肺保護(hù)性通氣策略在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用.pdf

1、目的：
　　近些年來，腹腔鏡技術(shù)在許多疾病的外科治療中被廣泛應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)具有侵襲性小，瘢痕小和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)直腸癌根治等創(chuàng)傷較大外科手術(shù)逐漸由開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R手術(shù);但腹腔鏡手術(shù)也存在不足，人工氣腹的建立常會(huì)導(dǎo)致膈肌向頭側(cè)移位，肺順應(yīng)性和動(dòng)脈氧合的下降，加速肺不張的發(fā)生。這些影響可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生和住院時(shí)間的延長(zhǎng)。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)人工氣腹的建立和特殊體位是干擾患者生理功能的主要指標(biāo)，加大麻醉管理的困難。目前

2、已證實(shí)肺保護(hù)性通氣策略對(duì)于ARDS/ALI患者具有肺保護(hù)作用。近年來，一些學(xué)者嘗試將肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)用于非ALI/ARDS患者，研究結(jié)果提示肺保護(hù)性通氣策略可使部分非ALI/ARDS的患者獲益。腹腔鏡手術(shù)人工氣腹條件下，即使肺功能正常的患者仍然可以出現(xiàn)肺順應(yīng)性降低，對(duì)呼吸系統(tǒng)的干擾明顯。將肺保護(hù)性通氣策略引入腹腔鏡手術(shù)，理論上可以減輕人工氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的干擾。目前已有文獻(xiàn)對(duì)圍術(shù)期腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略進(jìn)行研究，但研究結(jié)果尚

3、不一致，因此尚未將肺保護(hù)性通氣策略作為圍術(shù)期腹腔鏡手術(shù)患者的推薦通氣策略。機(jī)械通氣時(shí)間與肺損傷程度相關(guān)，短時(shí)間機(jī)械通氣對(duì)患者呼吸系統(tǒng)影響較小，而既往研究中機(jī)械通氣時(shí)間、氣腹時(shí)間較短，且對(duì)體位要求不高，難以就此判斷肺保護(hù)性通氣策略對(duì)腹腔鏡手術(shù)是否有益;腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者機(jī)械通氣和氣腹時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，體位要求更高，因此對(duì)生理狀況干擾更大，此類手術(shù)應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略更有可能獲益，本研究試圖通過比較腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者應(yīng)用傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式

4、和肺保護(hù)性通氣策略后的相關(guān)參數(shù)和臨床表現(xiàn)，進(jìn)而探討肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床意義。
　　方法：
　　本研究為前瞻性臨床研究。納入60例自2017年8月至2018年1月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸外科接受腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者。其中男35例，女25例，年齡48～81歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為L(zhǎng)組（肺保護(hù)性通氣策略組）和C組（傳統(tǒng)通氣策略組）。所有患者均在全麻腹腔鏡下由同一術(shù)者進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)

5、。全麻氣管插管后設(shè)置呼吸參數(shù)：兩組患者吸入氧濃度均為(FiO2)100％;其中L組設(shè)置潮氣量為7ml/kg，呼吸頻率15次/分，PEEP5cmH2O，間斷肺復(fù)張;C組設(shè)置潮氣量為9ml/kg，呼吸頻率12次/分，當(dāng)PETCO2＞45mmHg時(shí)，可行手法肺復(fù)張進(jìn)行干預(yù)，當(dāng)患者出現(xiàn)不能糾正的嚴(yán)重高碳酸血癥PETCO2＞80mmHg時(shí)，可終止試驗(yàn)。分別在插管前、氣腹后1h、氣腹后2h、氣腹結(jié)束后10min、術(shù)后24h采集動(dòng)脈血?dú)?。記錄術(shù)中血氧

6、飽和度SPO2、呼吸末二氧化碳PETCO2、氣道峰壓PPEAK、手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、上機(jī)時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，記錄術(shù)者對(duì)術(shù)野的滿意度。術(shù)后隨訪患者肺部并發(fā)癥情況，并記錄患者的術(shù)后住院時(shí)間。
　　結(jié)果：
　　(1)比較兩組患者性別、年齡、身高、體重、BMI、吻合類型、合并癥等基線資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯差異，P＞0.05;
　　(2)將兩組患者的主要通氣指標(biāo)PaO2、PaCO2、pH、SPO2、PPEA

7、K、PETCO2在各時(shí)間點(diǎn)比較：T3、T4時(shí)刻L組PPEAK稍高于C組，T3時(shí)刻P值為0.023，T4時(shí)刻P值為0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;T3時(shí)刻L組PETCO2稍高于C組，P值為0.015，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;其他通氣指標(biāo)PaO2、PaCO2、pH、SPO2各個(gè)時(shí)刻的組間比較P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　(3)將兩組患者的主要循環(huán)指標(biāo)HR、MAP在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　(4)將兩組患者的主要手

8、術(shù)相關(guān)指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　(5)除術(shù)后肺部并發(fā)癥外兩組手術(shù)患者均無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。
　　(6)兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs Postoperative pulmonary complications syndrome)等級(jí)經(jīng)分析P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　(7)將術(shù)者對(duì)術(shù)野的滿意度分為滿意、基本滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)，經(jīng)統(tǒng)