表達(dá)性書寫干預(yù)在乳腺癌患者中的應(yīng)用研究.pdf

1、目的：
　　1、通過系統(tǒng)評價及Meta分析的方法確定表達(dá)性書寫干預(yù)在乳腺癌患者這一特定人群中的應(yīng)用效果，效果作用方面及持續(xù)時間。
　　2、在國內(nèi)開展表達(dá)性書寫隨機(jī)對照研究，探討此干預(yù)方法在國內(nèi)乳腺癌患者中的應(yīng)用效果。
　　方法：
　　本研究共分為兩部分
　　1、第一部分
　　對表達(dá)性書寫干預(yù)在乳腺癌患者這一特定人群中的應(yīng)用效果進(jìn)行系統(tǒng)評價及Meta分析。
　　1.1 檢索方法
　　檢索以下

2、數(shù)據(jù)庫:PubMed、Web of Science、 The Cochrane Library、EMBASE、CINAHL，檢索時間從1986年1月-2014年6月。同時檢索了在研數(shù)據(jù)庫:www.clinicaltrial.gov，并對納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。
　　1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)
　　納入標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)隨機(jī)對照研究(randomised controlled trials，RCT)，干預(yù)組采用Pen

3、nebaker和Beall于1986年發(fā)明的表達(dá)性書寫指令干預(yù)至少1次，每次約20分鐘。
　　(2)干預(yù)對象為女性乳腺癌患者。
　　(3)結(jié)局指標(biāo)涉及乳腺癌患者生理及心理健康。排除標(biāo)準(zhǔn):排除綜述類論文或無法獲取完整數(shù)據(jù)的研究。
　　1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價
　　采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的risk of bias風(fēng)險偏倚評估工具對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價。評價內(nèi)容包括以下7個方面:隨機(jī)序列的產(chǎn)生（選擇偏倚），分配隱藏

4、（選擇偏倚），實施者和參與者雙盲（實施偏倚），結(jié)局評估中的盲法（測量偏倚），不全結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)（失訪偏倚），選擇性報道（發(fā)表偏倚）以及其他偏倚來源。
　　1.4 資料提取
　　由2人使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行資料提取，內(nèi)容包括:一般資料（作者、文題、發(fā)表期刊、聯(lián)絡(luò)方式以及發(fā)表時間）、試驗特征（隨機(jī)分組方法、盲法、干預(yù)時間、隨訪時間以及缺失數(shù)據(jù)處理）、患者特征（樣本量、疾病分期、人種、年齡、文化程度、診斷時間以及入組標(biāo)準(zhǔn)）、干預(yù)（對于干預(yù)

5、方法、模式及持續(xù)時間的詳細(xì)描述）以及結(jié)局指標(biāo)（評價工具及分值范圍）。
　　1.5 統(tǒng)計學(xué)方法
　　采用Review Manager5.2以及Stata version12.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)（mean difference，MD）及95％置信區(qū)間(CI)來表示。采用Z檢驗對納入研究數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。通過x2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性（檢驗水準(zhǔn)P=0.10），用I2值來確定異質(zhì)性大小。

6、當(dāng)P≤0.10且I2≥50％時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并通過亞組分析進(jìn)一步探討異質(zhì)性來源;當(dāng)P＞0.10且I2＜50％時，則采用固定效應(yīng)模型。采用Eggers檢驗和漏斗圖檢測是否存在發(fā)表偏倚。
　　2、第二部分
　　2.1 研究對象
　　采用便利抽樣法，將2015年7-8月某三級甲等醫(yī)院經(jīng)病理學(xué)確診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例乳腺癌患者應(yīng)用隨機(jī)序列號分為干預(yù)組39例，對照組41例。
　　納入標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)經(jīng)病理學(xué)確

7、診的女性乳腺癌患者;
　　(2)乳腺癌術(shù)后正處于化療階段，且剩余化療周期≥3個月;
　　(3)評估乳腺癌手術(shù)部位及其恢復(fù)情況，可連續(xù)書寫20分鐘以上者;
　　(4)意識清楚，文化程度小學(xué)及以上，有書寫能力者;
　　(5)患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。
　　排除標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)有精神疾病患者;
　　(2)有溝通和理解障礙，因文化程度低、視力受損或疾病因素等無法通過書寫表達(dá)情感或無法達(dá)到書

8、寫時間要求的患者;
　　(3)合并其他腫瘤或有其他重大疾病患者;
　　(4)已參與其他相關(guān)研究的患者。
　　剔除標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)入組后發(fā)現(xiàn)不符合研究方案者;
　　(2)無法按照研究方案要求進(jìn)行干預(yù)的患者;
　　(3)研究期間有家庭重大變故（如親人離世）的患者。
　　脫落標(biāo)準(zhǔn):
　　(1)研究過程中自行退出者;
　　(2)未按要求來院化療或隨訪，且無法取得聯(lián)系的患者;
　　(3

9、)患者死亡。
　　2.2 研究方法
　　2.2.1 干預(yù)方法
　　對照組實施乳腺癌患者常規(guī)護(hù)理。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施表達(dá)性書寫干預(yù):根據(jù)Pennebaker表達(dá)性書寫寫作指令要求進(jìn)行干預(yù)，要求干預(yù)對象將患病以來所擔(dān)心的問題以及疾病對其工作或生活等造成的不良影響通過書寫的方式表達(dá)出來，每天至少連續(xù)書寫20分鐘，連續(xù)干預(yù)4天。
　　2.2.2 評價指標(biāo)
　　(1)患者一般資料調(diào)查表。由研究者自制患者一般

10、資料調(diào)查表，內(nèi)容包括;患者年齡、聯(lián)系方式、職業(yè)狀態(tài)、文化程度、信仰、婚姻狀況、疾病分期、手術(shù)方式等。
　　(2)乳腺癌化療患者癥狀測評量表。采用由文翠菊等根據(jù)乳腺癌患者化療期間出現(xiàn)的臨床癥狀編制的乳腺癌化療患者癥狀測評量表，測評患者在上一化療周期所曾出現(xiàn)的癥狀及其嚴(yán)重程度。該量表由26個化療相關(guān)癥狀組成，采用0～4級評分，得分越高，說明癥狀越嚴(yán)重。
　　(3)醫(yī)院焦慮抑郁量表。由Zigmond和Snaith研制，主要用于綜合

11、醫(yī)院患者焦慮和抑郁情緒的篩查。包括焦慮和抑郁2個分量表，每個分量表包括7個條目，采用0～3級評分，得分越高，說明焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重。
　　(4)乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表。由芝加哥Rush-Presbyterian-St.Luke醫(yī)學(xué)中心研制。包括共性模塊(Functional Assessment of Cancer Therapy-General，F(xiàn)ACT-G)和特異子量表(Breast Cancer Specific，BC

12、S)2部分，可用于評價各階段乳腺癌患者的生命質(zhì)量，共36個條目，采用O～4級評分，分值越高說明生命質(zhì)量越好。
　　于兩組患者入組時運用以上量表進(jìn)行基線資料的采集，于干預(yù)后1個月、干預(yù)后3個月兩組患者來院隨訪時進(jìn)行軀體癥狀、焦慮抑郁及生命質(zhì)量的測評。
　　2.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法
　　采用SPSS20.O統(tǒng)計軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比(％)進(jìn)行描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±S）表示，并對資料

13、進(jìn)行正態(tài)性檢驗、方差齊性檢驗，采用卡方檢驗（Fisher's精確概率法）、Mann-WhitneyU檢驗、獨立樣本t檢驗、方差分析比較兩組患者各項指標(biāo)的差異，采用重復(fù)測量方差分析比較各指標(biāo)的縱向變化趨勢。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。
　　結(jié)果：
　　1、系統(tǒng)評價及Meta分析初步檢索共獲得文獻(xiàn)5232篇，最終納入文獻(xiàn)11篇，共1178例乳腺癌患者。結(jié)果顯示，在≤3個月隨訪組中，干預(yù)組采用表達(dá)性書寫，較對照組可顯著降低乳腺癌患者負(fù)性

14、軀體癥狀(MD，-13.03，95％ CI,-19.23～-6.83，P＜O.0001;MD，-9.18，95％ CI,-15.57～-2.79，P=0.005);而在＞3個月隨訪組中無顯著效果。對于心理健康相關(guān)指標(biāo)，在≤3個月隨訪組及＞3個月隨訪組中兩組患者均無顯著差異。
　　2、經(jīng)重復(fù)測量方差分析得出，表達(dá)性書寫干預(yù)在國內(nèi)乳腺癌患者中應(yīng)用:(1)干預(yù)后干預(yù)組癥狀評分的升高趨勢慢于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.225，P＜

15、0.001），干預(yù)組和對照組癥狀評分的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.130，P=0.046），干預(yù)后1個月、3個月時干預(yù)組癥狀評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。(2)干預(yù)后干預(yù)組焦慮評分的下降趨勢快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.754，P=0.026），干預(yù)組和對照組焦慮評分的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.546，P=0.217)，但在干預(yù)后1個月時干預(yù)組焦慮評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.028）