江蘇地區(qū)抗結(jié)核藥致肝損傷的發(fā)生及其與NRF2-ARE信號通路的遺傳易感性研究.pdf

1、結(jié)核病(Tuberculosis，TB)是由結(jié)核分支桿菌引起的慢性呼吸道傳染病，通常感染并破壞肺部及淋巴系統(tǒng)，也可感染腦膜、腹膜、腸、皮膚、腎臟及骨骼等部位，為全球重大的公共衛(wèi)生問題。隨著標準短期化療方案的全面覆蓋，我國結(jié)核病防治取得一定的成效。但由于長時間、多種藥物的聯(lián)合使用，結(jié)核病人會出現(xiàn)各種不同程度的不良反應，其中以抗結(jié)核藥致肝損傷(anti-tuberculosis liver injury，ATLI)較為常見且最為嚴重。

2、>　　目前學者們對影響ATLI發(fā)生的因素進行廣泛探討，非遺傳因素涉及性別、年齡、疾病涉及的器官及其嚴重程度、營養(yǎng)狀況、飲酒情況、肝炎病毒攜帶情況、保肝藥使用情況等。遺傳因素研究主要集中在N-乙酰基轉(zhuǎn)移酶2、CYP450家族、GSTs轉(zhuǎn)移酶超家族等相關(guān)藥物代謝酶的基因突變，但是結(jié)果并不一致。除此之外，研究者們認為結(jié)核藥在代謝過程中產(chǎn)生的過多毒性中間產(chǎn)物與肝細胞內(nèi)的脂類、蛋白、核酸等大分子物質(zhì)共價結(jié)合，促進活性氧(reactive oxyg

3、en，ROS)的產(chǎn)生，是ATLI發(fā)生的主要原因。機體在應對ROS損傷時，形成一整套復雜且有效的氧化應激反饋系統(tǒng)。當機體產(chǎn)生過高水平ROS時，自身能誘導出一系列保護性蛋白，從而緩解細胞所受的損害。在此過程中，核因子E2相關(guān)因子2-抗氧化反應元件(NRF2-ARE)信號通路誘導解毒酶和抗氧化物酶的表達，是重要的抗氧化應激信號通路。由此推測通路上相關(guān)蛋白(NRF2/KEAP1/MAFF/MAFK)的基因多態(tài)性會影響ROS的清除，進而導致ATL

4、I的發(fā)生。本研究從非遺傳因素和遺傳因素為出發(fā)點，分別探討可能影響ATLI發(fā)生的有關(guān)因素。
　　第一部分抗結(jié)核藥致肝損傷的發(fā)生及影響因素分析
　　基于2014-2016年江蘇地區(qū)4個醫(yī)院（鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院、句容市人民醫(yī)院、泰興市人民醫(yī)院以及常熟市第二人民醫(yī)院傳染病分院）的結(jié)核病人隨訪隊列，收集患者的流行病學資料及肝功能記錄;同時，進一步基于鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院2006-2012年結(jié)核病人病案資料及出院后門診隨訪記錄，依據(jù)病案及

5、肝功能檢測記錄，采用國際共識會議標準診斷抗結(jié)核藥致肝損傷(ATLI)，對其相關(guān)因素進行分析。主要結(jié)果如下:
　　1.在2014-2016年隨訪隊列中，共納入2209名結(jié)核患者，其中313名患者發(fā)生ATLI，發(fā)生率為14.2％(95％CI:12.7％-15.7％)，中位發(fā)生時間為24天（四分位數(shù)間距為8.5～45天）。2006-2012年住院抗結(jié)核治療病人共1967名，其中325名患者發(fā)生ATLI，發(fā)生率為16.5％(95％CI:1

6、4.9％-18.1％)，中位發(fā)生時問為25天（四分位數(shù)間距為12～46.5天）。
　　2.采用Cox回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示男性ATLI發(fā)生率高于女性(HR=1.580，95％:1.076-2.315，P=0.019)，使用包含HRZ治療方案組ATLI發(fā)生率高于其他方案組(HR=1.654，95％:1.147-2.386，P=0.007)，耐藥結(jié)核病人ATLI發(fā)生率高于非耐藥結(jié)核病人(HR=2.935，95％:1.121-

7、7.681，P=0.028)，其差異均有統(tǒng)計學意義。
　　第二部分 NRF2-ARE信號通路相關(guān)基因遺傳變異與抗結(jié)核藥致肝損傷易感性的關(guān)系
　　利用江蘇地區(qū)四個醫(yī)院2014-2016年新登記報告的結(jié)核病人建成的隊列，采用1∶2匹配的巢式病例對照研究設(shè)計，以候選基因組策略選取NRF2-ARE信號通路上的NRF2、KEAP1、MA FF、MAFK四個基因的15個標簽SNPs，應用Sequenom MassArray基因分型方法檢

8、測全部研究對象（313例ATLI病例，626例無ATLI對照）各SNP位點的基因型，運用條件Logistic回歸分析四個基因位點多態(tài)性與ATLI發(fā)生的關(guān)聯(lián)性。主要結(jié)果如下:
　　條件Logistic回歸分析顯示，在調(diào)整保肝藥物和治療方案使用情況后，15個多態(tài)性位點基因型分布與ATLI的發(fā)生無統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)（P＞0.05）。分層分析顯示，在女性患者中，KEAP1-rs11545829 TT基因突變型較CT+CC基因型發(fā)生ATLI的危險性

9、增加（隱性模型，OR=5.825，95％CI:1.800-18.850，P=0.003）。單倍型頻率分布比較顯示，四個基因中的各個單倍型頻率分布在病例組與對照組間的差異均無統(tǒng)計學意義，未發(fā)現(xiàn)與ATLI有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)的單倍型(P＞0.05)。交互作用分析發(fā)現(xiàn)，攜帶KEAP1-rs1048290位點GC+CC基因型且使用保肝藥者較GG基因型而未使用保肝藥者增加ATLI發(fā)病風險（OR=2.410，95％CI:1.104-5.261，P=0.02