三孔法與四孔法腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔的對照分析.pdf

1、目的：
　　比較三孔法與四孔法腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔的臨床療效。
　　方法：
　　將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例胃十二指腸穿孔患者運用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組。其中，實驗組采用三孔法腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)36例，對照組采用四孔法腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)36例，比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥率等各項指標(biāo)。并運用SPSS16.0統(tǒng)計軟件將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)

2、分析，對比兩組各指標(biāo)的差異。
　　1.1 一般資料
　　選取2010年1月至2012年12月于我院普外科收治的行腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔患者共72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，對照組行四孔法，觀察組行三孔法。對照組共36例，男性33例，女性3例;年齡16～87歲，平均年齡48.3±19.0歲;胃穿孔9例，十二指腸穿孔27例。觀察組共36例，男性31例，女性5例;年齡13～88歲，平均年齡51.3±18.0歲;

3、胃穿孔10例，十二指腸穿孔26例。兩組患者性別、年齡、癥狀等一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性(P＞0.05)。
　　1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)
　?、傩g(shù)前診斷胃十二指腸穿孔，x光片提示膈下游離氣體。②全身一般情況好，無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及心肺功能障礙，能耐受腹腔鏡手術(shù)。③穿孔時間不超過48小時，無合并休克。④穿孔位于胃十二指腸前壁，潰瘍穿孔直徑≤1cm。⑤無合并幽門梗阻、出血、癌變等的可能。⑥無上腹部手術(shù)史。
　　排除標(biāo)準(zhǔn)①合

4、并心腦肺等嚴(yán)重疾病不能行插管全麻者。②全身一般情況差，合并出血、休克、嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂、多器官功能障礙等的重癥患者。③有其他腹腔鏡手術(shù)禁忌者。④有復(fù)雜腹部手術(shù)史，可能存在廣泛腹腔粘連或者嚴(yán)重的上腹部粘連。⑤胃及十二指腸后壁穿孔者。⑥腹腔感染嚴(yán)重，病灶局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，水腫粘連變形，顯露困難者。
　　1.3 方法
　　三孔法:氣管插管全身麻醉，取頭高腳低位。臍下切開皮膚1cm，置入10mm套管作為入鏡孔。CO2建立氣腹，

5、維持腹壓10-12mmHg，置入10mm trocar及30°高清腹腔鏡鏡頭。左鎖骨中線與肋緣交點下3cm處置入10mm套管作為主操作孔。根據(jù)穿孔部位的不同，左手輔助操作孔的位置有所不同，可于右鎖骨中線或者右腋前線與肋緣交點下3cm處置入5mm套管。各操作孔可根據(jù)具體穿孔位置不同及需要作左右上下調(diào)整。吸出腹腔積液并送細(xì)菌培養(yǎng)，仔細(xì)探查腹腔，分離穿孔周圍粘連后在膿苔的附著處找到穿孔，確定穿孔部位為胃前壁或十二指腸球部前壁。如為胃穿孔則常規(guī)

6、用剪刀剪取穿孔旁組織送病理排除惡變。如為十二指腸球部前壁穿孔則不取病理。根據(jù)穿孔直徑的大小，用3-0微喬線沿胃十二指腸縱軸間斷全層縫合1～3針，打結(jié)后用附近大網(wǎng)膜覆蓋固定。胃管由護(hù)士協(xié)助放過穿孔遠(yuǎn)端，到達(dá)十二指腸。然后用6000-10000ml生理鹽水沖洗腹盆腔至沖洗液清亮干凈。吸干凈腹腔內(nèi)積液，于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管從劍突下或者右肋緣下切口引出。腹腔感染嚴(yán)重的病例則放置盆腔置管引流。檢查腹腔內(nèi)無異物殘留，無紗塊殘留，最后解除氣腹，拔

7、出穿刺套管，固定引流管，切口縫合1針或不縫合。
　　四孔法:氣管插管全身麻醉，取頭高腳低位。臍下切開皮膚1cm，置入10mm套管作為入鏡孔。CO2建立氣腹，維持腹壓10-12mmHg，置入10mm trocar及30°腹腔鏡鏡頭。左腋前線與肋緣交點為主操作孔，置入10mm套管。左鎖骨中線平臍處置入5mm套管，作為第一輔助操作孔。右腋前線肋緣下3cm處或者劍突下置入5mm套管作為第二輔助操作孔。各操作孔可根據(jù)具體穿孔位置不同及需要作

8、左右上下調(diào)整。吸出腹腔積液并送細(xì)菌培養(yǎng)，仔細(xì)探查腹腔，分離穿孔周圍粘連后在膿苔的附著處找到穿孔，確定穿孔部位為胃前壁或十二指腸球部前壁。如為胃穿孔則常規(guī)用剪刀剪取穿孔旁組織送病理排除惡變。如為十二指腸球部前壁穿孔則不取病理。根據(jù)穿孔直徑的大小，用3-0微喬線沿胃十二指腸縱軸間斷全層縫合1～3針，打結(jié)后用附近大網(wǎng)膜覆蓋固定。胃管由護(hù)士協(xié)助放過穿孔遠(yuǎn)端，到達(dá)十二指腸。然后用6000-10000ml生理鹽水沖洗腹盆腔至沖洗液清亮干凈。吸干凈腹

9、腔內(nèi)積液，于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管從劍突下或右肋緣下切口引出。腹腔感染嚴(yán)重的病例則在雙側(cè)膈下及盆腔多處置管引流。檢查腹腔內(nèi)無異物殘留，無紗塊殘留，最后解除氣腹，拔出穿刺套管，固定引流管，切口縫合1針或不縫合。
　　兩組患者術(shù)后均予胃腸減壓、抗炎、制酸等治療。出院后均規(guī)律服用制酸藥2個月。
　　1.4 觀察指標(biāo)
　　觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥率。
　　結(jié)果

10、：
　　觀察組平均手術(shù)時間明顯長于對照組，兩組比較差異顯著(P＜0.05);觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，兩組相比差異顯著（P＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率比較無顯著性差異(P＞0.05)。
　　2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較
　　觀察組平均手術(shù)時間明顯長于對照組，兩組比較差異顯著（P＜0.05）;觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，

11、兩組相比差異顯著(P＜0.05)。
　　2.2 并發(fā)癥及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹
　　觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6％;對照組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染、1例肺炎，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6％，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。觀察組與對照組各有1例中轉(zhuǎn)開腹，無1例死亡。
　　2.3 胃十二指腸潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥之一，占住院潰瘍病例的15％左右，占外科治療病例的30％左右。傳統(tǒng)治療胃十二指腸潰瘍穿孔多采

12、用胃大部切除術(shù)，以達(dá)到根治潰瘍的目的。近年來，由于治療消化性潰瘍藥物的高效性，胃十二指腸潰瘍穿孔在行簡單修補(bǔ)后，通過抗?jié)兯幬镏委煻嗄苋〉昧己玫寞熜А８骨荤R下修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù)，均以修補(bǔ)為目的。開腹修補(bǔ)術(shù)需行較大腹部切口，對患者損傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多。腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)由于采用腹腔鏡，觀察角度可調(diào)，所以術(shù)野較開腹手術(shù)廣闊、清晰，有利于吸盡腹腔積液和徹底清洗腹腔，大大降低了術(shù)后腹腔殘余感染及膿腫的形成;損傷小，疼痛較輕，患者術(shù)后下床活動時

13、間早，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，從而減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生;采用腹腔鏡操作，可避免手套直接接觸腹腔，對胃腸刺激較輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后切口粘連、腸粘連的發(fā)生率也較低。
　　常規(guī)腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)多采用四孔法或五孔法操作，也有外科醫(yī)生喜歡采取三孔法操作。三孔法行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)與四孔法或五孔法相比，減少了1～2個穿刺孔，更為微創(chuàng)，創(chuàng)傷更小，疼痛反應(yīng)更輕，更容易被患者接受。
　　本次研究運用隨機(jī)對照臨床試驗方法，論證

14、三孔法與四孔法的療效比較。腹腔鏡下修補(bǔ)胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)的手術(shù)方式未得以統(tǒng)一規(guī)范是因為對三孔法與四孔法的療效及并發(fā)癥、不良反應(yīng)未進(jìn)行對比試驗，未知哪種方法更勝一籌。為探討兩者的優(yōu)缺點，則需要有說服力的臨床試驗。本次試驗通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照臨床試驗，符合循證醫(yī)學(xué)原則，論證三孔法從手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間均優(yōu)于四孔法，結(jié)果值得信賴，值得在臨床廣泛推廣。
　　三孔法與四孔法在操作上有一定差異，不是僅僅只多出1個操作孔。三孔

15、法與四孔法在患者手術(shù)體位、術(shù)者站位、具體的手術(shù)步驟、術(shù)中助手的協(xié)助方面均有一定的差異。而決定采取三孔法或者四孔法，除了跟患者的病情、腹腔內(nèi)污染程度有關(guān)外，往往跟術(shù)者平時的操作習(xí)慣有關(guān)。本研究結(jié)果表明，觀察組（三孔法）患者患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、住院時間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（四孔法），兩組相比差異顯著(P＜0.05)。雖然三孔法操作減少了創(chuàng)面，但確增加了術(shù)中病灶顯露的難度，在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險，觀察組平均手術(shù)時間明顯長于對照

16、組，兩組比較差異顯著(P＜0.05)。
　　本次試驗一共3例傷口感染，其中除觀察組1例為中轉(zhuǎn)開腹后腹部傷口感染外，其余兩例均為放置引流管的穿刺口感染。故腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)中是否一定需要放置引流管及術(shù)后引流管的放置時間長短需要得到密切關(guān)注。筆者認(rèn)為如術(shù)中腹腔得到充分沖洗，能將腹腔內(nèi)污染物沖洗干凈的病例，加上可靠的縫合技術(shù)，可以考慮不放置引流管。如術(shù)者的確對穿孔縫合處不放心，或者腹腔污染嚴(yán)重的病例，可考慮放引流管，但術(shù)后必須及

17、時拔除，減少引流管穿刺孔的感染機(jī)會。
　　本次試驗觀察組及對照組均有1例中轉(zhuǎn)開腹。兩例中轉(zhuǎn)開腹的原因均是腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重，暴露后發(fā)現(xiàn)穿孔周圍組織水腫嚴(yán)重，質(zhì)地非常的脆，腔鏡下的縫合條件非常差。中轉(zhuǎn)開腹后兩例患者均得到成功救治。故筆者認(rèn)為只要正確安置操作孔，采用三孔法入器械完成縫合、結(jié)扎、沖洗、吸引、安置引流等操作并無困難，且獲得的病灶解剖結(jié)構(gòu)清晰程度與四孔法無差異。但術(shù)中如顯露和操作困難，應(yīng)立即改行四孔法甚至中轉(zhuǎn)開腹，切忌為單純追求