嚴重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛對應激、炎癥反應調控作用的臨床研究.pdf

1、目的：
　　1.規(guī)范化鎮(zhèn)痛對嚴重多發(fā)傷患者疼痛的作用評價
　　2.探討嚴重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛對應激、炎癥反應的調控作用
　　3.評價嚴重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛在嚴重多發(fā)傷早期治療中的地位
　　4.建立嚴重多發(fā)傷后早期應激炎癥反應調控的新技術路徑
　　方法：
　　前瞻性研究選擇2015年4月～2016年12月第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心收治的，創(chuàng)傷嚴重度評分(ISS)16～25，格拉斯哥評分(GCS)≥

2、14，疼痛評分（視覺模擬評分結合臉譜評估）≥6的嚴重多發(fā)傷患者，按照SPSS18.0軟件生成隨機數字法，將入組患者隨機分成規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，每組分別擬定30例。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組中，依據在臨床觀察期間（傷后10d以內）是否給予鎮(zhèn)痛治療，再分為臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組在入組時予舒芬太尼聯合曲馬多經靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，以控制疼痛評分≤3為目標;傳統(tǒng)鎮(zhèn)組在患者疼痛難以忍受時予肌注杜冷丁75mg或皮下注射嗎啡5mg臨時鎮(zhèn)痛，以滿

3、足患者主觀鎮(zhèn)痛要求為目標。比較分析入組時及傷后24、48、72、120、168、240h的疼痛評分、全身炎癥反應綜合征(SIRS)評分，血漿中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-10（IL-10）水平的變化;及入組時與傷后第1、2、3、5、7、10d（晨8：00抽血）的血漿皮質醇水平。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。計數資料用率表示，采用x2檢驗;計量資料用(

4、x)±s表示，采用方差分析;相關性分析采用單因素線性回歸法。
　　結果：
　　1.入組病例一般資料
　　共納入58例患者，男44例，女14例;年齡16-75歲，平均(46.22±14.14)歲：規(guī)范化鎮(zhèn)痛組28例（2例因拒絕行PCIA而被排除出組），其中男19例，女9例，年齡(48.36±15.75)歲，受傷至入組時間(5.68±2.40)h，ISS(21.96±2.82)分，GCS(14.86±0.36)分;臨時鎮(zhèn)痛

5、組17例，其中男16例，女1例，年齡(43.47±11.63)歲，受傷至入組時間(5.94±3.00)h，ISS(21.71±2.39)分，GCS(14.88±0.33)分;無鎮(zhèn)痛組13例，其中男9例，女4例，年齡(45.23±13.74)歲，受傷至入組時間(5.62±2.79)h，ISS(21.54±3.10)分，GCS(14.77±0.44)分。各組在性別比、年齡、受傷至入組時間、ISS、GCS等方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05

6、）。
　　2.疼痛評分的比較
　　入組時，三組間的疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性;所入組的所有嚴重多發(fā)傷患者都處于中度以上疼痛（疼痛評分≥6）狀態(tài)，隨后三組的疼痛評分均呈下降趨勢(P＜0.05)。從傷后24h開始至往后各個時間點，規(guī)范化鎮(zhèn)痛組的疼痛評分均明顯低于其余兩組，差異都具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);臨時鎮(zhèn)痛組的疼痛評分略低于無鎮(zhèn)痛組，但在各個時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　

7、　3.皮質醇的比較
　　入組時，三組間的皮質醇差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，皮質醇整體水平在傷后隨即迅速升高，傷后24h內便達峰值，隨后均呈下降趨勢(P＜0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與其余兩組比較，皮質醇從傷后48h開始至往后各個時間點，差異都具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的皮質醇水平下降更快更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較，皮質醇在各個時間點差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究58例傷

8、者中，共3例出現皮質醇減低，其中規(guī)范化鎮(zhèn)痛組2例(分別為25.49ng/mL、27.21ng/mL)，均出現在傷后第3天;無鎮(zhèn)痛組1例(42.57ng/mL)，出現在傷后第2天。而規(guī)范化鎮(zhèn)痛組2例的皮質醇水平均在傷后第4天便恢復至正常范圍(分別為89.44ng/mL、94.64ng/mL);無鎮(zhèn)痛組1例的皮質醇水平直至傷后第5天才恢復至正常范圍(95.74ng/mL)，說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組亦可以促進低水平皮質醇的恢復。
　　4.炎癥指

9、標的比較
　　1)SIRS評分的比較
　　入組時，三組間的SIRS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究58例傷者中，共53例在入組時就已發(fā)生SIRS（SIRS評分≥2），發(fā)病率為91.38％，隨著病情改善，SIRS評分逐漸降低(P＜0.05)，直至零。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與臨時鎮(zhèn)痛組比較，SIRS評分在傷后48h差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較，SIRS評分在傷后24、48h差異具有

10、統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的SIRS評分下降得更快更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較，SIRS評分在各個時間點差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　2)TNF-α的比較
　　入組時，三組間的TNF-α差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，TNF-α在傷后24h左右達峰值，而后逐漸下降(P＜0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與其余兩組比較，TNF-α從傷后48h開始至往后各個時間點，差異都具有統(tǒng)計學意

11、義(P＜0.05)，說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的TNF-α水平下降得更快更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較，TNF-α在各個時間點差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　3)IL-6的比較
　　入組時，三組間的IL-6差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，IL-6在傷后24h左右達峰值，而后逐漸下降(P＜0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與臨時鎮(zhèn)痛組比較，IL-6在傷后72、120h差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，規(guī)范化鎮(zhèn)痛

12、組與無鎮(zhèn)痛組比較，IL-6在傷后48、72、120、168h差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的IL-6水平下降得更快更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較，IL-6在各個時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　4)IL-10的比較
　　入組時，三組間的IL-10差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，IL-10在傷后隨即迅速升高，傷后24h內便達峰值，而后逐漸下降(P＜0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛

13、組與臨時鎮(zhèn)痛組比較，IL-10在傷后72、120、168h差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較，IL-10在傷后48、72、120、168h差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的IL-10水平下降得更快更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較，IL-10在各個時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　5.皮質醇、SIRS評分、TNF-α、IL-6、IL-10等指標與疼痛評分一元線性回

14、歸分析
　　皮質醇、SIRS評分、TNF-Ⅱ、IL-6、IL-10等指標與疼痛評分呈線性正相關(Pearson相關系數r＞0)，這些相關性均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　6.呼吸頻率、心率、收縮壓、體溫等生命體征的比較
　　1)呼吸頻率的比較
　　入組時，三組間的呼吸頻率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，傷后呼吸頻率加快，隨著病情緩解逐漸降至正常范圍(P＜0.05)。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與其余兩組比較

15、，呼吸頻率在傷后48、72h差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的呼吸頻率改善得更快，更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較，呼吸頻率在各個時間點差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。
　　2)心率的比較
　　入組時，三組間的心率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，傷后心率加快，隨著病情緩解逐漸降至正常范圍（P＜0.05）。規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與臨時鎮(zhèn)痛組比較，心率在傷后48、72、120h差異具有統(tǒng)計學意

16、義（P＜0.05），規(guī)范化鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較，心率在傷后24、48、72、120、168h差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛組較余兩組的心率改善得更快，更明顯;臨時鎮(zhèn)痛組與無鎮(zhèn)痛組比較，心率在各個時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　3)收縮壓的比較
　　入組時，三組間的收縮壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性;傷后收縮壓整體變化不大(P＞0.05);在各個時間點，規(guī)范化鎮(zhèn)痛組、臨時鎮(zhèn)痛

17、組、無鎮(zhèn)痛組間的收縮壓差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，說明規(guī)范化鎮(zhèn)痛對傷者收縮壓影響不明顯。
　　4)三組間體溫的比較
　　入組時，三組間的體溫差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性;傷后體溫會升高，隨著病情緩解均逐漸降至正常范圍（P＜0.05）;在各個時間點，規(guī)范化鎮(zhèn)痛組、臨時鎮(zhèn)痛組、無鎮(zhèn)痛組間的體溫差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　　結論：
　　1.嚴重多發(fā)傷后規(guī)范化鎮(zhèn)痛可以快速有效緩解患者疼