NarcotrenD-丙泊酚全自動閉環(huán)靶控輸注在胃腸道腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用研究.pdf

1、本實(shí)驗(yàn)研究目的是以Narcotrend(NT)作為丙泊酚閉環(huán)靶控輸注的反饋指標(biāo)，對閉環(huán)系統(tǒng)進(jìn)一步升級優(yōu)化實(shí)現(xiàn)NT-丙泊酚全自動閉環(huán)靶控輸注，并臨床驗(yàn)證其可行性、安全性和可靠性。
　　選擇空軍總醫(yī)院擬擇期全麻下行胃腸道腫瘤切除手術(shù)的患者160例，其中男97例，女63例，年齡18～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為閉環(huán)靶控輸注組（Closed-loop target-controlled infusion，CLTCI組n=80例）和開環(huán)

2、靶控輸注組（Open-loop target-controlled infusion，OLTCI組n=80例）。CLTCI組麻醉誘導(dǎo)前設(shè)定目標(biāo)NT值(Narcotrend index，NTI)，麻醉誘導(dǎo)和維持均是TCI泵根據(jù)實(shí)際NTI的變化自動調(diào)節(jié)丙泊酚的血漿靶濃度以維持NTI在28～38之間。OLTCI組麻醉誘導(dǎo)和維持以NTI為鎮(zhèn)靜參考指標(biāo)，丙泊酚初始血漿靶濃度為5.5ug/ml，麻醉過程中麻醉醫(yī)生根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)手動調(diào)節(jié)丙泊酚血漿靶

3、濃度以維持NTI在28～38之間。兩組患者麻醉誘導(dǎo)開始時啟動丙泊酚TCI泵，待意識消失后采用四個成串刺激(Train of four，TOF)方式刺激尺神經(jīng)對肌松監(jiān)測進(jìn)行標(biāo)定，閉環(huán)輸注順苯磺酸阿曲庫銨，誘導(dǎo)劑量0.25mg/kg，同時靜脈注射舒芬太尼0.3～0.5ug/kg，當(dāng)NTI≤46且TOF的T1消失時行氣管插管，插管成功后連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣（潮氣量8ml/kg，呼吸頻率10～16次/分，吸呼比1∶2），同時連接PETCO2監(jiān)

4、測呼末CO2，根據(jù)動脈血?dú)夂蚉ETCO2調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PaCO2在35～45mmHg。兩組麻醉方式均采用全憑靜脈麻醉，麻醉維持期均采用丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，瑞芬太尼靶濃度根據(jù)麻醉醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)手動調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)范圍為4～8ng/ml;順苯磺酸阿曲庫銨閉環(huán)輸注，設(shè)定增藥反饋條件計數(shù)2，維持速度0.02mg·kg-1·h-1，增藥速度0.5mg·kg-1·h-1。誘導(dǎo)期定義為從丙泊酚開始輸注到NTI＜46且持續(xù)15s并完成氣管插管，維持期

5、定義為從誘導(dǎo)期結(jié)束到丙泊酚和瑞芬太尼停止輸注。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、PETCO2、NTI、CVP、有創(chuàng)動脈壓和動脈血?dú)猓g(shù)中觀察并記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(t0)、意識消失(t1)、插管成功即刻(t2)、插管后1min(t3)、切皮前5min(t4)、切皮(t5)、術(shù)中探查(t6)、關(guān)腹膜(t7)等各時間點(diǎn)的NTI、平均動脈壓(MAP)、HR及t0、t4～t6的動脈血?dú)猓瑫r采取動脈血3ml，離心取血漿置于EP管放在-20℃冰箱

6、備用，隨后采用高效液相色譜法檢測血漿丙泊酚濃度，記錄麻醉時間、蘇醒時間（睜眼時間）、拔管時間及丙泊酚、瑞芬太尼用量和血管活性藥物的使用情況，術(shù)后隨訪并記錄惡心、嘔吐和術(shù)中知曉等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，術(shù)畢導(dǎo)出TCI泵輸注的詳細(xì)數(shù)據(jù)并統(tǒng)計靶控泵的調(diào)節(jié)頻率、充分麻醉(20＜NTI＜46)所占時間百分比、淺麻醉(NTI＞46)所占時間百分比、深麻醉(NTI＜20)所占時間百分比及TCI系統(tǒng)性能的評價指標(biāo):總體分?jǐn)?shù)(Global score，GS)

7、、擺動度(Wobble)、執(zhí)行誤差絕對值中位數(shù)(Median absolute performance error，MDAPE)。
　　結(jié)果:
　　1、MAP、HR的變化比較:
　　組內(nèi)比較:兩組患者t1～t7時間點(diǎn)的MAP均較t0時間點(diǎn)顯著降低(P＜0.05)。兩組患者t1、t2、t4～t7時間點(diǎn)的HR均較t0時間點(diǎn)顯著降低(P＜0.05)，t3時間點(diǎn)的HR與t0時間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　

8、　組間比較:OLTCI組患者t3、t6時間點(diǎn)的MAP較CLTCI組明顯升高(P＜0.05)，t4時間點(diǎn)的MAP較CLTCI組明顯降低(P＜0.05);OLTCI組患者t2、t3時間點(diǎn)的HR較CLTCI組明顯升高(P＜0.05)。其它時間點(diǎn)的MAP、HR變化兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　2、NTI的變化比較:
　　2.1組間比較:OLTCI組患者t2、t3時間點(diǎn)的NTI較CLTCI組明顯升高(P＜0.05)

9、，t4、t5時間點(diǎn)的NTI較CLTCI組降低(P＜0.05)，其它時間點(diǎn)變化兩組比較無明顯差異(P＞0.05)。
　　2.2麻醉誘導(dǎo)期和維持期麻醉深度維持的比較:
　　誘導(dǎo)期:兩組的誘導(dǎo)時間、誘導(dǎo)結(jié)束后3min內(nèi)NTI＜20持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，CLTCI組誘導(dǎo)結(jié)束后3min內(nèi)NTI＞46的持續(xù)時間顯著低于OLTCI組(P＜0.05)。
　　維持期:CLTCI組充分麻醉所占時間百分比明顯高于O

10、LTCI組(P＜0.05)，深麻醉和淺麻醉所占時間百分比均低于OLTCI組(P＜0.05);
　　3、TCI性能評估指標(biāo)的比較:
　　兩組GS評分、Wobble和MDAPE比較，CLTCI組均低于OLTCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的TCI性能指標(biāo)均在臨床允許范圍內(nèi)，即MDPE＜15％,MDAPE＜30％。
　　4、丙泊酚血漿藥物濃度的比較:
　　組內(nèi)比較:兩組丙泊酚相同時間點(diǎn)的Cm與Cp比較，C

11、m＞Cp，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　組間比較:CLTCI組與OLTCI組在t1～t5時間點(diǎn)的Cm值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)
　　5、丙泊酚和瑞芬太尼的平均速度、平均靶濃度及調(diào)節(jié)頻率的比較:
　　兩組瑞芬太尼的平均速度、靶濃度、調(diào)節(jié)頻率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，丙泊酚的平均速度、靶濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，CLTCI組丙泊酚的調(diào)節(jié)頻率明顯高于OLTCI組，差異有統(tǒng)計

12、學(xué)意義(P＜0.05)。
　　6、血管活性藥物使用情況及術(shù)中PaO2和PaCO2的比較:
　　兩組患者阿托品、麻黃堿、艾司洛爾、烏拉地爾、硝酸甘油的使用量及術(shù)中PaO2和PaCO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。
　　7、麻醉蘇醒時間、拔管時間及麻醉并發(fā)癥發(fā)生率的比較:
　　CLTCI組的麻醉蘇醒時間、拔管時間明顯短于OLTCI組(P＜0.05);兩組術(shù)中知曉、體動反應(yīng)及術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無