血液稀釋對(duì)靶控輸注丙泊酚血藥濃度的影響及丙泊酚全自動(dòng)閉環(huán)靶控在臨床上的初步應(yīng)用研究.pdf

1、本實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖菫榱擞^察不同體重指數(shù)患者臨床應(yīng)用血液稀釋(hemodilution，HD)對(duì)靶控輸注（target controlled infusion，TCI）丙泊酚實(shí)測(cè)血藥濃度的影響，以及不同體重指數(shù)患者進(jìn)行血液稀釋后對(duì)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)的影響，判斷此類存在特殊生理狀況的患者TCI與BIS監(jiān)測(cè)相結(jié)合的使用價(jià)值;同時(shí)探討選擇Schnider模型作為丙泊酚輸注模型，根據(jù)BIS調(diào)整丙泊酚血漿藥物濃度的新

2、型丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)(closed-loop anaesthesia system，CLAN)在臨床使用的價(jià)值與潛能。
　　試驗(yàn)一:選擇2014年3月至2014年10月間擇期進(jìn)行胸腹部手術(shù)患者60例，年齡40～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，血色素＞11g·dl-1，根據(jù)BMI的不同分為A組正常組(BMI18.5～24.9，n=30);B組肥胖組(BMI＞30，n=30)。每組30例隨機(jī)分為H1組（急性高容量血液稀釋組），H2組（急性

3、等容量血液稀釋組）以及NH組（非血液稀釋組）每組各10例。患者入室后開(kāi)放右側(cè)手臂靜脈并常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度(SpO2)以及BIS。選擇患者左側(cè)橈動(dòng)脈常規(guī)無(wú)菌消毒后，在利多卡因局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺并監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈平均動(dòng)脈血壓(MAP)。于廣西威力方舟牌TCI泵（選用全憑靜脈三通監(jiān)控自動(dòng)注射系統(tǒng)，CONCERT-CL）起始界面輸入?yún)?shù)（患者年齡、性別、體重及身高），并將丙泊酚設(shè)定為血漿靶控輸注（輸注模型選擇Schnider模型），瑞芬太

4、尼同樣設(shè)定為血漿靶控輸注（輸注模型選擇Minto模型）。丙泊酚和瑞芬太尼誘導(dǎo)起始血漿濃度分別為4μg· ml-1和4ng·ml-1。待患者意識(shí)消失時(shí)按照0.1mg·kg-1靜脈注射肌松藥維庫(kù)溴銨。待維庫(kù)溴銨注射3分鐘后行氣管內(nèi)插管。插管后將丙泊酚血藥濃度調(diào)整到2μg· ml-1靜脈持續(xù)輸注，待血漿靶控濃度穩(wěn)定時(shí)（即血漿藥物濃度同效應(yīng)室濃度相同時(shí)）進(jìn)行血液稀釋。H1組在給予生理需要量（0.7ml·kg-1·h-1復(fù)方氯化鈉溶液，h表示術(shù)前

5、禁食時(shí)間）的同時(shí)靜脈輸注羥乙基淀粉200/0.5注射液10ml·kg-1并在20min內(nèi)輸完。H2組患者經(jīng)動(dòng)脈放血7 ml·kg-1，同時(shí)由靜脈通路輸入與放血量的相同容量的羥乙基淀粉200/0.5注射液和補(bǔ)充生理需要量。NH組在麻醉誘導(dǎo)后只給予生理需要量。每組患者分別在丙泊酚靶控輸注30s(T1)、60s(T2)、患者意識(shí)消失時(shí)(T3)、血漿靶控濃度與效應(yīng)室濃度同為4μg· ml-1時(shí)(T4)、血液稀釋前(T5)及血液稀釋后(T6)六個(gè)

6、時(shí)間點(diǎn)經(jīng)橈動(dòng)脈采血2ml，注入含肝素鈉的抗凝管中抗凝，低速離心15min，取上清血漿1ml置于EP管中，于-20℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)，選擇高效液相色譜法測(cè)定丙泊酚實(shí)際血藥濃度。記錄不同時(shí)間點(diǎn)BIS，HR和MAP的數(shù)值。
　　試驗(yàn)二:選擇2014年3月至2014年6月間共40例擇期行腹腔鏡手術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為C組（閉環(huán)靶控組，n=20）和O組（開(kāi)環(huán)靶控組，n=20）。患者入室后開(kāi)放右側(cè)手臂靜脈并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度

7、(SpO2)以及BIS。選擇患者左側(cè)橈動(dòng)脈常規(guī)無(wú)菌消毒后，于利多卡因局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈平均動(dòng)脈血壓(MAP)。于廣西威力方舟牌TCI泵（選用全憑靜脈三通監(jiān)控自動(dòng)注射系統(tǒng)，CONCERT-CL）起始界面輸入?yún)?shù)（患者年齡、性別、體重及身高），并將丙泊酚設(shè)定為血漿靶控輸注（輸注模型選擇Schnider模型），瑞芬太尼同樣設(shè)定為血漿靶控輸注（輸注模型選擇Minto模型）。連接TCI靶控泵與監(jiān)護(hù)儀，建立BIS與TCI泵的連接。C組

8、和O組均將4ng·ml-1作為目標(biāo)血藥濃度輸注瑞芬太尼。C組在誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)設(shè)置目標(biāo)BIS值為50可以不必設(shè)定丙泊酚的起始血藥濃度，通過(guò)自動(dòng)調(diào)整丙泊酚的靶控血藥濃度使患者術(shù)中始終維持合適的麻醉深度即手術(shù)過(guò)程中BIS始終在45～55的范圍之內(nèi)上下波動(dòng);O組誘導(dǎo)開(kāi)始前設(shè)定丙泊酚的起始血漿濃度為4μg·ml-1，手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師需要根據(jù)BIS值變化適時(shí)調(diào)整丙泊酚血漿靶控輸注濃度（如果BIS增大，追加丙泊酚靶控輸注濃度0.5～1.0μg·ml-1

9、;BIS減小，將丙泊酚靶控輸注濃度減少0.5～1.0μg·ml-1），使得患者反映麻醉深度的BIS值盡可能維持在45～55左右。待患者意識(shí)消失時(shí)按照0.1mg·kg-1靜脈注射肌松藥維庫(kù)溴銨。待維庫(kù)溴銨注射3分鐘后行氣管內(nèi)插管。維持過(guò)程中丙泊酚的血漿濃度在2～5μg·ml-1范圍內(nèi)。分別詳細(xì)記錄兩組在TCI誘導(dǎo)前(t0)、當(dāng)患者的BIS值減低到50(t1)、插入氣管導(dǎo)管(t2)、手術(shù)開(kāi)始(t3)、手術(shù)后5min(t4)、切除膽囊或者卵巢

10、囊腫(t5)、手術(shù)結(jié)束準(zhǔn)備縫皮(t6)時(shí)BIS，HR和MAP的數(shù)值。準(zhǔn)確記錄兩組患者在t1和t5時(shí)刻丙泊酚的用量。觀察兩組患者術(shù)中知曉、惡心嘔吐及術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生概率。
　　試驗(yàn)一研究結(jié)果顯示:
　　1、不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血藥濃度組內(nèi)比較:在T1～T5時(shí)間點(diǎn)，A組組內(nèi)丙泊酚實(shí)測(cè)血藥濃度比較統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異（P＞0.05），B組組內(nèi)丙泊酚實(shí)測(cè)血藥濃度比較統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異(P＞0.05);T6時(shí)間點(diǎn)A-H1組與A-H2組丙泊酚實(shí)測(cè)血藥濃

11、度低于A-NH組（P＜0.05）;T6時(shí)間點(diǎn)B-H1組與B-H2組丙泊酚實(shí)測(cè)血藥濃度低于B-NH組(P＜0.05);A-H1組與A-H2組，B-H1組與B-H2組丙泊酚血藥濃度在任意時(shí)間點(diǎn)比較統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異（P＞0.05）;
　　2、不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚血藥濃度組間比較:T1～T4時(shí)間點(diǎn)丙泊酚實(shí)測(cè)血藥濃度比較，A-H1組低于B-H1組，A-H2組低于B-H2組且A-NH組低于B-NH組(P＜0.05);T5時(shí)間點(diǎn)A-H1組與B-H1組

12、，A-H2組與B-H2組以及A-NH組與B-NH組組間丙泊酚血藥濃度比較統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異(P＞0.05);T6時(shí)間點(diǎn)丙泊酚實(shí)測(cè)血藥濃度A-H1組高于B-H1組，A-H2組高于B-H2組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異(P＜0.05);T6時(shí)間點(diǎn)A-NH組與B-NH組間丙泊酚血藥濃度比較統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異(P＞0.05);
　　3、不同時(shí)間點(diǎn)BIS組內(nèi)比較:T1-T5時(shí)間點(diǎn)各組組內(nèi)比較BIS值統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有明顯差異(P＞0.05);T6時(shí)間點(diǎn)A-H1組

13、，A-H2組以及A-NH組BIS值比較統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差異（P＞0.05）;T6時(shí)間點(diǎn)BIS值比較，B-H1組與B-H2組均低于B-NH組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);
　　4、不同時(shí)間點(diǎn)BIS組間比較:T1～T5時(shí)間點(diǎn)各組組間比較BIS值統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）;T6時(shí)間點(diǎn)BIS值比較A-H1組大于B-H1組，A-H2組高于B-H2組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05); A-NH組與B-NH組BIS值比較統(tǒng)計(jì)學(xué)沒(méi)有差

14、異(P＞0.05)。
　　試驗(yàn)二研究結(jié)果顯示:
　　1、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較:0組在t1、t3、t4、t5等時(shí)間點(diǎn)MAP低于C組(P＜0.05);t5時(shí)間點(diǎn)HR下降大于C組（P＜0.05）。
　　2、BIS值比較:t2～t5時(shí)間點(diǎn)O組BIS值明顯低于C組（P＜0.05）。
　　3、丙泊酚用量比較:O組在t1和t5時(shí)間點(diǎn)的丙泊酚總用藥量明顯高于C組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）(Tab.3-5)。
　

15、　4、不良反應(yīng)發(fā)生率比較:兩組患者術(shù)中知曉、惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)及寒戰(zhàn)的發(fā)生概率比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(Tab.3-6)。
　　通過(guò)分析研究結(jié)果我們可以得到下列結(jié)論:
　　1、急性高容量血液稀釋與等容量血液稀釋均可以顯著降低丙泊酚的血漿藥物濃度，且血藥濃度下降程度大致相同。肥胖者進(jìn)行血液稀釋可以增強(qiáng)丙泊酚的麻醉效應(yīng)，造成麻醉深度加深。
　　2、選擇Schnider模型作為丙泊酚輸注模型，BIS作為其調(diào)整的