血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)在冠心病臨界病變介入診療中的臨床研究.pdf

1、目的：
　　冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是一種嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率和死亡率均呈逐年不斷遞增的趨勢(shì)。冠心病是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化,從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔變得狹窄，最后引起供給心肌的氧氣和心肌所需要的氧氣之間不平衡，出現(xiàn)的心肌缺氧、缺血甚至心肌的壞死。但通過(guò)觀察冠狀動(dòng)脈臨界病變，又稱為“中等程度狹窄病變”的解剖學(xué)方面來(lái)講，它的冠狀動(dòng)脈管腔狹窄范圍位于50％至70%

2、之間，對(duì)于部分冠狀動(dòng)脈臨界病變可引起心肌缺血，從而對(duì)患者產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀。
　　在血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)、血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層掃描等檢查尚未用于臨床診斷的應(yīng)用之時(shí)，各心血管介入醫(yī)生對(duì)冠心病的確診都是通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)進(jìn)行，然而，冠狀動(dòng)脈造影并不可說(shuō)明管壁出現(xiàn)了如何性質(zhì)的病變、病變的具體結(jié)果以及嚴(yán)重程度等，只能給予一個(gè)動(dòng)脈管腔的形狀，冠脈造影的單一形態(tài)學(xué)不能較全面的對(duì)狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行功能學(xué)評(píng)價(jià)，以及對(duì)近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后更難預(yù)測(cè)。在動(dòng)脈硬

3、化類疾病中，可以說(shuō)動(dòng)脈粥樣硬化是最多發(fā)而且是最重要的，目前我們主要觀察它的表現(xiàn)形式是動(dòng)脈管壁不具備伸縮性、管壁厚度變寬且硬、管腔變小，其特征是發(fā)生病變的動(dòng)脈膜由內(nèi)到外，和其他病變發(fā)生整合，比如某些區(qū)域堆積有復(fù)合糖、脂質(zhì)，并伴隨鈣質(zhì)沉積，逐漸變?yōu)榘邏K，同時(shí)可觀察到動(dòng)脈中層慢慢消失，出現(xiàn)斑塊破裂、內(nèi)出血、某些部位出現(xiàn)血栓等。通過(guò)觀察細(xì)胞組織以及運(yùn)用分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)得知?jiǎng)用}粥樣硬化會(huì)出現(xiàn)大量的平滑肌細(xì)胞，到處游動(dòng)著的巨噬細(xì)胞；以及相當(dāng)多的結(jié)締組

4、織基質(zhì)，比如蛋白多糖、彈力和膠原纖維等；以及大量脂質(zhì)集中于細(xì)胞的內(nèi)外。因此僅僅基于冠狀動(dòng)脈造影得到的正常血管并非是真正意義上的正常冠狀動(dòng)脈參考血管，不同程度的重構(gòu)現(xiàn)象可能在這些因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而受累的冠狀動(dòng)脈組織中出現(xiàn)。所以，上世紀(jì)90年代荷蘭學(xué)者Nico Pijls率先提出了血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(Fractional flow feserve,FFR)的定義，它是一種生理學(xué)指標(biāo)，可有效的表明冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生狹窄的具體情況、程度和某些動(dòng)脈可供

5、血指數(shù)，具體而言它是冠狀動(dòng)脈在狹窄處最大血流量和正常情況下此動(dòng)脈最大血流量間的比值，Pijls的研究為功能性血運(yùn)重建奠定了理論和實(shí)踐的基礎(chǔ)。FFR在評(píng)估心肌缺血方面，其準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)創(chuàng)的心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心電圖和同位素心肌灌注掃描等檢查。
　　那么，如何對(duì)臨界病變的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行功能學(xué)的評(píng)價(jià)，F(xiàn)FR作為一個(gè)簡(jiǎn)單、可靠、重復(fù)性較好的生理學(xué)指標(biāo)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于檢查具有血流動(dòng)力學(xué)意義的冠狀動(dòng)脈病變，F(xiàn)FR是一種有效的檢測(cè)手段來(lái)

6、評(píng)估患者真實(shí)心肌缺血的冠脈狹窄病變情況，并指導(dǎo)合理的經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)(Percutaneous coronary intervention， PCI)，通過(guò)FFR檢測(cè)就能有效降低過(guò)度的治療造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
　　本課題研究旨在探討血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)測(cè)定在冠心病臨界病變?cè)\斷及治療中的應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：
　　回顧性分析2013年1月至2014年8月采用常規(guī)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠脈狹窄在50%-7

7、0%的患者60例行FFR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全、心肌病、瓣膜病、心功能不全、多支血管完全閉塞的患者。根據(jù) FFR的界值0.75分為三組，即：FFR≥0.75不予介入干預(yù)僅行藥物治療組20例， FFR<0.75的隨機(jī)分為介入干預(yù)組20例和不予介入干預(yù)僅給予單純藥物治療組20例。術(shù)后隨訪觀察6個(gè)月，在觀察期內(nèi)記錄三組患者缺血性胸痛復(fù)發(fā)、再次靶病變血運(yùn)重建、支架內(nèi)狹窄、非致死性心肌梗死等不良心血管事件(Major adverse c

8、ardiac event,MACE)的出現(xiàn)次數(shù)。通過(guò)SPSS16.0軟件對(duì)全部信息內(nèi)容展開(kāi)統(tǒng)計(jì)學(xué)研究分析，運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( X±S)代表計(jì)量數(shù)據(jù)，運(yùn)用t檢驗(yàn)方法進(jìn)行正態(tài)分布測(cè)定，計(jì)數(shù)資料用百分比或率表示，其比較采用卡方(X2)檢驗(yàn)方法進(jìn)行分類變量測(cè)定，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　最終三組患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪觀察，三組患者的基礎(chǔ)臨床特征在性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、肝功能異常、腎功能異

9、常、冠心病家族史、心臟射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于50%均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。三組患者全部口服阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈)治療。三組患者在口服硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑以及他汀類藥物都沒(méi)有出現(xiàn)差異。在手術(shù)前每位病人都進(jìn)行了硫酸氫氯吡格雷(波立維)口服對(duì)癥處理，行PCI的B組病人，在手術(shù)結(jié)束后持續(xù)進(jìn)行硫酸氫氯吡格雷(波立維)治療至少12個(gè)月。在隨訪觀察期內(nèi)，F(xiàn)FR值≥0.75的

10、A組患者，在住院期間并沒(méi)有出現(xiàn)常見(jiàn)的不良心血管疾病，同時(shí)在他們出院隨訪觀察期內(nèi)可知沒(méi)有發(fā)生急性心肌梗死的病例，但有兩位病人出現(xiàn)心絞痛癥狀，共發(fā)生心血管不良事件2例(10.0%)；FFR值<0.75的進(jìn)行了PCI治療的B組患者中，住院期間并沒(méi)有出現(xiàn)心血管不良事件，但對(duì)他們出院半年后進(jìn)行隨訪觀察，可知有兩位病人發(fā)生急性心肌梗死，可能是支架中出現(xiàn)血栓，有一位病人再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，出現(xiàn)心血管不良事件的人數(shù)共3人(15.0%)；FFR值<0.7

11、5的C組未行PCI治療的病人，在醫(yī)院中出現(xiàn)心絞痛癥狀再次發(fā)作的共有四位，對(duì)他們出院半年后進(jìn)行隨訪觀察可知有兩位病人發(fā)生急性心肌梗死，三位病人再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，出現(xiàn)心血管不良事件的人數(shù)共9人(45.0%)。通過(guò)三組患者對(duì)比分析，相對(duì)于C組而言，B組出現(xiàn)的心血管不良事件比較少,存在顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；相對(duì)于行PCI治療的B組，A組出現(xiàn)的常見(jiàn)心血管不良事件比較少，然而并沒(méi)有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；只進(jìn)行了藥物治療的A組與未行PCI治療的C組在常見(jiàn)心