阻抗法監(jiān)測(cè)嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量的臨床價(jià)值.pdf

1、本研究的必要性：
　　隨著社會(huì)及交通業(yè)、建筑業(yè)的迅速發(fā)展及公共災(zāi)難性事件的頻發(fā)，嚴(yán)重多發(fā)傷病例有增無(wú)減，而嚴(yán)重多發(fā)傷是發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)的主要原因之一，ARDS又可導(dǎo)致多器官功能障礙(Multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，是重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive care unit, ICU)創(chuàng)傷患者高死

2、亡率的主要原因，創(chuàng)傷早期的液體復(fù)蘇及病情進(jìn)展發(fā)生的ARDS常伴胸腔液體含量(Thoracic fluid content, TFC）的增加，從而進(jìn)一步加重肺損傷，盡管針對(duì)肺水已開展了大量的研究，但是創(chuàng)傷導(dǎo)致的肺損傷過(guò)程中胸腔液體含量的阻抗法監(jiān)測(cè)及臨床價(jià)值目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道。
　　背景：
　　急性呼吸窘迫綜合征時(shí)胸腔液體含量增加，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺滲出性病變，肺順應(yīng)性降低，ARDS是ICU患者高死亡率的主要原因，ARDS系臨

3、床嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的常見并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡率增高的重要原因[1]。盡管藥物研究取得一定的進(jìn)展，但療效甚微，尚有很多未知亟需進(jìn)行深入探討，監(jiān)測(cè)并定量胸腔液體含量對(duì) ARDS嚴(yán)重性評(píng)價(jià)和療效判斷有一定的意義，最近報(bào)道[2]肺水含量的多少與ARDS的嚴(yán)重程度，患者需要的機(jī)械通氣的時(shí)間，入住ICU的時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，故降低整個(gè)胸腔液體含量能夠減少病人機(jī)城通氣的時(shí)間和住ICU的時(shí)間及可能的并發(fā)癥發(fā)生，胸腔液體含量增多既促進(jìn)ARDS

4、的發(fā)生發(fā)展，又是 ARDS的基本病理生理特征之一，同時(shí)胸腔液體含量的測(cè)定對(duì)了解循環(huán)系統(tǒng)包括前負(fù)荷水平，特別是整個(gè)肺循環(huán)的病理生理變化以及雙肺的氣體彌散功能十分重要，臨床監(jiān)測(cè)胸腔液體含量可以指導(dǎo)復(fù)蘇，動(dòng)態(tài)觀察肺功能的進(jìn)展，評(píng)價(jià)全身毛細(xì)血管的通透性，以及了解機(jī)械通氣對(duì)胸腔液體含量的影響等，因此監(jiān)測(cè)胸腔液體含量并減少過(guò)多胸腔液體含量的生成對(duì)控制 ARDS的發(fā)生和發(fā)展起到了非常重要的作用，目前檢測(cè)肺水的方法較多，尤其是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的脈搏指示

5、連續(xù)心排量（Pulse-indicated continuous cardiac output,PiCCO）監(jiān)測(cè)技術(shù)，因其可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，在臨床上逐漸應(yīng)用[3]，但PiCCO的缺點(diǎn)是價(jià)格比較昂貴，操作具有一定風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測(cè)時(shí)間相對(duì)不能太長(zhǎng)，一般不超過(guò)7天，且有導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的并發(fā)癥，故無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法一直是臨床醫(yī)生的追求，阻抗法由于其操作簡(jiǎn)便、經(jīng)皮膚或粘膜等途徑能夠間接取得多種血流動(dòng)力學(xué)及胸腔液體含量等參數(shù)，為早期發(fā)現(xiàn)組

6、織灌注不良及有效循環(huán)血容量不足，盡早指導(dǎo)休克患者的液體復(fù)蘇，同時(shí)為充分復(fù)蘇后液體的限制等治療提供了一個(gè)理想的方法[4]，鑒于應(yīng)用阻抗法監(jiān)測(cè)嚴(yán)重多發(fā)傷致ARDS引起的胸腔液體含量的方法尚無(wú)報(bào)道，亟需開展及進(jìn)行深入研究以給此類患者臨床的治療帶來(lái)一定的指導(dǎo)，以尋找有效的液量平衡已成為臨床醫(yī)生非常重視的核心治療的臨床導(dǎo)向。
　　第一部分：阻抗法監(jiān)測(cè)嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量
　　目的：
　　探討阻抗法監(jiān)測(cè)嚴(yán)重多發(fā)傷

7、并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量的可行性，同時(shí)了解嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā) ARDS患者胸腔液體含量的變化，以更好的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)其液體治療，減少其他有創(chuàng)的方法的應(yīng)用和搬運(yùn)患者檢查所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。
　　方法：
　　選取2014年4月至2015年10月銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科入住的嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS的40例患者，患者隨機(jī)分為二組，僅留置鎖骨下或頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管，用于中心靜脈壓連續(xù)監(jiān)測(cè)，設(shè)為中心靜脈壓(Central venous pressure,

8、CVP)組，其中n=20例；另外一組入院后立即行無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，設(shè)為心阻抗血流圖
　　(Impedance cardiography,ICG)組，其中n=20例。采取常規(guī)的維持生命體征的綜合治療、機(jī)械通氣、床邊胸部X線、CT、床邊無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及血?dú)夥治?、血乳酸等?shí)驗(yàn)室檢查，比較TFC、氧合指數(shù)(Pa02/Fi02)、序貫器官衰竭評(píng)分
　?。⊿equential organ failure assessment, S

9、OFA）、乳酸（Lactic acid,Lac）在入院第一天及治療后第三天的變化。
　　結(jié)果：
　　1.在此嚴(yán)重多發(fā)傷的患者中以交通事故傷為主，占68%，患者的年齡以20-60歲為主，胸部損傷最多。
　　2.隨著病情的進(jìn)展，40例患者中床旁胸部 X線檢查均存在不同程度的滲出性病變，胸部CT均發(fā)現(xiàn)存在不同程度的肺實(shí)變和肺不張伴積液。
　　3.分析ICG組和CVP組在治療的第一天，第三天TFC、氧合指數(shù)、SOFA、乳

10、酸的變化，用t檢驗(yàn)比較兩組的相關(guān)數(shù)據(jù)，治療后第三天ICG組較CVP組患者比較：TFC(t=5.033 p=0.007)、氧合指數(shù)(t=2.36 p=0.029)、SOFA(t=-4.397 p=0.001)、乳酸(t=-3.899 p=0.001)，ICG組均明顯改善 P＜0.05。
　　結(jié)論：
　　阻抗法用于監(jiān)測(cè)嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS患者胸腔液體含量，無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)，可為此類患者在治療上提供量化的指導(dǎo)。
　　第二部分：阻抗

11、法監(jiān)測(cè)嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā) ARDS患者胸腔液體含量和肺部超聲監(jiān)測(cè)的相關(guān)性
　　目的：
　　通過(guò)比較嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā) ARDS患者進(jìn)行阻抗法所監(jiān)測(cè)的胸腔液體含量與肺部超聲所監(jiān)測(cè)的肺水，研究?jī)煞N監(jiān)測(cè)技術(shù)的相關(guān)性及其在臨床的應(yīng)用價(jià)值。
　　方法：
　　選取2014年4月至2016年10月銅陵市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科入住的嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)ARDS的50例患者，每例患者在持續(xù)行阻抗法無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的同時(shí)行肺部超聲監(jiān)測(cè)，比較 B線評(píng)

12、分、胸腔液體含量在治療前后的變化，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩種檢測(cè)方法獲得的 B線評(píng)分和胸腔液體含量用Pearson行相關(guān)性分析，P<0.05為差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。
　　結(jié)果：
　　1.治療前后ARDS患者胸腔液體含量(t=-5.254 p=0.001)、B線評(píng)分(t=-9.441 p=0.001)較初始顯著改善(P<0.05)。
　　2.胸腔液體含量和超聲B線的相關(guān)性：將所測(cè)得的胸腔液體含量與肺超聲的B線評(píng)分行

13、雙變量 Pearson相關(guān)分析表明，胸腔液體含量與 B線評(píng)分在 p=0.01水平呈正相關(guān)（r=0.896），故阻抗法的胸腔液體含量與肺部超聲測(cè)得 B線評(píng)分有良好的相關(guān)性。
　　結(jié)論：
　　1.無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的容量指標(biāo)胸腔液體含量和肺部超聲的 B線評(píng)分均能有效指導(dǎo)液體管理。
　　2.阻抗法監(jiān)測(cè)的胸腔液體含量與肺部超聲測(cè)得B線評(píng)分有良好的相關(guān)性。
　　第三部分：阻抗法監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析

14、　　目的：
　　系統(tǒng)評(píng)價(jià)阻抗法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的作用，為臨床提供循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)。
　　方法：
　　檢索Cochrane Library、美國(guó)國(guó)立圖書館PubMed、 Springer、ScienceDirect、Wiley-Blackwell、中國(guó)知網(wǎng) CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、維普等中外數(shù)據(jù)庫(kù)，收集1990年至2016年關(guān)于所有阻抗法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床隨機(jī)對(duì)照研究（RCT），使用 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方

15、法對(duì)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，用Revman5.1軟件對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，評(píng)價(jià)阻抗法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的作用，并繪制漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚。
　　結(jié)果：
　　共檢索到14篇英文文獻(xiàn)和34篇中文文獻(xiàn)，對(duì)上述文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并除去重復(fù)文獻(xiàn)，最后納入5篇RCT，包括570例阻抗法監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括胸腔液體含量的患者。Meta分析結(jié)果表明：各研究間存在異質(zhì)性差異，(I2>50%, P<0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta

16、分析，Meta分析發(fā)現(xiàn)，使用阻抗法監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以很好的進(jìn)行臨床評(píng)估(SMD=6.18,95% CI1.05-11.32, P<0.05)。
　　結(jié)論：
　　阻抗法監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，可以起到很好的臨床評(píng)估。
　　本研究的創(chuàng)造性成果：
　　在嚴(yán)重多發(fā)傷引起的ARDS患者中，胸腔液體含量均有不同程度的增多，在其監(jiān)測(cè)方法的研究中，我們發(fā)現(xiàn)阻抗法可以很好的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胸腔液體含量水平，給臨床治療帶來(lái)量化的指導(dǎo)，和床邊B超