超聲技術在ards患者應用價值

1、肺部超聲及其在ARDS診治中的應用進展,山東大學齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學科 杜鵑,大綱,超聲的一般原理,超聲波可進入人體組織，由于不同組織聲阻抗不同，在不同界面上產生反射，回波被探頭接收器所接受，經儀器處理產生圖像,超聲的一般原理,超聲的一般原理,M型超聲,肺部超聲技術的原理,正常肺組織因為含有大量氣體，聲波在胸膜與肺的界面上被全反射，產生偽影（A線與滑動征)病變的肺組織因為含水比例增加，含氣量減少而使偽影發(fā)生變化 (B線)當肺發(fā)生實變時

2、，因為不含氣體，而使肺在超聲下可視當存在胸腔積液時，為無回聲液性暗區(qū)氣胸發(fā)生時，肺滑動征消失,肺部超聲探頭的選擇,線陣、微凸陣、凸陣探頭均可用于肺部探查,正常肺部超聲,胸膜線 A線：位于胸膜線下與胸膜線平行，相互之間等距的線沙灘征：肺的運動及胸膜的滑動引起,蝙蝠征及沙灘征,肺部超聲模式圖,正常肺部超聲,蝙蝠征及肺滑動征,肺部超聲的異常征象（1）,肺是“干”還是“濕”？B線 間質綜合征界限

3、清楚的縱行偽影起源于胸膜，延伸至屏幕遠端，無衰減若胸膜存在滑動，B線隨之運動消除A線提示肺水含量增加出現在后側胸部的B線可能是生理性的（見于28%的健康人）,,間質綜合征,間質綜合征：B線的形成,B線產生原理示意圖,間質綜合征,B模式=3條及以上的B線，提示間質綜合征,間質綜合征,B線間距大于等于7mm或B線散在對應CT上小葉間隔間隔增厚,B-7 line,肺泡間質綜合征,B線間距小于3mm對應CT上磨玻璃影,B

4、-3 line,肺泡間質綜合征,白肺：B線聚集，以致肺野變成較均質的回聲,間質綜合征,健康人CT上看下肺也可見小葉間隔，對應于相應位置的肺部超聲可見散在的B線,肺泡間質綜合征,肺部各種偽像的形成取決于肺組織氣與水的構成比例,肺部超聲的異常征象（2）,肺實變（肝樣變）常見病因感染肺栓塞肺部腫瘤及轉移壓迫性肺不張阻塞性肺不張肺挫傷,LUS異常征象（2）—肺實變,肺實變,LUS的異常征象（3）—胸腔積液,胸腔積液,LUS異常征象

5、（3）—胸腔積液,胸腔積液伴有纖維條索的產生及胸膜粘連,LUS異常征象（3）—胸腔積液,LUS異常征象（4）—氣胸,氣胸 —胸膜滑動征消失,LUS異常征象（4）—氣胸,正常 沙灘征,氣胸 條形碼/平流層征,LUS異常征象（4）—氣胸,氣胸的除外征象：一切顯示臟壁層胸膜相互接觸的征象 B 線Lung pulse,LUS異常征象（4）—氣胸,氣胸的特異性征象—肺點,肺部超聲 VS CT,The Use of Point-o

6、f-Care Bedside Lung ultrasound Significantly Reduces the Number of Radiographs and Computed Tomography Scans in Critically Ill Patients,肺部超聲的診斷流程舉例—BULE方案,Blue 方案,肺部超聲對急性呼吸困難的鑒別診斷-BLUE方案,肺部超聲對急性呼吸困難的鑒別診斷-BLUE方案,肺部超聲對急性呼吸

7、困難的鑒別診斷-BLUE方案,CHEST.July 2008;134(1):117-125,Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure*: The BLUE Protocol,續(xù)上表,,CHEST.July 2008;134(1):117-125,肺部超聲對ARDS的診斷價值,Comparative Diagnostic Perfo

8、rmances of Auscultation,Chest Radiography, and Lung Ultrasonography in AcuteRespiratory Distress Syndrome,Anesthesiology:January 2004 - Volume 100 - Issue 1,ARDS早期診斷,ARDS超聲特點,1) Alveolar-interstitial syndrome ：the pre

9、sence of more than 3 ULCs or "white lung" appearance for each examined area2) Pleural lines abnormalities ：thickenings greater than 2 mm, evidence of small subpleural consolidations or coarse appearance of the

10、 pleural line3) Areas with absent or reduced “sliding”： sign with respect to adjacent or controlateral zones at the same level on the opposite hemithorax4) “Spared areas” ：areas of normal lung pattern in at least one i

11、ntercostal space surrounded by areas of AIS.5) Consolidations： areas of hepatisation (tissue pattern) with presence of air bronchograms 6) Pleural effusion ：anechoic dependent collections limited by the diaphragm and t

12、he pleura 7) “Lung pulse”： absence of lung sliding with the perception of heart activity at the pleural line,鑒別診斷,ARDS vs 急性心源性肺水腫(APE),A: ARDS的前側肺野,雙側均存在。白肺或密集的B線臨近常存在相對正常的 區(qū)域，提示肺泡間質綜合征分布并不均質,B：白肺，出現在APE的后側肺野，分布較為均質,

13、鑒別診斷,ARDS vs APE,A與B均出現于ARDS的后側尤其是基底肺野，實變的肺組織中支氣管充氣，呈動態(tài)或靜態(tài)的支氣管充氣征，一般不發(fā)生在APE,ARDS vs APE,A：出現于ARDS，胸膜線不規(guī)則、增粗、模糊，滑動減小，由存在的小的胸膜下實變導致,B：出現于APE,正常的胸膜線,ARDS vs PAE,A：出現于ARDS，胸膜下的小實變,B：出現于APE,無胸膜下實變,ARDS vs APE,見于ARDS，胸膜線的改變與肺泡

14、間質綜合征的 分布相對應,ARDS vs APE,A：出現于ARDS，少量胸腔積液,B：出現在APE，較大量的胸腔積液,ARDS vs APE,病例一,病例二,ARDS vs APE,Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrom

15、e,Cardiovascular Ultrasound 2008, 6 :16,LUS評價肺復張,實變的肺下葉,,正常通氣肺組織,實變的肺下葉,,聚集的B線,聚集的B線,,散在的B線,B3 線,B7線,,LUS評價肺復張,Bedside Ultrasound Assessment of Positive End-Expiratory Pressure–induced Lung Recruitment,Am. J. Respir. C

16、rit. Care Med. February 1, 2011 vol. 183,Compare the pressure–volume (PV) curve method with LUS for assessingPEEP-induced lung recruitment in patients with ARDS/ALI,總 結,肺部超聲主要原則：簡單的機器肺臟是立體的器官氣、液混合產生偽影肺部超聲基于對偽影的觀察肺臟