麻醉深度對老年患者術(shù)后譫妄的影響及可能機(jī)制探討.pdf

1、目的：
　　1、觀察麻醉深度對高齡患者全麻手術(shù)后POD的影響，分析其可能機(jī)制。
　　2、觀察麻醉深度對老齡大鼠模型麻醉手術(shù)后POD的影響，試闡述POD形成的可能機(jī)制。
　　方法：
　　第一部分臨床觀察
　　采用隨機(jī)對照、前瞻性研究設(shè)計(jì)。篩選擇期全麻下膽囊切除術(shù)+膽總管切開+T管引流的高齡患者120例。隨機(jī)數(shù)字表法，分為全靜脈麻醉組（A組）和吸入麻醉組（B組）；每組依據(jù)BIS監(jiān)測的麻醉深度不同，細(xì)分為A1、A

2、2、A3、B1、B2、B3六亞組，亞組中1、2、3組分別對應(yīng)的BIS值為40~49（A1、B1組）、50~59（A2、B2組）和60~69（A3、B3組），每亞組各20例。A、B兩組誘導(dǎo)均采用相同藥物靜脈誘導(dǎo)，依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼3μg/kg，順式阿曲庫銨0.4mg/kg，肌松滿意后氣管插管，接麻醉機(jī)IPPV控制通氣。VT8ml/kg，調(diào)整呼吸頻率，保持PetCO235~45mmHg。A組：持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，間斷靜注

3、順式阿曲庫銨；B組：吸入七氟烷、持續(xù)泵注瑞芬太尼，間斷靜注順式阿曲庫銨維持麻醉。分別調(diào)整丙泊酚劑量（A組）或七氟烷吸入濃度（B組），使各亞組達(dá)不同分組設(shè)定的 BIS值水平，并全程維持 BIS值變化±3％以內(nèi)。記錄入組患者性別、年齡、體重指數(shù)、受教育程度等；麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量及補(bǔ)液量。采用①簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）法，評價(jià)各組術(shù)前24h、術(shù)后第3d和第5d的評分變化；②譫妄評分中文修訂版（CAM-CR），評定各組術(shù)后72h內(nèi)譫

4、妄發(fā)生例數(shù)；③Price-Henry疼痛評分法，評價(jià)各組術(shù)后24、48和72h疼痛評分；④收集誘導(dǎo)前10min（T0）、術(shù)后24h（T1）、3d（T2）、5d（T3）靜脈血（標(biāo)本嚴(yán)格按不同檢測試劑盒要求儲(chǔ)存），ELISA法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和星形膠質(zhì)源性蛋白（S100β）濃度，評價(jià)急性腦損害有無。第二部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
　　120只健康雄性SD大鼠，24—30月齡，體重300-350g（天津醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供）

5、，安靜環(huán)境飼養(yǎng)，自由進(jìn)食水。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為全靜脈麻醉組（A組）和吸入麻醉組（B組），每組各60只。每組再進(jìn)一步細(xì)分為A1、A2、A3、B1、B2、B3六個(gè)亞組，分組方法和標(biāo)準(zhǔn)同臨床觀察部分。術(shù)前24h每組隨機(jī)取10只大鼠進(jìn)行曠場實(shí)驗(yàn)一次，分別記錄結(jié)果。24h后，每組大鼠腹腔注射0.5%戊巴比妥鈉麻醉，采用自制氣管導(dǎo)管建立人工氣道，建立靜脈通路，連接有創(chuàng)動(dòng)脈、BIS等監(jiān)測，小動(dòng)物呼吸機(jī)維持機(jī)械通氣，VT10ml/kg，頻率70~7

6、5bpm，按分組標(biāo)準(zhǔn)，分別開始靜脈泵注丙泊酚（TIVA組）、吸入七氟烷，所有大鼠均靜脈泵注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，維持麻醉深度5h后停藥待大鼠自然復(fù)蘇。蘇醒后24h，每組取10只大鼠再次進(jìn)行曠場試驗(yàn)評價(jià)實(shí)驗(yàn)鼠POD發(fā)生情況。另外，于麻醉前30min及蘇醒后24h曠場實(shí)驗(yàn)后，每組取10只大鼠脊椎脫臼法處死，采集制作大鼠海馬組織標(biāo)本，用AnnexinV/PI雙參數(shù)法檢測神經(jīng)細(xì)胞凋亡率；real-time PCR和免疫蛋白印跡法檢測Bid，Bim、Pu

7、ma和caspase-3的蛋白表達(dá)。
　　結(jié)果：
　　第一部分臨床觀察
　　TIVA組3個(gè)亞組中，各組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、術(shù)中失血量、輸液量及術(shù)后疼痛評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。與術(shù)前日比較，3組術(shù)后3d、5d的MMSE評分均降低（P<0.05）。A2組術(shù)后3d、5d MMSE評分明顯高于A1、A3組（P<0.05）；72h內(nèi)譫妄發(fā)生率低于A1、A3組（P<0.05）；B組MMSE

8、評分、CAM-CR變化與TIVA組相似。TIVA3個(gè)亞組T1~3時(shí)刻血清NSE和S100β濃度均較T0時(shí)刻升高（P<0.05）；A2組T1~3時(shí)刻，血清NSE、S100β濃度均低于A1、A3組（P<0.05）；B組相應(yīng)時(shí)點(diǎn)，血清NSE和S100β濃度變化與TIVA組相似。
　　第二部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
　　TIVA組術(shù)后，3個(gè)亞組大鼠的譫妄評分均較麻醉前升高（P<0.05）；神經(jīng)細(xì)胞凋亡率升高（P<0.05）；Bid、Bim、Pum

9、a和caspase-3蛋白表達(dá)升高（P<0.05）。A2組麻醉后譫妄發(fā)生率明顯低于A1、A3組（P<0.05）；神經(jīng)細(xì)胞凋亡率較A1、A3組低（P<0.05）；Bid、Bim、Puma和caspase-3mRNA及蛋白表達(dá)更低（P<0.05）。B組3個(gè)亞組上述參數(shù)變化與TIVA組相似。
　　結(jié)論：
　　第一部分臨床觀察
　　1、較深全身麻醉（BIS值40~49）和較淺全身麻醉（BIS值60~69）手術(shù)后，均可能增加高齡

10、患者POD發(fā)生率，適宜深度麻醉（BIS值50~59）高齡患者POD發(fā)生較低，TIVA和/或吸入麻醉方法結(jié)局相似。
　　2、較深全身麻醉（BIS值40~49）和/或淺全身麻醉（BIS值60~69）手術(shù)后，高齡患者 POD發(fā)生率增加，可能與不同麻醉深度導(dǎo)致患者腦神經(jīng)元損傷程度不同有關(guān)。
　　第二部分動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
　　1、較淺（BIS值60~69）/或較深（BIS值40~49）全麻后可增加老齡大鼠POD發(fā)生率，可能與其增加大鼠神