療。
　　研究符合赫爾辛基宣言，并經(jīng)全部參加單位倫理委員會(huì)審核同意，所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。
　　2.血清生化學(xué)和病毒學(xué)檢測(cè)
　　

8、生化學(xué)檢測(cè):采用Olympus AU5400全自動(dòng)生化分析儀。病毒學(xué)檢測(cè):HBVDNA定量檢測(cè)采用Cobas熒光定量PCR法分析，HBV血清標(biāo)志物(HB sAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb和HBcAb)采用雅培Architect12000平臺(tái)，用微粒子化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。
　　結(jié)果:
　　1.橫斷面研究
　?、傺芯繉?duì)象基本資料
　　根據(jù)上述的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入242例初治慢性乙型病毒性肝炎患者。所有患者均

9、來(lái)自中國(guó)廣東?。s位于北緯23°）。其中有189例(78.1％)E抗原陽(yáng)性患者，53例(21.9％)E抗原陰性患者。其中男性多于女性，E抗原陽(yáng)性患者中82％為男性，E抗原陰性患者中85％為男性。E抗原陽(yáng)性患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平(ALT)高于E抗原陰性患者（157.00±78.09 vs.112.51±105.88 U/L）。無(wú)論是E抗原陽(yáng)性患者(55.7％)還是E抗原陰性患者(66％)都是以B基因型HBV感染為主。
　?、谘寰S生素

10、D水平
　　所有患者血清維生素D水平的平均值為33.90±10.67 ng/ml。59.9％慢性乙型病毒性肝炎患者的血清維生素D水平正常(＞30 ng/ml);31.4％的患者血清維生素D水平在20～30 ng/ml之間;8.7％的患者維生素D缺乏(＜20 ng/ml)。我們的研究中維生素D缺乏的比率明顯低于來(lái)自歐洲的研究中維生素D缺乏的比率(46.4％～81％)，但是和來(lái)自澳大利亞的研究結(jié)果(16％)相近。
　　③不同維生

11、素D水平患者的特征
　　我們根據(jù)上述維生素D的界值（＜20 ng/ml，20～30 ng/ml，＞30 ng/ml）將患者分為了三組并比較了其臨床特征。如表3所示，維生素D缺乏的患者(＜20ng/ml)年齡較小，血清肌酐及血紅蛋白水平較低，多為女性且多為B基因型HBV感染，主要于秋冬季節(jié)抽血。而各組患者的身高體重指數(shù)(Body mass index，BMI)、白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、ALT、膽紅素、白蛋白水平、凝血酶原時(shí)間、HBsAg

12、定量及病毒基因型的構(gòu)成均無(wú)明顯差異。此外，不同組別患者的肝臟病理評(píng)分也未見(jiàn)差異。
　　2.縱向研究
　?、傺芯繉?duì)象基本資料
　　本研究共納入了自2009年8月至2010年3月份中國(guó)多中心入組并完成104周隨訪的患者560例CHB患者，有6例患者血清量不足目前未完成維生素D的檢測(cè)，因此最終納入此次分析的人群是554例CHB患者。其中男性449例(81.0％)，女性105例(19.0％)，平均年齡30.19±8.97歲?；?/p>

13、者的平均血清25(OH)D水平為29.82±11.20 ng/ml。54.5％(302/554)的患者血清維生素D不足(Vitamin D insufficiency，＜30 ng/ml)，45.5％(252/554)的患者血清維生素D處于正常水平(≥30 ng/ml)。
　?、诰暥扰c維生素D水平的關(guān)系
　　隨著緯度（與赤道的距離）的升高，25(OH)D水平呈階梯狀下降:36.09±10.99ng/ml（中國(guó)南方，N23°-

14、28°），29.26±10.49 ng/mL（中國(guó)中部，N29°-36°），24.61±9.57 ng/mL（中國(guó)北方，N37°-43°），p＜0.001。三個(gè)地區(qū)之間的維生素D缺乏率也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（32.4％，56.6％和72.7％）。
　　結(jié)論:
　　1.橫斷面研究發(fā)現(xiàn):①中國(guó)廣州地區(qū)維生素D缺乏(＜20ng/ml)的比例明顯低于來(lái)自歐洲的研究中維生素D缺乏的比例(46.4％-81％)，但是和來(lái)自澳大利亞的研究結(jié)果(1

15、6％)相近;②性別(OR=0.936，p=0.002)、年齡(OR=2.886，p=0.009)、采血季節(jié)(OR=1.809，p=0.007)及病毒基因型(OR=0.407，p=0.016)是患者血清維生素D水平的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素;④血清25(OH)D水平與乙肝病毒載量之間無(wú)明顯相關(guān)性(r=-0.025，p=0.700)，此外，在輕微肝炎活動(dòng)和顯著肝炎活動(dòng)的患者間(41.8％ vs.50.9％，p=0.296)、輕微肝纖維化和顯著肝纖維患者

16、間(45.7％ vs.45.5％，p=0.983)，維生素D缺乏的比例也無(wú)明顯差異;④基因B型HBV感染的患者組25(OH)D水平明顯低于基因C型HBV感染患者組（32.51±11.06 vs.35.77±10.16 ng/ml，p=0.023）;基因B型HBV感染的患者維生素D缺乏率明顯高于基因C型HBV感染的患者(46.3％ vs.30.6％，p=0.021)。
　　2.多中心縱向研究發(fā)現(xiàn):①中國(guó)地區(qū)有54.5％(302/55

17、4)的CHB患者血清維生素D不足(＜30ng/ml);⑦血清維生素D水平在CHB人群分布隨緯度變化呈梯度變化（中國(guó)南方vs.中國(guó)中部vs.中國(guó)北方，36.09±10.99 vs.29.26±10.49 vs.24.61±9.57 ng/mL，p＜0.001）;④性別(OR=2.192，p=0.001)，采血季節(jié)(OR=0.646，p=0.011)和緯度(OR=0.181，p＜0.001)是維生素D不足的影響因素;④治療前ALT(OR=1

18、.134，p=0.021)、HBV DNA定量(OR=0.421，p＜0.001)、治療分組(OR=0.436，p＜0.001)和血清25(OH)D(OR=0.404，p＜0.003)是病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測(cè)因素;④治療前血清25(OH)D水平可以預(yù)測(cè)CHB患者抗病毒治療的病毒學(xué)應(yīng)答，維生素D缺乏的患者病毒學(xué)應(yīng)答率較低，血清25(OH)D水平評(píng)估病毒學(xué)應(yīng)答的曲線下面積分別是0.576(p=0.006，95％CI:0.525-0.627);根據(jù)